В России началась вакцинация против коронавируса. Но вакцины разрабатывали меньше года — прививаться ими или нет? Это безопасно?
Что случилось?
В России c 5 декабря началась вакцинация против COVID-19. Почти одновременно первые вакцины были зарегистрированы в Великобритании и США. На первом этапе сделать прививку формально могут только отдельные категории граждан, однако в Москве уже сейчас, похоже, может привиться фактически любой человек от 18 до 60 лет, не имеющий медицинских противопоказаний и не участвовавший в клиническом исследовании. Число поступивших в регионы вакцин небольшое, но и здесь они стали появляться. В общем, задумываться о вакцинации начали очень многие. «Медуза» пытается помочь систематизировать аргументы за и против.
Сразу главный вопрос: это точно безопасно? Очень страшно делать прививку вакциной, которую сделали так быстро
Если говорить про вакцины Pfizer/BioNTech и Moderna, которые уже получили регистрацию в США по экстренному протоколу EUA, — то да, это достаточно безопасно.
«Достаточно безопасно» означает, что, несмотря на беспрецедентные скорости разработки и производства, эти вакцины прошли весь стандартный путь испытаний, который проходят все другие вакцины и лекарственные средства. Комитет независимых экспертов специальной комиссии FDA в максимально открытом режиме рассмотрел все имеющиеся данные, перепроверил заявления производителя вакцины — и решил, что ее следует зарегистрировать и начать применять. К обсуждению привлекались не только независимые ученые, но и, например, ассоциации, отстаивающие права пациентов. Решение комиссии принималось в ходе голосования, с ним согласилась сама администрация FDA.
Если интересно — вот ссылки (Pfizer/BioNTech и Moderna) на все документы и стримы (Pfizer/BioNTech и Moderna), где в прямом эфире обсуждались и перепроверялись данные производителей.
Но в России-то прививают «Спутником V»! Какая ситуация с ним?
Смотря с чем сравнивать. Путь, по которому идут и российские, и иностранные вакцины один и тот же, но все находятся в разных его точках. Исследование «Спутника» началось в самом конце августа, а исследования вакцины Pfizer/BioNTech — в июле. Чудес не бывает, поэтому даже если формально зарегистрировать вакцину до начала финальных испытаний и объявить, что она «первая в мире», это не увеличит количество человеко-дней, по которым имеются данные наблюдений.
Для выводов о безопасности нужны именно данные, а не общие соображения. Как раз с общими соображениями у «Спутника V» все в порядке: это типичная аденовирусная вакцина, каких в мире разрабатывается много, сделанная людьми, которые публикуются в международных журналах. Но если данных недостаточно, выводы об эффективности будут не очень статистически надежными, а редкие нежелательные явления не удастся вовремя отследить.
Насколько хуже исследован «Спутник V»?
Опять же, смотря с чем сравнивать. К моменту получения регистрации вакцины Pfizer/BioNTech 19 067 из 43 448 добровольцев наблюдались более двух месяцев после второго укола. В случае Moderna речь идет о 18 705 людях. В российском исследовании примерно в то же время (а именно 14 декабря) только 22 714 добровольцев получили первый укол больше, чем 21 день назад (четверть из них получила плацебо). У какого количества добровольцев в российском исследовании прошло более двух месяцев после второго укола, нам неизвестно — но число это явно в разы меньше, чем в случае американских вакцин.
Но вот о результатах испытаний большинства других вакцин (в том числе большинства иностранных) известно еще меньше, чем о «Спутнике V». На этом фоне вакцина Центра им. Гамалеи выглядит уже вполне изученной и безопасной. Например, результаты исследований Johnson & Johnson ожидаются в январе, Novavax — в первом квартале 2021 года. Вакцина китайской CanSino уже испытывается в России, но о результатах пока ничего не известно. Исключение — AstraZeneca, которая недавно опубликовала подробные результаты испытаний. Однако в группе с максимальной эффективностью было всего 1367 человек, так что данных для регистрации, кажется, все еще мало.
Но, может, лучше все-таки дождаться хорошей иностранной?
Мы не знаем, когда в России появятся более изученные вакцины Pfizer/BioNTech и Moderna. Никаких обещаний компании на этот счет не давали. Из иностранных производителей в России, скорее всего, появятся вакцины AstraZeneca и CanSino Biological — первую обещают выпускать на площадках «Р-фарма», начиная с июня 2021 года, вторую будет производить «Петровакс».
Однако нельзя сказать, что какая-либо из этих вакцин сейчас принципиально более надежно проверена, чем «Спутник V» — конфуз с AstraZeneca, где якобы случайно эффективность половинной дозы оказалась на треть выше, чем полной, тому яркое свидетельство. Рассматривать вакцину AstraZeneca как надежную альтернативу российским вакцинам можно будет только после рассмотрения FDA, где все источники подобных проблем будут тщательно изучены.
А что с другими российскими вакцинами?
