Вижу новости, что в Берлине пациента вылечили от ВИЧ, а в Африке успешно испытали лекарство от вируса с эффективностью 100%. Неужели человечество побеждает эту болезнь?
Что случилось?
Врачи клиники «Шарите» в Берлине выпустили пресс-релиз о клиническом случае полного излечения человека от ВИЧ. Это редкий, хотя и не уникальный случай: обычно вирус интегрируется в геном и, даже если никак себя не проявляет, может находиться в таком состоянии в организме человека долгие годы. Если человек при этом прекращает принимать антиретровирусные препараты, вирус может вернуться. В случае же «берлинского пациента» речь идет о полном выздоровлении с полным удалением вируса из организма, без возможности реактивации.
Как этого удалось достичь?
Необычным путем, который не рекомендуется применять к «обычным» ВИЧ-положительным людям. В берлинском случае полное удаление ВИЧ было не целью, а побочным эффектом терапии, направленной против совсем другой болезни — острого миелоидного лейкоза.
Мужчина, которому сейчас 60 лет, был положительным по ВИЧ как минимум с 2009 года. В 2015-м у него выявили онкологическое заболевание крови, требующее сочетания химиотерапии и трансплантации донорских стволовых клеток крови. Учитывая положительный статус по ВИЧ, врачи «Шарите» постарались найти для пациента особого донора — такого, что нес бы в своем геноме мутантный вариант гена CCR5. Это ген, отвечающий за производство рецептора, который ВИЧ использует для проникновения в клетки. У некоторых людей этот ген несет 32-аминокислотную делецию, которая блокирует проникновение ВИЧ в клетки. Носители такой мутации иммунны к ВИЧ — и именно такого донора искали врачи для трансплантации стволовых клеток крови.
К сожалению, в базе доноров «Шарите» в нужный момент подходящего кандидата не оказалось. Однако врачам удалось найти компромиссный вариант — носителя как нормальной, так и мутантной версии гена (гетерозиготного по мутации). Предполагая, что это лучше, чем ничего, сотрудники «Шарите» провели трансплантацию кроветворных клеток и затем в течение многих лет тщательно следили за ВИЧ-статусом пациента. Оказалось, что химиотерапия, уничтожившая зараженные вирусом собственные лейкоциты пациента, в сочетании с трансплантацией клеток донора позволила полностью заменить пул клеток иммунной системы и очистила ее от остатков вируса.
В дальнейшем ученым не удалось обнаружить в организме пациента даже следов ВИЧ — несмотря на то, что как минимум в течение последних пяти лет он не получал никакой антиретровирусной терапии. Именно это позволило сотрудникам «Шарите» говорить о полном излечении.
И это не первый такой случай?
Да. Первый был описан в той же «Шарите» в 2007 году. История еще одного «берлинского пациента», Тимоти Рея Брауна, очень похожа на нынешнюю. Ему так же провели трансплантацию стволовых клеток крови в ходе лечения лейкоза, что привело к полному очищению организма от следов ВИЧ. Небольшое, но важное различие двух клинических случаев заключается в том, что донор первого пациента был полностью иммунен к ВИЧ благодаря мутации в гене CCR5. И до сих пор это казалось необходимым условием для полного избавления от вируса в ходе трансплантации. Как оказалось, полный иммунитет донора стволовых клеток не обязателен — но за счет чего был достигнут успех во втором кейсе, пока не вполне ясно.
Подобные клинические случаи происходили не только в «Шарите». Так, в 2020 году аналогичный эпизод был описан в Лондоне, несколько ранее — в Дюссельдорфе. Тем не менее, все они остаются исключительными и не применимыми для лечения ВИЧ в целом.
Но почему, если это работает, так не лечат всех ВИЧ-положительных людей?
Потому что в этом нет необходимости.
- Современная антиретровирусная терапия позволяет сделать человека функционально здоровым — вплоть до того, что продолжительность жизни таких людей не отличается от продолжительности жизни похожих на них ВИЧ-отрицательных людей.
