Если кожа зудит непонятно почему, это какая-то особая аллергия? А атопический дерматит разве не то же самое? Он заразен? А излечим? Отвечаем на вопросы о болезни, которая часто обостряется осенью
В солнечное время года многим людям с атопическим дерматитом становится лучше. Но затем наступают холода. Поэтому сейчас, когда температура воздуха падает, мы решили ответить на основные вопросы об этом заболевании.
Что такое атопический дерматит?
Атопический дерматит — это хроническое кожное заболевание, при котором кожа воспалена; она сухая, трескается и зудит. Другие названия атопического дерматита — экзема и нейродермит. Часто под устаревшим термином «диатез» тоже понимали его.
Чаще атопический дерматит бывает у детей, и со временем они его «перерастают», но у небольшого процента взрослых выраженный атопический дерматит тоже встречается. Более того, он может впервые появиться во взрослом возрасте.
При атопическом дерматите кожа перестает быть хорошим защитным барьером. Она легче теряет воду, становится более проницаемой для внешних молекул вроде аллергенов и болезнетворных микроорганизмов. В ней вырабатываются воспалительные молекулы, которые участвуют в том, что у человека появляется зуд.
Это вид аллергии?
Эта болезнь связана с аллергией, но обычно атопический дерматит не результат пищевой аллергии, как часто думают. Он в основном развивается у людей с атопией, то есть с общей предрасположенностью к аллергическим заболеваниям, обусловленной генетически. При атопии у человека выше риск развития и аллергии, и атопического дерматита, и бронхиальной астмы. Но при атопическом дерматите у человека может не быть аллергии или она может не влиять на его течение. И так, судя по всему, бывает чаще всего (хотя, надо признать, точных чисел, тем более по России, нет).
«Если ребенка сыпет на все, скорее всего, эти высыпания не связаны с пищевой аллергией», — говорит в интервью изданию «Мел» аллерголог-иммунолог, доцент Сеченовского университета и Имперского колледжа Лондона Даниил Мунблит.
«[В таком случае] диагноз ставится следующим образом, — объясняет в разговоре с „Медузой“ аллерголог-иммунолог, основатель Everyday Clinic (Санкт-Петербург) Ольга Жоголева. — Вначале врач корректирует местное лечение, и если без вмешательства в рацион, за счет кремов, удается справиться с обострением, то, скорее всего, текущий рацион не имеет отношения к аллергии».
Бывает и так, что пациент (или его родители) связывает высыпания с определенной едой, но они есть только в какое-то определенное время года (например, осенью). «Это говорит о том, что на самом деле высыпания у него связаны с внешним воздействием на кожу и есть сезонность обострений», — продолжает Жоголева.
Псориаз — это тоже что-то другое?
Да, псориаз — это отдельное заболевание, при котором возникают твердые участки красной, сильно шелушащейся кожи. Оно хроническое и развивается из-за избыточной активности иммунной системы. Теоретически эти заболевания можно перепутать, и при диагностике псориаза врачам рекомендуется убедиться в том, что это не атопический дерматит, и наоборот.
Атопический дерматит можно как-то предотвратить, если вовремя этим заняться?
Действительно надежных методов предотвратить развитие атопического дерматита нет. Но есть пара рекомендаций, основанных на более-менее надежных данных:
- Лучше кормить ребенка исключительно грудью до четырех месяцев.
- Прикорм необходимо вводить между четырьмя и шестью месяцами, причем продукты должны быть разнообразными.
Атопический дерматит возникает из-за совокупности многих факторов. Среди факторов риска его развития есть, например, жесткая вода и малое количество разнообразных (неопасных) бактерий вокруг. У детей, выросших в окружении животных и вообще в не очень стерильных условиях, реже развивается атопический дерматит. Однако у врачей пока нет рекомендаций, как безопасно увеличить бактериальное разнообразие в доме. Первое, что приходит в голову, — это завести собаку или кошку, но все же животных лучше заводить, потому что вы их любите, а не чтобы у ребенка не было атопического дерматита.
Это заразная болезнь?
Нет, это не инфекционное заболевание. Если это заболевание и можно как-то передать другому человеку, то разве что по наследству — и то не саму болезнь, а предрасположенность к ней.
А вылечить атопический дерматит можно?
Нет. Он либо уйдет сам, либо можно научиться не провоцировать обострения и смягчать их, если они случились. Основное, что рекомендуют врачи (в том числе в России): использовать определенные лекарства, увлажняющие средства и изменить образ жизни.