Они исследованы значительно хуже, чем «Спутник V». Несмотря на то, что «ЭпиВакКорона» центра «Вектор» уже зарегистрирована, и по тем же критериям, как и «Спутник V», про нее вообще почти ничего не известно. Ее масштабные клинические испытания начались только в середине ноября, поэтому пока никто не знает ни про ее эффективность, ни про безопасность. Даже данные по реакции иммунной системы на прививку, которые получают, в первую очередь, на небольшой группе добровольцев, в научной литературе не опубликованы. Считать такую вакцину хоть сколько-нибудь подходящей для массовой вакцинации невозможно.
А если в российских исследованиях есть грубые ошибки или они просто сфальсифицированы?
Мы об этом ничего не знаем. К сожалению, у разработчиков «Спутника V» все не так хорошо с открытостью, как у тех же американских компаний: экспертное заключение, на основании которого выдана регистрация вакцины, не опубликовано (в нарушение статьи 37 ФЗ-61), не доступен и протокол клинического исследования, которое сейчас проводится. Однако разработчики все-таки выпустили статью с результатами I/II фазы исследования в престижном научном журнале, а обвинения в фальсификации этих результатов оказались громкими, но беспочвенными. Впрочем, вопросы к этой статье у некоторых ученых до сих пор остаются.
В целом же, риск того, что исследование полностью сфальсифицировано, невозможно оценить с объективной точки зрения, то есть рассчитать. Поэтому и не ясно, как его учитывать, сопоставляя риски, при принятии решения.
Но ведь были уже новости о болезнях и смертях тех, кто сделал вакцину. Можно ли, в принципе, сделать ее хорошо за такой короткий срок?
Такие новости действительно были: кто-то умер, у кого-то возникли неожиданные аллергические реакции. Но это ничего не меняет.
В любых клинических исследованиях, где участвуют десятки тысяч человек на протяжении многих месяцев, кто-то будет болеть и умирать — просто потому что это люди. А для того, чтобы связать смерть с вакцинацией, нужны хоть какие-то основания помимо самого факта вакцинации перед смертью. Сейчас таких фактов, насколько известно из открытых источников, нет. Например, в исследовании Pfizer/BioNTech на момент получения регистрации умерло шесть человек, и четыре из них — в группе плацебо.
То, что в ходе вакцинации возможно возникновение редких, но серьезных нежелательных явлений, хорошо известно — для их своевременного обнаружения разработаны специальные протоколы. Аллергические реакции при вакцинации вполне ожидаемы. Именно поэтому людей после укола некоторое время наблюдают, чтобы в случае острой аллергической реакции оказать медицинскую помощь. Возникают такие реакции достаточно редко, но медики должны быть к ним готовы.
Что еще плохого может случиться?
У новых вакцин довольно много побочных эффектов — некоторые ученые даже полагают, что о них надо говорить как можно громче, так как они могут стать неприятной неожиданностью для людей, которые уже привыкли, что обычно после прививки никаких реакций не бывает.
Из всех нежелательных явлений получившие вакцину Pfizer/BioNTech чаще всего отмечают боль в месте укола (79-83% человек), слабость (47.4%), головную (41.9%) и мышечную (21.3%) боль. Большинство симптомов проявляются на вторые сутки после укола.
По российской вакцине пока есть только данные о первом этапе исследования, в котором обе дозы получили только 40 человек, и там среди нежелательных явлений (инструкция, .pdf) чаще всего всего встречались боль в месте укола, повышение температуры, головная боль и учащенное сердцебиение.
А если что-то случится через год или десять? Вдруг есть долговременные последствия, которые сейчас невозможно предсказать?
Конечно, это возможно — ведь будущее непредсказуемо. Но неизвестные долговременные последствия могут быть не только у вакцины, но и у лишнего анализа крови, новой татуировки и модной диеты.
На самом деле ни аденовирусные векторные вакцины вроде «Спутника V», ни даже мРНК-вакцины Moderna и Pfizer/BioNTech не являются чем-то радикально новым и не изученным, как может показаться. Последние, хотя и впервые используются в качестве вакцин, уже испытывались на сотнях людей в исследованиях генетической терапии. А первые вообще применяются с 1970-х годов, хотя и никогда не попадали в широкий оборот.
Обычно лекарства и вакцины разрабатываются долго не потому, что их проверяют тщательнее, чем сейчас, — а прежде всего потому, что фармкомпании не хотят рисковать деньгами и не делают ничего параллельно, как это происходит с новыми вакцинами.
А если все-таки что-то случится?
Это быстро станет известно. Конечно, сочетание новой платформы, на которой делается вакцина, новой болезни, физиология которой пока плохо понятна, и огромного числа людей, которые должны получить вакцину, создает возможность для появления неизвестных сейчас редких долговременных последствий. Именно поэтому после регистрации вакцины проводится длительный мониторинг нежелательных явлений, который иногда еще называют IV фазой клинического исследования. Никакого «времени отсечения», после которого долгосрочных последствий гарантированно не может быть, не существует.