- И хотя трансплантация потенциально позволяет полностью избавиться от следов ВИЧ, она и сопровождающая ее химиотерапия (которая, напомним, полностью уничтожает собственные клетки иммунной системы) сопряжена с большими рисками. Идти на эту процедуру имеет смысл, только имея веские на то причины.
Этих двух аргументов уже вполне достаточно, чтобы не рекомендовать трансплантацию стволовых клеток крови для всех ВИЧ-положительных, однако есть, конечно, и третий — найти нужного донора непросто даже для обычной трансплантации, а если же вы ищете не просто подходящего человека, а еще и иммунного к ВИЧ, то подбор принципиально усложняется.
То есть никаких новых хороших новостей про ВИЧ нет?
Есть — но другие. Почти одновременно с новостью о выздоровлении «берлинского пациента» пришло сообщение о завершении клинических испытаний нового профилактического лекарства от ВИЧ, которое показало невиданную ранее 100-процентную эффективность. Это по-настоящему важно — и, в отличие от исключительных случаев полного выздоровления, потенциально может изменить жизнь миллионов людей.
Что за чудо-лекарство?
Это препарат ленакапавир (Lenacapavir) американской компании Gilead. 20 июня стали известны результаты его клинического исследования третьей фазы под названием PURPOSE 1.
Исследование проводилось в клиниках ЮАР и Уганды, в нем участвовали более 5,3 тысячи женщин в возрасте от 16 до 25 лет. Их поделили на три группы: одни принимали новый препарат в форме инъекций раз в полгода, две другие — профилактические средства, эффективность которых уже была доказана (ежедневные таблетки «Дескови» и «Трувада»). В итоге ленакапавир оказался настолько эффективным, что исследование прекратили досрочно: в группе более чем из двух тысяч женщин не заболел никто, в то время как в альтернативных группах заболеваемость за тот же период была значительной (заболели 1,4% и 1,8% участниц соответственно).
Важно, что в реальной жизни разница в эффективности может быть даже большей, чем в исследовании: делать инъекции дважды в год существенно проще, чем строго соблюдать ежедневный прием таблеток (если в клиническом исследовании за этим следят строже, то в реальной жизни люди могут просто забывать принимать таблетки). К тому же, как говорят специалисты, распространение профилактических средств часто сталкивается с проблемой стигматизации ВИЧ, и в случае таблеток, которые необходимо все время иметь в доступе, это может быть отдельной проблемой. Чем реже нужно принимать профилактические препараты — тем лучше.
Одновременно с опубликованными результатами PURPOSE 1, Gilead проводит второе исследование в других группах риска (гомосексуальные мужчины, трансгендерные люди, небинарные персоны). Его результаты ожидаются в следующем году, после чего компания подаст документы на регистрацию. Надо уточнить, что это не первое клиническое исследование самого вещества — ленакапавир в виде таблеток и уколов уже был одобрен для лечения ВИЧ в составе комбинированной терапии у пациентов, которым не помогла первая линия терапии.
Как, кстати, вообще обстоят дела с профилактикой ВИЧ? Ленакапавир ведь не первый профилактический препарат?
Да, их уже несколько, и они активно меняют ситуацию.
- Первые препараты такого рода были одобрены в 2012 году и представляют собой таблетки для ежедневного приема.
- В 2021-м на рынок вышел каботегравир — внутримышечные инъекции раз в два месяца, которые превзошли таблетки по эффективности профилактики ВИЧ на 68-89%.
- ВОЗ также рекомендует женщинам использовать вагинальное кольцо с дапивирином, которое снижает вероятность заразиться на 27–35% и должно заменяться каждый месяц.
Однако исследование ленакапавира — первое, где не отмечено ни одного случая заражения. Прямых сравнительных исследований с каботегравиром пока не проводилось — в контрольных группах нынешнего исследования применялись пероральные препараты (те самые «Дескови» и «Трувада»).
Почему новое лекарство такое эффективное? В чем секрет?
Ленакапавир — это вещество, которое подавляет репликацию вируса, связываясь с его оболочкой.
