Из-за войны у многих людей развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Можно ли как-то справиться с ним?
Что случилось?
Война в Украине продолжается уже полтора месяца. И, к сожалению, есть вероятность, что сводки с фронта и новости о гибели тысяч людей с нами еще надолго.
У многих из тех, кто пережил боевые действия, возникает посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). С ним сталкиваются и военные, и мирные жители. Это психическое расстройство проявляется в том, что человек снова и снова переживает травмирующее событие очень ярко — так, будто оно происходит прямо сейчас. При этом он испытывает сильные эмоции (в том числе страх) и физические реакции, которые напоминают переживания непосредственно во время травмирующего события. Это может происходить и во сне — человеку снятся кошмары.
Известно, что есть способы предотвратить развитие ПТСР. И хотя они и не помогают справиться с проблемой во всех случаях, да и эффективность этих способов доказана только в ограниченном количестве исследований, они все равно представлены в рекомендациях различных медицинских организаций. Мы решили рассказать, что можно сделать.
Если я просто читаю и смотрю много новостей о войне, у меня тоже может возникнуть ПТСР?
Нет, только лишь чтение большого количества новостей сейчас не считается основанием для того, чтобы поставить диагноз ПТСР. Стоит ли расширять критерии — спорный вопрос. Однако это расстройство могут диагностировать у родственников и близких друзей тех, кто пережил травмирующее событие. Кроме того, расстройство может развиться у людей, которые по работе регулярно сталкиваются с тяжелыми подробностями травмирующих событий. Это, например, фоторедакторы или пожарные.
Человек с ПТСР активно избегает всего, что напоминало бы ему о травмирующем событии и старается об этом не думать. В то же время он постоянно ощущает угрозу и поэтому может довольно резко реагировать на «невинные» стимулы вроде неожиданного шума. ПТСР сильно мешает жить.
Что больше травмирует человека во время войны? Убийства близких? Страх за собственную жизнь?
Все вместе. Травмирующее событие — это краткосрочная или долгосрочная ситуация, в которой жизнь или физическая безопасность человека подвергаются серьезной угрозе. Или если эта ситуация воспринимается как угрожающая жизни — причем жизни окружающих людей тоже.
Клинический психолог, когнитивно-поведенческий терапевт Mental Health Center (Москва) Мария Звегинцева приводит такой пример: когда папа сильно бьет маму, непосредственно их ребенку может ничего не угрожать, но ПТСР у него может развиться.
Эксперт характеризует травмирующие события как «интенсивные, внезапные, не поддающиеся контролю, с непредсказуемыми и чрезвычайно негативными последствиями».
Например, ПТСР возникает у людей, переживших пытки, природную катастрофу, сексуальное насилие, теракт, а также у их близких, которые ничего из этого непосредственно не переживали.
Но если человек думает, что может попасть под обстрел, а в реальности в его городе обстрелов не было, врачи не диагностируют ему ПТСР. «Это может вызвать страх и актуальный стресс, но ПТСР — нет, — пишет „Медузе“ Мария Звегинцева. — По крайней мере, это не будет соответствовать критериям [постановки диагноза]. Если сохранится длительная реакция после исчезновения угрозы, это может быть „расстройство адаптации“ по DSM-5».
Если речь идет об угрозе психологическому благополучию (например, когда вас увольняют), обычно ПТСР также не развивается — хотя, безусловно, и тут могут возникнуть другие расстройства.
У детей тоже бывает ПТСР?
Да. Но в случае с ними диагноз поставить сложнее, особенно если ребенок младше шести лет. Как указано в Международной классификации болезней 11-го пересмотра, у дошкольника признаки ПТСР будут заключаться в том, что:
- он снова и снова в игре использует какие-то связанные с произошедшим сюжеты (при этом, бывает, теряет связь с реальностью и не реагирует, когда к нему обращаются ). Иногда он может их рисовать;
- появились ночные кошмары и/или ночные ужасы;
- ребенок стал импульсивным (или более импульсивным);
- у него стали случаться более сильные или более частые приступы гнева;
- когда кто-то из родителей уходит, ребенок демонстрирует тревогу, превышающую уровень беспокойства, который был до травмирующего события;
- происходит откат в навыках (например, если раньше ребенок пользовался столовыми приборами, то теперь с этим снова проблемы);
- ребенку чаще страшно, он чаще плачет.
Важный момент: все это может происходить и без ПТСР, это не его специфические признаки. Но если они появились после травмирующего события, то могут свидетельствовать и об этом расстройстве.
При этом не всегда, если говорить с ребенком о произошедшем, он будет выглядеть переживающим, встревоженным, испытывающим страх, подавленным или еще как-то демонстрировать, что это трудный для него разговор. А дети постарше могут прямо отрицать свои негативные чувства или избегать разговоров об этом.
