Многие предпочитают лечить зубы с анестезией, но операций под наркозом боятся. Они действительно опасны? «Медуза» отвечает на этот и другие важные вопросы об анестезии
У пациентов есть много страхов, связанных с анестезией. Это неудивительно: из-за анестезии человек теряет контроль над собой или частями своего тела, а в СМИ и в социальных сетях то и дело появляются пугающие сообщения о том, что кто-то пришел в себя во время операции — и чувствовал все манипуляции врачей. Чтобы разобраться с тем, что действительно важно знать об анестезии, мы собрали интересующие читателей «Медузы» вопросы и ответили на них на основании научных статей, клинических рекомендаций и комментариев анестезиологов. Как правильно подготовиться к операции? Какого эффекта ожидать от наркоза? И правдивы ли слухи о том, что пациент рискует почувствовать боль, если анестезия окажется неэффективной?
Чем отличаются анестезия, наркоз и седация?
Коротко. Анестезия — это обезболивание, для которого в первую очередь применяются специальные препараты (анестетики); наркоз — это общая анестезия, то есть человек в этом случае находится не в сознании; седация — это легкий наркоз.
Анестезия — более общее понятие для процедуры обезболивания. Она бывает местной, регионарной (в том числе спинальной и эпидуральной — подробнее об этих терминах речь ниже), а также общей. Наркоз — это общая анестезия (поэтому некорректно говорить «общий наркоз»). Седация — более легкий вариант наркоза, при котором вы можете даже находиться в сознании (но не всегда), будете себя чувствовать более расслабленно и не ощущать боль.
Во время анестезии человеку вводят несколько препаратов: обязательно — анестетик, который позволяет не ощущать боль, в некоторых случаях лишая человека сознания, а также дополнительные препараты (в основном обезболивающие и, если есть необходимость, расслабляющие/парализующие мышцы). Но, конечно, у каждого вида анестезии есть особенности.
Если это общая анестезия (наркоз), то ее будут постоянно поддерживать, вводя необходимые препараты (через маску, трубку, введенную в горло, и/или внутривенно). К наркозу обычно прибегают, когда предполагается, что операция продлится долго или что она будет очень болезненной.
При седации могут использовать те же препараты, что при общей анестезии (просто в меньшей дозе), и никогда не используют препараты, которые влияют на мышцы. То есть седация приводит к несколько измененному сознанию, и при увеличении дозы препаратов седация может перерасти в наркоз. Уровни седации бывают разными, их выбор зависит от того, какого рода вмешательство предстоит. Если человек находится в сознании, то он часто даже может выполнять просьбы врачей и медсестер. Такой вид анестезии может потребоваться, например, когда проводят диагностические процедуры вроде гастроскопии или колоноскопии, удаляют зуб и так далее. После седации пациент начинает приходить в себя практически сразу по окончании процедуры, чего нельзя сказать об общей анестезии.
Суть регионарной анестезии заключается в том, что анестетик вводят в область возле крупного нерва или скопления нервов, чтобы большая часть тела перестала чувствовать. Таким образом, например, могут заблокировать болевую чувствительность руки (блокада нерва) или нижнюю часть тела (эпидуральная анестезия и спинальная анестезия; эту пару еще называют нейроаксиальной анестезией). При этом в зависимости от выбора анестетика и метода анестезии может сохраниться или исчезнуть возможность двигаться. Например, обычная эпидуральная анестезия вызывает потерю чувствительности в нижних отделах тела. По этой причине она предпочтительна при родах: боль и родовой дискомфорт исчезают, но можно тужиться и чувствовать прохождение ребенка по родовым путям. А при необходимости кесарева сечения уже используется более сильная — спинальная — анестезия. Она позволяет быть в контакте с роженицей и при этом проводить операцию.
Местная анестезия ощущается как онемение небольшой зоны тела, потому что препараты воздействуют локально на окончания нервных волокон. Анестетик могут вводить с помощью инъекции или местных средств (спрея, геля, мази). Удаление зуба, биопсия какого-то органа, небольшие операции на коже — все это обычно требует местной анестезии.
Можно заменить наркоз чем-то еще?
Коротко. Да, нередко бывает, что вместо наркоза можно использовать другой вид анестезии.
