Начался учебный год, люди возвращаются из отпусков, зима близко — а что там с ковидом? Не пришло ли время для новой прививки?
В Северном полушарии закончился сезон отпусков, начался учебный год и приблизился сезон инфекционных заболеваний. У многих возникает вопрос: нужно ли сейчас, в ожидании очередного роста заболеваемости, делать прививку от ковида — и что вообще с ним в последнее время происходит. Ответить на вопрос о необходимости вакцинации сейчас стало существенно сложнее, поскольку с падением уровня заболеваемости и ростом общего уровня вакцинированности в популяции ценность прививки значительно снизилась. Вот несколько фактов, которые помогут принять решение.
Краткое содержание для тех, кого очень тревожит ковид
Пандемия не прошла, но уровень заболеваемости в мире сейчас очень низкий. Несмотря на постоянное появление новых вариантов, больших волн инфекции на горизонте пока не видно. Если вы уже сделали прививку, получили бустер и не входите в группы риска, то сейчас большого смысла в дополнительной вакцинации нет (вреда тоже). Если не делали бустерную прививку — сделайте. Когда что-то существенно изменится, «Медуза» вам обязательно об этом расскажет.
Сейчас заболеваемость в России и мире невелика — она несравнима с той, что была во время появления омикрона
По данным официального сайта российских властей стопкоронавирус.рф, в последнюю неделю августа в стране заболело более пяти тысяч человек, из которых госпитализировано 1172 человека. Это чуть больше, чем в начале августа, однако принципиально меньше (примерно в 20 раз), чем госпитализировалось в последнюю большую волну — ту, что возникла в конце 2021-го — начале 2022 года, когда в Россию пришел вариант омикрон. Уже после этого некоторый рост заболеваемости наблюдался в июле-августе 2022 года: в больницы попадало по 2–4 тысячи человек в день.
Как и прежде, официальные российские данные о заболеваемости нельзя считать полными, так как с самого начала пандемии в России выявлялась лишь малая доля реальных случаев инфекции (это хорошо известно по последующему анализу избыточной смертности). Тем не менее именно динамика госпитализаций в сочетании с данными из других стран — а значительного роста не наблюдается практически нигде — позволяет уверенно предполагать, что и в России радикального увеличения числа заболевших (пока) нет.
Это не значит, что пандемия закончена и рост заболеваемости в будущем невозможен. В ближайшее время распространению инфекции будет способствовать возврат взрослых и детей в офисы и школы: количество социальных контактов в этот момент существенно увеличивается, люди проводят больше времени в закрытых помещениях — и повышается вероятность передачи инфекции. Однако для ковида этот фактор до сих пор не был решающим: массовые волны заболеваемости всегда возникали либо при изменении политики сдерживания (наиболее яркий пример — недавняя колоссальная вспышка заболеваемости в Китае), либо при появлении новых вариантов вируса.
После появления омикрона в разнообразии вариантов SARS-CoV-2 ничего принципиально нового так и не возникло. Такие новые линии омикрона, как BA.2, BA.5, BQ.1 и XBB, которые последовательно вытесняли друг друга с начала 2022 года, для иммунной системы мало чем отличались от его оригинальной версии. Поэтому имеющийся в популяции «омикронный иммунитет» до сих пор предотвращал появление резких волн заболеваемости и превратил течение пандемии в медленное «тление» с постепенным отбором все более инфекционных (заразных) вариантов вируса. Но никаких теоретических ограничений на возможность появления «нового омикрона», способного вызвать новую большую волну заболеваемости, нет. Как нет и возможности предсказать пути эволюции, то есть спрогнозировать возникновение такой волны.
В нескольких странах обнаружен новый, очень сильно мутировавший вариант. Приведет ли его появление к вспышке заболеваемости, пока не ясно — но скорее нет, чем да
В конце июля 2023 года в США, Дании, Швеции, Португалии, Израиле и ЮАР почти одновременно был обнаружен новый вариант вируса, BA.2.86. Пока он изучен очень слабо, а число обнаруженных образцов исчисляется единицами, но именно он кажется наиболее подходящим на роль «нового омикрона» — прежде всего из-за большого числа не встречавшихся ранее мутаций, которые вирус несет в геноме. Всего их более 30, если сравнивать с доминирующим сейчас в мире вариантом XBB. Для нормальной эволюции вируса это необычно большое число, которое напоминает историю возникновения самого омикрона в ЮАР.
Считается, что такой резкий «мутационный прыжок» вирус может совершить при длительной эволюции в теле человека с ослабленной иммунной системой, которая долго не может до конца вычистить вирус из организма — в результате тот адаптируется, накапливая мутации. Однозначно подтвердить такое происхождение очень сложно — но, например, кардиолог-исследователь, директор Исследовательского института Скриппса в Сан-Диего Эрик Тополь считает такую версию возникновения BA.2.86 практически бесспорной. Согласно анализу британских медиков, вариант начал распространяться в популяции между началом мая и концом июля 2023 года.