В любом случае, это лишь часть признаков. Диагноз ставит психиатр.
ПТСР развивается у всех, кто видел войну своими глазами?
Нет. Ученые до сих пор не понимают, почему ПТСР развивается только у некоторых людей, которые пережили травмирующее событие.
Обычно у людей, потрясенных чем-то, со временем угасает негативная реакция при воспоминаниях о произошедшем. По всей видимости, у людей с ПТСР такого угасания не происходит, и страх подавлять не получается — даже если человек прекрасно понимает, что травмирующая ситуация осталась в прошлом и больше не оказывает непосредственного влияния на его жизнь.
А от чего зависит, появится ли ПТСР?
К сожалению, никто не может предсказать, разовьется у конкретного человека ПТСР или нет, однако у некоторых людей такое следствие травмирующего события более вероятно.
Предполагается, что на развитие ПТСР влияют и генетические особенности, и факторы окружающей среды. «Например, вероятность развития ПТСР увеличивают следующие факторы: ощущение беспомощности во время события; угроза, исходящая от другого человека (особенно если от близких); отсутствие поддержки», — уточняет Мария Звегинцева.
Это расстройство чаще возникает у людей, у которых, в частности:
- раньше уже был любой другой травмирующий опыт;
- уже было какое-то психическое расстройство;
- произошедшее вызвало особенно тяжелые изменения в жизни (например, человек потерял дом, семью, остался без денег или работы);
- нет тех, к кому можно было бы обратиться за помощью, а окружающие относятся без достаточного понимания.
Пока мы еще в опасности, можно ли что-то сделать, чтобы снизить риски развития ПТСР потом?
Да, есть способы, которые позволяют лучше справиться с ситуацией. Мария Звегинцева предлагает во время травмирующего события:
- не игнорировать, а признавать эмоции и реальность ситуации;
- делать акцент на том, что в данный момент мы можем контролировать;
- делать то, что соответствует вашим ценностям, пусть даже это будут небольшие действия.
Если в этой ситуации вы с ребенком, Мария Звегинцева предлагает балансировать между отвлечением ребенка от происходящего (например, с помощью игры) и обсуждением реальной ситуации. При этом необходимо давать, насколько это возможно, спокойные и рациональные ответы на возникающие вопросы. Разговор может строиться примерно так:
Да, мне тоже очень страшно. Да, при бомбежке есть вариант, что попадут и в наше убежище тоже. В принципе, так же есть вероятность, что в мирное время тебе на голову упадет кирпич. Ну да, сейчас риски значительно выше, чем с кирпичом. Все, что мы могли сделать в плане (разумного) увеличения безопасности, мы сделали. Прекратить бомбежку прямо сейчас я не могу (хотя и очень хотела бы!).
Если тут ребенок начинает фантазировать про то, как он бы в образе супермена сейчас всех спас — отлично. Это возвращает ощущение проактивности и собственного выбора.
А что в наших силах? Ок, даже если это наши последние часы, как мы хотим их прожить? Какими людьми мы хотим быть? Можем ли мы чуть более комфортно устроиться? Или разведать, где добыть воды или одеяло? Или поделиться вон с тем ребенком нашим вторым свитером.
Но если говорить про свой собственный страх, не испугается ли ребенок еще сильнее?
Нет, не нужно бояться делиться с ребенком своими чувствами.
«Страх — защитная эмоция. В ней самой по себе нет ничего плохого, — продолжает Мария Звегинцева. — Тот факт, что вы делитесь своими чувствами, валидирует чувства ребенка, помогает ему описать то, что он сам чувствует, и отправляет послание, что в такой ситуации это нормально. Кроме того, можно поделиться своими способами жить, испытывая такие чувства».
Некоторые особенности поведения ребенка в первое время после травмы указывают на то, что у него выше риск развития ПТСР. Например:
- ребенок испытывает очень сильный гнев по поводу произошедшего;
- у него в голове постоянно крутятся мысли о произошедшем;
- ребенок драматизирует ситуацию, то есть преувеличивает негативные последствия события;
- ребенок старается не думать о произошедшем и, например, отказывается говорить о случившемся.
Что делать, когда всем удалось оказаться в безопасности?
Есть несколько вещей, которые имеет смысл сделать после травмирующего события.
В первый месяц после него может развиться острая стрессовая реакция, симптомы которой очень похожи на симптомы ПТСР. Затем все может пройти или же перерасти в полноценное ПТСР, которое диагностируют не раньше этого срока.
В начале, при острой стрессовой реакции (то есть вскоре после травмы), чтобы облегчить состояние человека, специалисты могут использовать лекарственные средства, например, бензодиазепины.