Чтобы анестезия была эффективной и безболезненной, анестезиолог, выбирая оптимальный подход, исходит из типа операции, состояния человека и даже психологического настроя пациента. В то же время часто бывают альтернативы. Некоторые операции можно проводить и под общей анестезией, и под регионарной, и под местной. Более того, виды анестезии могут сочетаться. Например, местную анестезию могут сочетать с седацией, чтобы человеку было спокойнее переносить медицинское вмешательство. Блокаду нерва могут провести вместе с общей анестезией, чтобы после операции человеку не было больно.
У анестезиолога всегда можно спросить, почему он предлагает конкретный вариант и нельзя ли использовать в вашем случае анестезию «полегче». Но вопрос в том, правда ли вы хотите быть в сознании во время медицинского вмешательства (а значит, не паниковать, если услышите комментарии хирурга) и сохранить воспоминания об этом.
Может быть такое, что посреди операции я проснусь, но никто этого не заметит?
Коротко. Такое бывает, но, скорее всего, вы об этом забудете.
Такие пробуждения бывают — и бывают очень разными: например, человек может оказаться в сознании, но потом забыть об этом, может слышать что-то и помнить это после операции или — худший вариант — может быть парализованным, чувствовать боль и тоже помнить об этом после операции (после такого есть риск развития посттравматического стрессового расстройства).
Есть разные способы узнать, что чувствуют люди, находясь в наркозе: следить с помощью особых методов за тем, не вернулось ли к ним сознание во время операции, спросить их в течение первых суток после операции, надеяться, что они сами сообщат о том, что помнят, либо взять группу людей, которые проходили общую анестезию, и выяснить, что происходило с ними. Пробуждения у тех, кто об этом помнит, происходят, по разным данным, в одном-двух случаях из тысячи или в одном случае из 19 тысяч. Важно оговориться, что это данные за разные годы и, вероятно, при исследованиях более современного подхода к анестезии уже не придется говорить об одном-двух случаях из тысячи. Кроме того, в большинстве случаев речь идет о не самом плохом варианте — то есть о пробуждениях короче пяти минут, до операции или на выходе из наркоза.
При некоторых исходных данных более вероятно, что человек окажется в сознании во время операции. Дело, как правило, не в том, что человеку по ошибке «недодают» препаратов — скорее, в индивидуальной особенности пациента: например, что человек злоупотребляет алкоголем и не сообщил об этом. Чаще всего пробуждение во время операции случается, если:
- используются препараты, расслабляющие мышцы;
- для анестезии используют только внутривенные препараты;
- применяются либо не применяются определенные препараты (например, тиопентал повышает риски пробуждения).
Кесарево сечение, экстренные операции в связи с травмами, операции на сердце, при которых сердце останавливается и подключается искусственное кровообращение, — все это тоже факторы риска.
Чтобы пробуждения происходили реже или совсем не происходили, врачи в последнее время стали использовать подходы, которые помогают им во время операции следить за тем, остается ли человек без сознания. Один из самых популярных методов основан на электроэнцефалографии: программа обрабатывает соответствующие сигналы и вычисляет степень сознания пациента. Пока нет достаточного количества хороших исследований, которые бы говорили об эффективности этого метода. Но те, что есть, подтверждают его пользу. Так или иначе, в России его использование скорее редкость.
Анна М., анестезиолог Городской клинической больницы им. С. П. Боткина:
BIS-мониторинг позволяет полностью контролировать ситуацию во время крупномасштабных операций длительностью 7–10 часов и более. Надо сказать, что современное оснащение в комбинации с качественными препаратами и грамотными специалистами делает риск пробуждения равным нулю.
Если препарат подавали через маску, то в течение операции анестезиолог смотрит на такой показатель, как концентрация ингаляционного анестетика в конце выдоха, что тоже помогает определять, в сознании ли человек и требуется ли дополнительная доза анестетика.
Правда, что из-за эпидуральной анестезии чаще делают кесарево?
Коротко. Нет.
В прошлом предполагалось, что эпидуральная анестезия во время родов снижает способность женщины тужиться и продлевает роды, что приводит к родоразрешению щипцами или кесареву сечению. Однако сейчас установлено, что это не так.