При появлении любого нового варианта есть три вопроса, которые еще более важны, чем происхождение:
- Насколько хорошо антитела к доминирующему сейчас варианту нейтрализуют новый?
- Насколько хорошо новый вариант заражает клетки?
- Отличается ли вызываемое им заболевание большей или меньшей тяжестью?
Чтобы ответить на последний вопрос, обычно требуется много времени, а вот ответы на первый и второй можно получить довольно быстро. В сочетании они позволяют оценить перспективы заболеваемости. Если имеющиеся антитела не распознают и не нейтрализуют новый вариант — и если он при этом хорошо заражает клетки, то новая вспышка заболеваемости почти неизбежна.
Первый быстрый анализ активности антител против BA.2.86 (сделан группой профессора Пекинского университета Юнлога Ричарда Цао с использованием псевдовирусных частиц) показал, что антитела против доминирующего XBB действительно плохо распознают новый вариант вирусной частицы. Другой анализ, проведенный лабораторией Дэна Баруха в гарвардском Центре вирусологии и исследования вакцин, подтвердил способность варианта уходить от антител к омикрону. При этом оказалось, что если сравнить его с некоторыми другими уже известными вариантами вируса (например EG.5.1 и FL.1.5.1), то новый вариант на самом деле нейтрализуется даже лучше — что неожиданно, если иметь в виду его беспрецедентно большое число мутаций. Исследователи утверждают, что уровень нейтрализации варианта повышается после инфекции доминирующим штаммом XBB — эти варианты распознают более-менее одни и те же антитела.
То есть антитела к XBB обладают значительной перекрестной активностью с BA.2.86 — это хорошие новости, учитывая, что именно этот вариант вируса был выбран для обновления вакцин этой осенью в США. Еще одной хорошей новостью следует признать то, что, по данным Цао, BA.2.86 довольно плохо заражает клетки в условиях лаборатории — видимо, какие-то из множества его мутаций мешают этому процессу.
В итоге немногочисленные имеющиеся данные говорят о том, что BA.2.86, несмотря на действительно необычно большое число мутаций, недотягивает до «нового омикрона»: он плохо инфицирует клетки и не так хорошо, как можно было бы ожидать, уходит от иммунитета.
Стало понятнее, «пропадает» ли иммунитет со временем и какова ценность бустерных прививок
В 2022 году производители мРНК-вакцин Pfizer и Moderna обновили свои препараты. Новые вакцины стали бивалентными, то есть направленными одновременно и на исходный вариант SARS-CoV-2, и на циркулировавшие в то время линии омикрона. Массовая вакцинация обновленными бустерами началась в США и Европе осенью 2022 года. При этом клинических данных об эффективности бустеров на начало кампании не было — они появились лишь в следующем году, когда накопилось достаточно случаев заболеваемости среди тех, кто получил новую прививку, и тех, кто заболел без нее. Это позволило объективно оценить пользу бустеров для защиты.
Кроме того, за последнее время накопилось много новых данных о том, как именно меняется эффективность вакцин (как оригинальных, так и бустеров) со временем. С момента появления омикрона общим местом стало признание быстрого снижения эффективности вакцинного иммунитета — а следовательно, и «бессмысленности» прививок в текущей ситуации. Недавняя работа исследователей из госпиталя Маунт-Синай в США позволила прояснить этот вопрос.
Главное, что нужно знать на данный момент, сводится к следующему:
- Уровень антител коррелирует с эффективностью вакцин и может считаться маркером защищенности (но важно помнить, что тесты на антитела очень сложно правильно интерпретировать).
- Эффективность прививки (способность снизить риск инфекции, заболевания, госпитализации и смерти) зависит не только от качества и количества антител, которые дают вакцины (и скорости их снижения со временем), — но и от эволюции самого вируса, которая направлена именно на уход от иммунитета.
- Отделить эти два компонента эффективности непросто, но очень часто падение эффективности, наблюдаемое медицинскими агентствами, объясняется просто изменением вируса, а не «проблемами» с прививкой.
- Если исключить фактор эволюции вируса, становится понятно, что в случае SARS-CoV-2 иммунитет ведет себя строго «по учебнику»: после заболевания или вакцинации уровень антител резко повышается, а затем в течение нескольких недель падает до стабильного уровня. Это связано с быстрым размножением и таким же быстрым исчезновением основной части клеток, которые производят антитела (плазмацитов), и с деградацией самих антител (период их полураспада составляет около месяца).
- Спустя примерно полгода после вакцинации титр антител стабилизируется на постоянном уровне, который не меняется уже очень долго — годами. Иммунитет никуда сам по себе не исчезает.
- И бустеры, и повторные инфекции действуют на вакцинированных как стимуляторы производства новых антител — но со временем их уровень, как и при исходной вакцинации, падает.
- Но тот стабильный уровень, на который иммунитет выходит через полгода после бустера или прорывной инфекции, оказывается выше, чем при обычной вакцинации.