Лекарства и фототерапия
В первую очередь из лекарств при обострениях атопического дерматита используют глюкокортикоиды (разной силы — в зависимости от тяжести заболевания, устойчивости к лечению и других факторов). Их наносят на кожу там, где возникло обострение атопического дерматита, и делается это ограниченное количество времени (от нескольких дней до нескольких недель). Глюкокортикоиды уменьшают воспаление. Бывает, что врач назначает эти средства и в качестве профилактики (проактивной терапии), то есть их надо наносить реже, но дольше с тем, чтобы не случилось обострения.
Если глюкокортикоиды по каким-то причинам использовать нельзя (они, в частности, при длительном применении могут вызвать атрофию кожи), применяются местные ингибиторы кальциневрина — такролимус и пимекролимус. Это препараты, которые также убирают воспаление. Они как раз не могут привести к атрофии кожи, поэтому их особенно часто применяют, когда речь идет об обострении на лице и в складках кожи. Ингибиторы кальциневрина также могут назначить в качестве проактивной терапии.
Основная причина неудач местного лечения заключается в том, что люди просто не используют препараты так, как назначено (например, экономят кремы или наносят их нерегулярно). Поэтому считается важным объяснять пациентам, что и зачем делается.
В тяжелых случаях — и в случаях, когда другое лечение не помогает, — у детей и взрослых используют:
- фототерапию, ультрафиолетовое облучение кожи, — так уменьшается выработка гистамина, а следовательно, и зуд;
- препараты, которые подавляют работу иммунной системы целиком, а не только в месте воспаления. Это, в частности, циклоспорин, оральные кортикостероиды и дупилумаб. Последний препарат зарегистрирован в России, однако в розничной продаже его нет. В пресс-службе единственной компании, которая зарегистрировала в России это лекарство, «Санофи» ответили, что «препарат доступен на амбулаторном этапе медицинской помощи (включая федеральное и региональное льготное лекарственное обеспечение) и в стационарных условиях в рамках специализированной помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь». Госзакупки этого препарата действительно проводят регулярно.
В тех случаях, когда подтверждено, что аллергия ухудшает течение атопического дерматита, можно использовать иммунотерапию. Есть скромные данные, что это поможет и в борьбе с аллергией, и в борьбе с атопическим дерматитом. Суть иммунотерапии заключается в том, что человеку постепенно вводят нарастающее количество аллергена с помощью подкожных инъекций (АСИТ) или таблеток под язык (СЛИТ) и организм привыкает. Однако это лечение существует не для всех видов аллергии — в частности, при пищевой она не поможет.
Уход за кожей
Эмоленты (специальные увлажняющие и смягчающие кожу средства) — один из важнейших элементов при лечении атопического дерматита. В различных рекомендациях советуют пользоваться средствами с малым содержанием воды (жирные кремы и мази), с мочевиной, глицерином или вазелином в составе. Мочевину, правда, не рекомендуют использовать у младенцев. Зимой стоит перейти на более жирный эмолент.
Распознать эмолент просто — обычно на упаковке, как говорит аллерголог-иммунолог Ольга Жоголева, написано это слово. «По сути, эмоленты — это средства, состоящие из воды и жиров, — продолжает эксперт. — Они могут содержать различные добавки: церамиды для восстановления кожного барьера, увлажняющие компоненты, например мочевину, какие-то противомикробные компоненты. Но это добавки. В целом это вода плюс жир в разных соотношениях».
Ольга Жоголева говорит, что нежелательно покупать средства кустарного производства, даже если они по составу похожи на привычные эмоленты: «Такие средства не тестируются в отношении безопасности, поэтому есть высокий риск того, что при длительном применении коже можно навредить».
Важно помнить, что разным людям могут подойти разные средства, одного «правильного» тут нет. «Лучший эмолент — тот, который вы готовы использовать каждый день», — пишет британская Национальная служба здравоохранения. Правда, со временем любимое средство может перестать помогать, и тогда надо подбирать новое.
Наносить эмоленты, как пишут в рекомендациях, нужно «щедро» и на все тело. И как минимум два раза в день, а также сразу после душа и мытья рук. У маленьких детей в неделю может уходить до 100 граммов средства, у взрослых — до 500 граммов (в любом случае не меньше 250 граммов). Чтобы не забывать пользоваться эмолентом, британская Национальная служба здравоохранения предлагает расставить их по всей квартире и на рабочем месте (или в школе).
Втирать эмолент не стоит. Также крайне не рекомендуется доставать средство пальцами из банки — нужно использовать лопаточку, чтобы снизить риск распространения инфекции. Но вообще проще выбрать бутылку с дозатором (помпой) или тюбик — тем более недостатка в средствах, выпускаемых в такой форме, нет.