Анестезия — это вообще опасно?
Коротко. Риски есть, но риски серьезных осложнений маленькие.
Осложнения, связанные с анестезией, зависят от вида анестезии, типа операции (плановая или неотложная) и особенностей пациента, включая хронические заболевания. Самое главное — риск долгосрочных осложнений от самой анестезии, в том числе смерти, очень низок. Непосредственно из-за анестезии умирает один человек из 200–300 тысяч тех, кому вводили такие препараты.
Если говорить о виде анестезии, то при местной риски неприятных эффектов, конечно, довольно низкие. Например, если препарат вводится с помощью иглы, то может появиться синяк в месте введения и другие нетяжелые и проходящие эффекты.
Блокада нерва в редких случаях может привести к повреждению самого нерва, что выражается покалыванием, онемением или болью. Такое состояние чаще всего проходит через несколько дней или недель.
После эпидуральной и спинальной анестезии может сильно болеть голова. Но осложнения, которые не пройдут (например, постоянные покалывания в ногах), будут только у одного человека из 25 тысяч.
Самое частое неприятное последствие наркоза — это тошнота и рвота. Бывают и другие эффекты, которые со временем проходят и не несут никакой угрозы, например озноб, боль в горле, спутанность сознания в течение нескольких дней, проблемы с мочеиспусканием.
На губах и языке могут появиться небольшие трещины или синяки, если врач устанавливал дыхательную трубку в горло. Это обычное явление. А вот повреждение зубов происходит у одного из 4,5 тысячи человек, бывших в наркозе. Это более вероятно, если ваши зубы в плохом состоянии, на них есть коронки или мосты, вам трудно открывать рот, у вас крупные передние зубы, маленькая нижняя челюсть или негнущаяся шея.
Довольно редко возникают более серьезные явления, о которых следует знать и о которых должен рассказать анестезиолог. Например:
- делирий. В этом случае человек после анестезии начинает странно себя вести, ругаться, кричать что-то бессвязное, он может быть перевозбужден или, наоборот, необычно тих, дезориентирован. Но это состояние должно пройти, хотя человек скорее задержится в больнице на дни или недели;
- когнитивные нарушения. Это значит, что из-за ухудшения памяти и способности мыслить становится сложнее справляться с ежедневными задачами. Но в основном люди восстанавливаются;
- злокачественная гипертермия. Это редкая опасная реакция организма, вызванная генетическими особенностями. При злокачественной гипертермии из-за использования некоторых анестетиков температура тела может резко повыситься, мышцы могут начать разрушаться, органы — отказывать. Без введения специального препарата — дантролена — в большинстве случаев все заканчивается смертью. К счастью, препарат, необходимый при этом состоянии, недавно зарегистрировали в России, и он начинает входить в практику — как минимум в Москве издали соответствующий приказ (он есть в распоряжении редакции);
- анафилаксия. Такая реакция может возникнуть на любой медикамент: антибиотик, препараты для расслабления тонуса мышц и так далее — и чаще всего анестетики не виноваты. Так или иначе, у врачей всегда под рукой имеются препараты, которые помогают быстро и эффективно справиться с анафилаксией. Более 95% пациентов выживают.
Как сделать так, чтобы из-за анестезии со мной не случилось ничего плохого?
Коротко. Расскажите врачу об особенностях вашего организма и спросите обо всем, что вас волнует.
Чем спокойнее вы будете перед анестезией, тем меньше препаратов нужно будет использовать врачу и тем меньше обезболивающих вам понадобится после вмешательства. По крайней мере, такой вывод делают в ряде исследований. Хороший разговор с анестезиологом может уменьшить вашу тревогу. В этой беседе можно обсудить не только ваши страхи, но и практические вещи — как избежать неприятных побочных эффектов и как скоро вы придете в себя. Не бывает глупых вопросов, особенно если они позволяют снизить дозу анестетиков и обезболивающих. Вопросы, которые вы хотите задать, лучше записать заранее, иначе можно что-нибудь забыть. И хорошо по возможности позвать на разговор с анестезиологом кого-то из близких — вместе вы запомните больше информации.