У CDC есть специальная программа по отслеживанию таких редких последствий (VAERS) и анализу того, связаны ли какие-либо особенности здоровья вакцинированных с самими вакцинами или нет. Компания Pfizer сделала для этого даже специальный веб-сайт, с помощью которого получившие ее вакцину смогут сообщить о своих жалобах. Если такие проблемы действительно возникнут, регулятор сможет их оперативно отследить и вмешаться.
В случае «Спутника V» таких программ бдительности, насколько нам известно, нет, поэтому остается надеяться на силу соцсетей и, как ни странно, общую (одну из рекордных в мире) подозрительность россиян по отношению к любым вакцинам. На нее теперь накладывается и недоверие к пиар-кампании вокруг «Спутника» (по августовским данным Левады, 54% россиян не желали приваться российской вакциной). В результате, шансы не узнать о каких-то настоящих тяжелых побочных эффектах теперь, видимо, очень невелики.
Если вы как пациент заметили какой-то неожиданный эффект после приема препарата, то вы можете настоять на том, чтобы врач сообщил об этом в Росздравнадзор. Еще вы можете сделать это самостоятельно или обратиться в фармкомпанию. Если случай серьезный, то Росздравнадзор рекомендует обращаться сразу к ним.
Кстати, по закону в России медицинские организации обязаны сообщать о побочных действиях, нежелательных реакциях и отсутствии эффекта от лекарств в Росздравнадзор. За несообщение есть разные формы наказания и для организаций, и для должностных лиц.
Но с болезнью вакцины точно помогут справиться?
Об эффективности вакцин мы писали в других карточках. Теоретически из-за вакцинации может возникнуть антитело-зависимое усиление инфекции (ADE), то есть, проще говоря, после вакцины болезнь может проходить тяжелее. Но ни одного факта ни для одной из испытываемых сейчас вакцин до сих пор не зафиксировано. И не понятно, зачем производители захотели бы скрывать такие факты, учитывая, что массовая вакцинация умножит их число во много раз, что не останется незамеченным. Об эффекте осведомлены не только антивакцинаторы, но и абсолютно все иммунологи, и, например, в протоколе Pfizer/BioNTech были прямо прописаны критерии прекращения исследования при подозрении на ADE. Ничего подобного пока не обнаружилось (см. отчеты Pfizer/BioNTech и Moderna). Тому же самому посвящено пристальное внимание в протоколе «Спутника V».
Можно обсуждать теоретическую вероятность ADE, преимущества векторных вакцин по сравнению с инактивированными и субъединичными, результаты испытаний вакцин для родственных коронавирусов в опытах на животных (большинство из которых COVID-19 не болеют вовсе, а остальные лишь в легкой форме, т. е. не как человек) и другие интересные вопросы. Но вывод будет тот же — теоретическая возможность ADE есть, фактов нет.
Так что, значит, все-таки делать прививку?
Решать придется самостоятельно. Прежде всего потому, что у всех разный уровень риска. Во-первых, коронавирус очень по-разному действует на людей разного возраста (и с разной медицинской историей), во-вторых, многое зависит от образа жизни и возможности соблюдать изоляцию. Чем вы моложе и чем реже контактируете с другими людьми, тем меньше пользы принесет вам немедленная вакцинация — и наоборот.
Как вариант, можете попробовать количественно оценить свою пользу от вакцинации, сопоставив последние данные по летальности для своей возрастной группы, уровень заболеваемости, при котором, как считается, возможен коллективный иммунитет, эффективность вакцины и максимально возможную частоту нежелательных явлений, которые случайно могли быть пропущены в ее исследовании. Или просто посоветуйтесь с врачом.
Представим ситуацию, в которой у вакцины есть серьезные побочные эффекты, но они не проявились в исследовании просто потому, что вакцинированных было слишком мало (фактор времени мы не учитываем, только редкость самих нежелательных явлений, НЯ). Чтобы оправдать вакцинацию, нужно, чтобы частота тяжелых побочных эффектов была не больше, чем вероятность умереть в результате болезни. Для возраста 35-39 лет IFR = 0,0009 и примерного attack_rate = 0,6 шанс умереть невакцинированным за время эпидемии составит 0,00054. А вероятность того, что НЯ на самом деле возникают с такой же или большей частотой, но в результате случайности мы их не видим в данных по нашим 17000 добровольцам, составит менее 0,01%. То есть пропустить такие НЯ на таком количестве добровольцев случайно почти невероятно. Если бы в исследовании было только 100 добровольцев, то вероятность получить такой же оптимистичный результат при той же высокой частоте тяжелых НЯ составила бы уже больше 95%. Вот почему в исследовании должно участвовать много людей.
А еще хотим напомнить
Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY. Вы можете их перепечатать! На фотографии лицензия не распространяется.
Александр Ершов