Впервые его описание (наряду с несколькими аналогами) появилось в патенте исследователей из Gilead в 2018 году, а последующие подробные исследования были опубликованы в Nature два года спустя. Они показали, что ленакапавир (тогда у него было техническое название GS-6207) проникает в щели, образованные в местах контактов между молекулами белка p24 — тот входит в состав оболочки (капсида) вируса. За счет целых семи водородных и нескольких электростатических контактов связывание ленакапавира с белком оказывается настолько сильным, что молекула фактически «намертво» застревает в капсиде и не дает вирусу размножаться. Сила связывания, которая на порядок превосходит аналогичные параметры других антиретровирусных препаратов, обеспечивает эффективность в самых низких концентрациях. Конечно, это не единственный, однако очень важный фактор общей клинической эффективности лекарства.
То есть можно надеяться, что ВИЧ скоро будет побежден?
Увы, все не так просто. Доконтактная профилактика — важный способ борьбы с распространением ВИЧ и потенциальный путь к искоренению эпидемии. Доказано, что чем выше уровень использования PrEP, тем ниже число новых случаев заболевания ВИЧ. А значит, тем ближе конец эпидемии.
Однако сложность не только в том, чтобы изобрести эффективные и безопасные препараты. Важно еще и обеспечить их низкую стоимость и доступ к ним для людей в группах риска, большинство из которых живут в странах с низким уровнем доходов. К сожалению, охваченность PrEP пока далеко не полная: профилактика одобрена только в 72 странах, и доступ к ней людей в группе риска не всеобщий — несмотря на усилия, предпринимаемые государственными и надгосударственными организациями, фармкомпаниями и благотворительными фондами.
Так, в одном из исследований подсчитано, что для эффективной борьбы с ВИЧ PrEP должны получать 50–80 миллионов человек, а сейчас их всего около 2,8 миллиона во всем мире. Вместе с тем, если новый препарат Gilead действительно окажется более эффективен, то его нужно будет меньше, с учетом того, что применяется он реже. Так что это в любом случае важный вклад в борьбу с эпидемией.
Особенностью доконтактной профилактики является то, что ее можно проводить только у незараженных, поэтому необходимо постоянно проверять статус ВИЧ. Если человек заразится ВИЧ, к препаратам для доконтактной профилактики может развиться резистентность, потому что их одних недостаточно для подавления развившейся инфекции, необходимо комбинировать их с другими. Кроме того, ВОЗ рекомендует использование PrEP в комбинации с презервативами.
А что с лечением и профилактикой ВИЧ в России?
В России только «Трувада» (один из пероральных препаратов, доказавших эффективность в профилактике ВИЧ) одобрена для профилактики ВИЧ. Каботегравир можно использовать для лечения в составе комбинированной терапии.
В только что обновленных клинических рекомендациях по лечению ВИЧ у взрослых доконтактной профилактики по-прежнему нет, несмотря на рекомендацию ВОЗ. Поэтому препараты для PrEP нельзя получить бесплатно.
А как дела с ВИЧ обстоят в глобальном масштабе?
В целом пик ВИЧ на планете, к счастью, уже пройден. Он пришелся на 2004 год. С тех пор число новых инфекций упало почти вдвое: с трех до полутора миллионов в год. Важно подчеркнуть, что почти весь этот успех — заслуга прогресса в африканских странах. В других регионах, прежде всего в Восточной Европе (и в России в частности), число инфекций за последние годы только росло. Выдвинутая ООН цель к 2030 году покончить с эпидемией СПИДа как угрозы общественному здоровью скорее всего будет достигнута, но с опозданием — об этом говорят результаты последнего доклада организации.
Идеальным решением проблемы ВИЧ стало бы создание профилактических вакцин. Работа над ними ведется многие годы, но пока безуспешно — вирус слишком хорошо умеет «уходить» от иммунной системы (вот последний пример неудачи). Не удалось пока создать и таблетку, которая бы позволила вылечить человека после заражения, как это удалось сделать тому же Gilead для гепатита С.
Однако успехи медицинской химии и вирусологии позволили создать эффективные средства лечения ВИЧ (тоже, впрочем, не совершенные с точки зрения нежелательных эффектов и переносимости), которые при хроническом применении позволяют людям с ВИЧ жить практически нормальной жизнью.
Отдел «Разбор»