Чтобы пациентам было проще ничего не упустить, некоторые медицинские организации составляют списки вопросов, которые вы, вероятно, захотите задать. По этим рекомендациям мы собрали общий список возможных вопросов.
- Какой вид анестезии будет использоваться? Почему? Есть ли альтернативы?
- Какие риски от анестезии есть лично у меня?
- Как во время вмешательства будет контролироваться мое состояние?
- Как подготовиться к анестезии? Что можно есть и пить? Нужно ли будет прекратить есть и пить в какой-то момент? Какие препараты принимать или не принимать?
- Есть ли препараты, которые помогут меньше нервничать перед операцией?
- Нужно ли мне что-то учесть или предпринять перед анестезией, если у меня астма / сахарный диабет / хроническая обструктивная болезнь легких / артериальная гипертензия / заболевание сердца / другая медицинская проблема?
- Какими будут ощущения, когда действие анестезии закончится? Когда это случится? Будет ли нужно и доступно обезболивание? Как справляться с болью дома? (Адекватное обезболивание после медицинского вмешательства — это тоже дело анестезиолога.)
- Возникнет ли тошнота после анестезии? Если да, можно ли ее как-то избежать?
- Может ли после анестезии возникнуть головная боль? Что делать, если это случилось?
- Когда можно будет есть нормальную еду?
- Нужно ли, чтобы до и после анестезии кто-то из близких побыл со мной?
- Можно ли мне побыть с ребенком до того, как на него начнет действовать общая анестезия?
- Когда мне можно будет вставать? Идти домой?
- Когда мне можно за руль после анестезии?
- Если после анестезии у меня возникнут другие вопросы, кому мне их задать?
Еще раз подчеркнем — во время разговора с анестезиологом важно не только задать вопросы, но и честно все рассказать о себе:
- какие препараты вы принимаете регулярно и нерегулярно, в том числе запрещенные, БАДы, витамины и травяные сборы — все это может влиять на действие препаратов, которые используются при анестезии, и вызывать в сочетании с ними серьезные нежелательные реакции. Поэтому врач, получив информацию, либо скорректирует анестезию, либо попросит не принимать какие-то средства;
Во-первых, желательно принимать ваши обычные препараты с глотком воды как минимум за два часа до анестезии. Если это невозможно и необходимо принять лекарство незадолго до анестезии или его нужно запить чем-то, кроме воды, предупредите врача — может быть, есть возможность ввести препарат внутривенно.
Во-вторых, есть целый список лекарств, которые рекомендуется не принимать в день, когда проводится анестезия, или даже задолго до нее. Но это справедливо не для всех людей, некоторые препараты необходимо отменять, постепенно снижая дозу, и в любом случае самостоятельно отменять назначенные врачом лекарства нельзя — такие решения нужно обсудить с анестезиологом и (или) лечащим врачом. Речь идет, например, об:
- антитромботических средствах — в частности, аспирине (он же ацетилсалициловая кислота), клопидогреле и дипиридамоле;
- антикоагулянтах — в частности, варфарине, гепарине, апиксабане, ривароксабане;
- нестероидных противовоспалительных средствах;
- такой разновидности антидепрессантов, как ингибиторы моноаминоксидазы;
- таблетках для снижения уровня глюкозы при сахарном диабете;
- эстрогенсодержащих оральных контрацептивах;
- БАДах и лекарствах, содержащих, в частности, зверобой, чеснок, эхинацею, гинкго билоба и валериану;
- запрещенных веществах (их рекомендуется не принимать как минимум за неделю до анестезии).
- как часто вы употребляете алкоголь и в каком объеме (опять же, не время испытывать неловкость — ответ повлияет на выбор и дозу препаратов и, соответственно, эффективность анестезии);
- курите ли вы;
- есть ли у вас аллергия на что-нибудь (речь не только о препаратах, которые используются при анестезии, но и о любой другой аллергии);
- проводили ли вам уже анестезию любого рода (в том числе у стоматолога) и, если да, как все прошло (и не говорили ли вам, что у вас «трудные дыхательные пути», а может быть, даже дали карточку, которую следует показать анестезиологу);
- были ли какие-то проблемы из-за анестезии у ваших кровных родственников;
- какие у вас есть заболевания и насколько вы физически активны;
- храпите ли вы, не замечали ли окружающие, что во сне вы на некоторое время прекращаете дышать, и есть ли у вас проблемы со сном — это могут быть симптомы обструктивного апноэ сна, которое несколько осложняет работу анестезиолога, и хорошо бы ему об этом знать заранее;
- был ли у вас или у кого-то из ваших кровных родственников инсульт или тепловой удар.