- До появления омикрона в тщательно изученной выборке вакцинированных из Маунт-Синай почти не было прорывных инфекций даже спустя год и больше после прививки — массово они стали появляться только с приходом нового варианта. Это означает, что, несмотря на падение уровня антител после вакцинации, рост заболеваемости связан в основном не с ним, а с изменением самого вируса.
Только учитывая все это, можно правильно интерпретировать последние значения текущей эффективности вакцин, которые мониторит британская Национальная служба здравоохранения (NHS):
- Для людей старше 65 лет на начало июня 2023 года эффективность обычной вакцинации против госпитализации составила около 70% в первые два месяца после прививки, около 60% — через полгода, около 35% — через год.
- Дополнительная польза бустерной вакцинации против текущих линий омикрона (BA.4, BA.5, BQ.1 и CH1.1) составила: 60, 40 и 20% спустя месяц, два месяца и четыре месяца после бустера соответственно. Эти числа надо интерпретировать как «уменьшение риска заболеть по сравнению с тем, кто прошел полный курс вакцинации более полугода назад, но не получил еще бустер».
- Бивалентный бустер не отличается по эффективности от обычного.
В итоге можно констатировать, что люди, не входящие в группу риска и уже получившие бустер, выиграют от дополнительной вакцинации очень немного: такая вакцинация способна повысить уровень антител на 2–3 месяца, которые придутся, насколько можно судить сейчас, на период очень низкой заболеваемости. В таком случае вакцинация сможет лишь незначительно снизить и без того небольшие риски серьезной болезни — два года и даже год назад ситуация была иной.
К осени медицинские агентства разных стран подошли с разными стратегиями: США ждут обновленный бустер, в Великобритании уже начинают вакцинацию, но большинства населения это не коснется
К осени 2023 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США пришли со следующими рекомендациями:
- Взрослым и детям старше шести лет, которые еще не получили обновленную бустерную вакцину, рекомендовано ее получить
- Взрослые старше 65 лет могут получить дополнительный, второй бустер, если с прошлой прививки прошло больше четырех месяцев
- Более молодые люди на повторный бустер права не имеют, если только речь не идет о детях до шести лет или людях с ослабленной иммунной системой. Те и другие рассматриваются как особый случай
- Эти рекомендации никак не меняются в зависимости от производителя полученных ранее вакцин
С осени планируется начать кампанию вакцинации обновленным бустером, направленным на доминирующий сейчас вариант XBB.
В Великобритании появление варианта BA.2.86 уже вызвало беспокойство среди медиков: запланированную на середину осени кампанию вакцинации перенесли на более раннее время — она начинается в Соединенном Королевстве уже 11 сентября. Однако большинства британцев новая волна вакцинации не коснется — на дополнительные бустерные прививки планируется приглашать только людей пожилого возраста и тех, у кого ослаблена иммунная система (конкретные критерии риска в NHS не раскрывают, их будут оценивать индивидуально).
Похожей политики придерживаются и большинство стран ЕС — вакцинировать планируется прежде всего (и даже только) людей старше 65 лет, что соответствует рекомендациям Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), опубликованным еще в начале года. Детали вакцинной кампании отличаются от страны к стране даже внутри ЕС. Например, во Франции, в отличие от Великобритании, желающие смогут претендовать на дополнительный бустер, даже если у них еще не прошел шестимесячный срок после последней вакцинации, хотя сделать это можно будет только несколько недель спустя после начала кампании в октябре.
Конкретные критерии доступности вакцин придется уточнять на сайтах медицинских агентств каждой конкретной страны — к сожалению, здесь бывает много подводных камней и рекомендации могут меняться на ходу.
Еще раз: что делать-то?
Для человека, который не входит в группу риска (ослабленная иммунная система, пожилой возраст) и прошел полный курс вакцинации, включая обновленный бустер, ценность дополнительной вакцинации сейчас очень низка. Это нормально и ожидаемо: противоковидные вакцины, особенно после бустерной прививки, дают длительный иммунитет, который никуда не исчезнет, если только не появятся принципиально новые варианты SARS-CoV-2. А их пока нет, как нет и масштабной вспышки заболеваемости.
В этих условиях можно и не прививаться — или, например, выбрать назальную вакцину, которая вызывает минимальные неудобства и потенциально может быть эффективна. Надежных клинических данных об этом пока нет ни по назальному «Спутнику», который уже доступен в России, ни по аналогичным вакцинам в других странах, но потенциально «прививки» в такой форме могут быть более удачным выбором. Они стимулируют образование антител на поверхности слизистых и предотвращают даже не заболевание, а саму инфекцию. О важности таких вакцин говорилось уже очень давно, но пока их разработка, как и создание универсальной вакцины, в мире сильно пробуксовывает.
Говоря о ковиде, важно добавить, что это не единственное инфекционное заболевание, о вакцинации против которого имеет смысл подумать этой осенью. Если даже вы решите не прививаться в этом году от ковида, сделайте прививку от гриппа — это может быть важно.
Отдел «Разбор»