«Данных о том, что ремиссии могут стать короче при использовании эмолентов, нет, — говорит Ольга Жоголева. — И есть прекрасный кохрейновский обзор. Там четко указано, что продолжительность ремиссии удлиняется при применении эмолентов и продолжительность обострений укорачивается».
Что касается душа и ванны, то, судя по всему, нет необходимости мыться реже обычного, однако тут есть свои особенности.
- В душе или ванне нужно проводить не больше 10–15 минут, иначе кожа будет сохнуть (и вода должна быть негорячей).
- В процессе лучше использовать масло для ванны или душа (хотя с этим согласны не все), а также соль для ванн. Если применять очищающие средства, то без мыла, либо мыло должно быть мягким и без отдушек. «Во всех аптечных линейках для атопичной кожи есть средства для ванны, — рассказывает Ольга Жоголева. — Их по-другому можно назвать „мыло без мыла“. То есть это мыло, не содержащее щелочи, которое не будет сушить кожу. Они не обладают ухаживающим эффектом. Их задача — просто заменить обычное мыло, потому что обычное мыло сушит».
- Если назначит врач, можно также добавить в ванну гипохлорит натрия.
- И, напомним, после купания нужно без особых усилий протереться полотенцем и сразу же нанести на слегка влажную кожу эмолент.
В тяжелом случае атопического дерматита могут пригодиться влажные обертывания. «Человек принимает ванну, после этого кожу промакивают, наносится жирным слоем эмолент, — объясняет Ольга Жоголева. — Иногда предшествующим слоем наносится на очаги стероид, поверх него жирным слоем эмолент, поверх влажная ткань — просто смоченная в воде и отжатая — и сверху сухой слой ткани».
Образ жизни
Одна из главных рекомендаций для пациентов с атопическим дерматитом — избегать факторов, провоцирующих обострение. В этот список обычно входят:
- низкая влажность (с ней можно бороться с помощью увлажнителей воздуха);
- эмоциональный стресс и, как следствие, расчесывание пострадавших участков кожи, что только усугубляет воспаление и зуд (тут могут быть полезны психотерапия, релаксационные техники, некоторые средства и короткие ногти);
- жара;
- ткань, раздражающая кожу;
- контакт с растворителями и моющими средствами;
- а также сухая кожа и длительный прием ванны или душа без последующего увлажнения, о чем мы уже говорили.
Никаких универсальных диет в клинических рекомендациях не предлагается. Даже если с помощью тестов выявляется чувствительность к какому-то продукту, это не значит, что он провоцирует обострения атопического дерматита. Хотя, как считается, в трети случаев пищевая аллергия действительно может иметь такой эффект. Исключение какого-то продукта нужно обсудить с врачом, иначе вы рискуете питаться неполноценно и при этом совершенно зря. Но в любом случае диета не исключает других мер борьбы с атопическим дерматитом.
При атопическом дерматите можно прививаться?
Сам по себе атопический дерматит — это не противопоказание для вакцинации, что также прописано в российских клинических рекомендациях. Но есть ситуации, в которых вакцинацию рекомендуется отложить. Например, в большинстве случаев советуют избегать вакцинации во время обострений.
«Это связано с тем, что развитие осложнения основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как следствие проведенной вакцинации», — сказано в российских рекомендациях (как и в рекомендациях других стран). В таких случаях врачи советуют две недели использовать местные кортикостероиды и затем привиться.
«Если вакцинация необходима в связи с эпидситуацией, лучше привиться независимо от того, в обострении атопический дерматит или нет», — говорит Ольга Жоголева. Этот подход практикуют и врачи в других странах. Например, если человек, не болевший ветряной оспой и не привитый от нее, пообщался с человеком с этим заболеванием — тогда можно провести постконтактную профилактику, то есть экстренно привиться, даже при обострении атопического дерматита. Потому что для человека с атопическим дерматитом ветряная оспа немного более опасна: от нее становится больше зуда и выше риск развития бактериальных инфекций, что особенно неприятно у человека с атопическим дерматитом.
Если человек из-за атопического дерматита принимает циклоспорин или другие препараты, ухудшающие работу иммунной системы, тогда рекомендуется пообщаться с лечащим врачом перед использованием живых вакцин.
Отдельных рекомендаций по вакцинации от ковида для пациентов с атопическим дерматитом нет — в каждом случае это должно быть индивидуальное решение. Так или иначе среди вакцин от ковида, доступных в России, нет потенциально опасных живых вакцин.
Дарья Саркисян