Может быть такое, что мне в принципе нельзя проводить анестезию?
Коротко. Это маловероятно. Обычно, если не подходит один вид анестезии, подбирают другой.
Для анестезии бывают абсолютные противопоказания, но их крайне мало и они работают только для отдельных видов анестезии. Например, аллергия на местные анестетики — это противопоказание для местной анестезии. А история злокачественной гипертермии — это противопоказание к применению препаратов, провоцирующих такую реакцию. Но часто бывает, что один препарат противопоказан, а другой применять можно.
Все это, безусловно, касается и людей старшего возраста: из-за одного лишь года рождения отказывать в анестезии непрофессионально. Безусловно, анестезиологу может быть сложнее работать с человеком старшего возраста: в этот период жизни возникают некоторые особенности организма, могут появиться заболевания, которые не поддаются коррекции или лечению до операции, и повышаются риски при использовании определенных препаратов. Но подход к анестезии людей старшего возраста проработан, и есть соответствующие рекомендации.
Когда противопоказания не строгие, анестезиолог может подобрать оптимальный вариант анестезии, а пациент, если в состоянии, — поработать над относительными противопоказаниями, которые повышают риски осложнений. Например, бросить курить, больше двигаться, убедиться, что хронические заболевания под контролем. Чем раньше вы начнете, тем лучше, хотя эффект от жизни без сигарет становится заметен практически сразу.
Правда, что перед наркозом ничего нельзя есть?
Коротко. Есть можно, просто за несколько часов до анестезии.
Если у вас планируется местная анестезия, то, скорее всего, запрета на принятие пищи и жидкости не будет. Исключением могут быть процедуры, затрагивающие мочевой пузырь или пищеварительную систему (это касается и лор-операций на ротоглотке).
Но если речь о седации, регионарной или общей анестезии, то придется не есть и не пить перед вмешательством. Дело в том, что содержимое желудка во время анестезии может попасть в легкие. Это может привести к удушению или тяжелой пневмонии. Разные медицинские организации дают неодинаковые рекомендации по поводу голодания перед операцией, и именно ваш анестезиолог должен сказать, какой подход используют местные врачи. Но в общих чертах рекомендации выглядят так:
- за шесть — восемь часов нельзя есть твердую пищу и пить молоко;
- за три — шесть часов детям нельзя пить грудное молоко или смесь;
- за два часа нельзя пить прозрачные жидкости, а детям — за час;
- некоторые организации считают, что можно жевать жвачку до самого начала анестезии, другие просят прекратить за два часа, но если вы ее проглотите, то она будет рассматриваться как твердая пища.
Самостоятельно увеличивать эти интервалы не нужно: если вы очень давно не ели и не пили, это может вам навредить.
Наркоз делают с помощью наркотиков? Если переживешь несколько операций под наркозом, будет зависимость?
Коротко. Во время наркоза могут использовать наркотики. Но не стоит беспокоиться по этому поводу.
Из всех средств, признанных наркотическими, при анестезии могут использоваться лишь опиоиды (причем не все опиоиды входят в список средств, находящихся под международным контролем: например, там нет трамадола, так как он не имеет такого сильного эффекта, как морфин). В то же время при анестезии могут использоваться и другие вещества, которые не причислены к наркотическим средствам, но которыми, бывает, злоупотребляют. Речь о бензодиазепинах, барбитуратах, пропофоле и некоторых соединениях для ингаляционной анестезии.
Но зависимость — не то, что возникает одномоментно и тем более в том случае, когда человек находится без сознания. Проблемы чаще появляются тогда, когда после операции человеку выписывают опиоиды, в том числе когда с таким рецептом отправляют домой, чтобы пациент справился таким образом с послеоперационной болью (речь сейчас не идет о людях, нуждающихся в паллиативной помощи). Если человек
- употребляет эти вещества часто;
- употребляет их больше трех месяцев;
- игнорирует негативные последствия;
- пренебрегает остальными сферами жизни;
- не может прекратить, хотя хочет,
то тогда это можно назвать зависимостью.
Какие препараты для анестезии считаются лучшими?
Коротко. Таких препаратов нет — все зависит от вмешательства, особенностей пациента, опыта и знаний анестезиолога. Но некоторые препараты считаются устаревшими.
Некоторые препараты для анестезии чаще вызывают нежелательные реакции у людей старшего возраста, некоторые не рекомендуется использовать у тех, у кого есть проблемы с легкими, — одного идеального средства нет. В то же время есть препараты, которые сейчас используют реже из-за того, что они чаще других вызывают нежелательные реакции, менее эффективны или начинают работать нескоро после введения.
Например, для местной анестезии все реже используют прокаин (он больше известен под коммерческим названием «Новокаин») — вместо него применяется лидокаин. Прокаин чаще не работает, вызывает тошноту, и чувствительность восстанавливается дольше.
Галотан (его используют для ингаляционного наркоза) сейчас редко применяется в развитых странах. Он чаще других схожих препаратов приводит к остановке сердца у детей и вредит печени. Диэтиловый эфир тоже считается устаревшим препаратом.
Вместо тиопентала у детей сейчас чаще используют пропофол, потому что он лучше переносится. Да и в принципе барбитураты (к которым относится тиопентал) уступили место пропофолу.
Опиоиды могут эффективно убирать боль, и поэтому их используют при хирургическом вмешательстве. Но они вызывают довольно много нежелательных реакций: например, приводят к тошноте и рвоте, угнетают дыхание, и после общей анестезии человек может дольше не дышать самостоятельно. Поэтому некоторые врачи настроены радикально и стараются отказываться от опиоидов, заменяя их другими препаратами. Но в основном специалисты стараются держаться золотой середины.
Если предстоит операция под общей анестезией с дальнейшей интубацией (введением дыхательной трубки в трахею), то обязательно потребуются препараты для расслабления мышц — миорелаксанты. Сейчас в анестезиологии предпочтение отдается миорелаксантам средней и короткой продолжительности действия: в этом случае после операции подвижность мышц восстанавливается быстрее.
Будут ли врачи меня рассматривать, пока я буду в наркозе? А вдруг я проболтаюсь о чем-то личном?
Коротко. Это крайне маловероятно.
Анестезиологам нужно следить за большим количеством показателей и реагировать на их изменение (напомним, что анестетики и другие препараты вводятся пациенту в течение всей операции). Опрошенные нами анестезиологи говорят о том, что из-за нагрузки во время операции у них просто нет мыслей кого-то рассматривать. У остальных членов операционной бригады тоже достаточно задач.
Вы можете говорить больше обычного до общей анестезии из-за волнения, но хороший анестезиолог постарается вас успокоить. После анестезии вы правда можете говорить что-то не то, находясь под остаточным действием препаратов, но медицинские работники привычны к такому. Во время анестезии иногда используется тиопентал, после небольшой дозы которого человек может говорить так, будто находится в состоянии легкого алкогольного опьянения. Но для анестезии этот препарат используется в больших количествах, действует быстро, и такого эффекта не возникает — человек просто за короткое время теряет сознание.
Что чувствует человек, когда отходит после наркоза?
Коротко. В этот период могут возникнуть разные неприятные ощущения и «туман» в голове.
Если ваша операция проходила под общей анестезией, то вам потребуется время, чтобы прийти в себя. У всех этот период протекает очень индивидуально, но почти всегда возникают сонливость, небольшой озноб и спутанность сознания. Однако даже если вы чувствуете себя хорошо, британская Королевская коллегия анестезиологов рекомендует ничего не писать в социальные сети сразу после операции и не подписывать никаких документов, чтобы потом не пожалеть. Эффект от анестезии, как правило, уходит в первые сутки.
После операции могут возникнуть тошнота или даже рвота. Но, как правило, врачи заранее назначают противорвотные препараты, чтобы избежать неприятных последствий.
Софья Мосина
Редакция благодарит за помощь в подготовке материала анестезиолога, соведущего подкаста «Охотин и Сизов» Вадима Сизова