Также в некоторых руководствах предлагается применять определенные виды психотерапии для того, чтобы человеку проще было справиться с острой стрессовой реакцией, и это, возможно, также предотвратит развитие посттравматического стрессового расстройства. В основном, когда говорится о профилактике ПТСР, речь идет об одной из разновидностей когнитивно-поведенческой психотерапии — травма-фокусированной когнитивно-поведенческой психотерапии. Однако к ней не рекомендовано прибегать в первые же дни — должно пройти как минимум две недели после травмирующего события.
«Для профилактики развития ПТСР я бы рекомендовала ACT (acceptance commitment therapy, терапию принятия и ответственности), — пишет Мария Звегинцева. — Один из основных идеологов АСТ Расс Харрис является одним из авторов рекомендаций ВОЗ для стрессовых ситуаций. И именно основные интервенции из АСТ там описаны».
Мария Звегинцева так описывает ключевые аспекты ACT (терапии принятия и ответственности):
- Относиться к себе бережно. Необходимо прибегать к самосостраданию и признанию трудности того, через что сейчас приходится проходить.
- «Бросить якорь» — наши мысли будут улетать в прошлое («я потерял то-то и то-то») или будущее («ой, а что же теперь будет?!»). Но единственное, что у нас на самом деле есть, — это настоящее. Если вернуться к ощущениям в своем теле, заметить, что именно видишь, слышишь и ощущаешь, проще вернуться в реальность и выстроить контакт с тем самым, «что я могу сделать прямо сейчас, что могу контролировать».
- Делать то, что важно. То, что имеет смысл для вас. Постарайтесь и перед лицом всех этих событий быть таким человеком каким хотите быть.
- Понятно, что всего того, что происходит, мы не заказывали и не хотели. Тем не менее даже в нынешних обстоятельствах можно заметить «осколки сокровищ»: например, взаимную поддержку или собственную силу и способность принимать решения, умение быстро анализировать и даже прояснение ценностей (при травмирующих событиях становится более ярко видно, что на самом деле важно). Речь идет не о том, что произошедшее — здорово и замечательно, раз выяснилось, что у меня есть верные друзья и способность выживать. Ни в коем случае! Но если творится ужас и мы не можем его отменить или стереть из памяти, то и от крупинок хорошего не стоит отворачиваться.
Другие методы психотерапии могут помочь?
В принципе, да, но все они имеют более слабую доказательную базу, чем травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия.
Даже одна сессия такого метода психотерапии, как десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз, в течение трех месяцев после травмирующего события показывает в исследованиях обнадеживающие результаты. То же касается краткосрочной парной терапии, психологической самопомощи на основе онлайн-материалов и гидрокортизона.
В любом случае, психотерапию лучше проводить на родном языке. Сейчас есть много специалистов, которые готовы помочь бесплатно.
А если я не могу сходить к подходящему психотерапевту прямо сейчас?
Можно проконсультироваться онлайн. «В целом, как в терапии травмы, так и в ее профилактике важно ощущение контакта, доверия, „я не один“, и именно в этой части онлайн более ограничен, чем очная терапия, — объясняет Мария Звегинцева. — В терапии травмы я всегда стараюсь провести хотя бы первые несколько сессий очно. Если такой возможности нет, работаем онлайн».
Но в таких случаях клиенты чаще «выпадают» из терапии, отмечает эксперт. «С другой стороны, если говорить еще не о ПТСР [которое развивается позже], а об острой стрессовой реакции, где основа помощи — поддержка и психообразование, вот это все очень даже можно делать онлайн, — продолжает Звегинцева. — Но, еще раз, очно надежнее».
Чем помочь своему ребенку?
В этом случае рекомендации будут немного другими, хотя в основе — по-прежнему когнитивно-поведенческая терапия. Например, в Великобритании рекомендуется проводить детям с острой стрессовой реакцией все ту же травма-фокусированную когнитивно-поведенческую терапию в течение первого месяца после травмирующего события. Это можно делать и в группе. Правда, групповая работа подходит только для детей старше семи лет.
За состоянием ребенка можно и просто наблюдать, поскольку ребенок вполне может восстановиться самостоятельно, без вмешательств. А обратиться к специалисту — только при необходимости.
По словам Марии Звегинцевой, наблюдение включает в себя несколько действий:
Разговаривать с ребенком, играть, обращать внимание на сюжеты игр (дети часто отыгрывают какие-то из моментов травматизации). Если что-то напрягает или настораживает, если поведение ребенка резко меняется, он становится слишком замкнутым или наоборот агрессивным — это повод обратиться к специалисту. При этом нужно понимать, что небольшой регресс в развитии может быть (например, ночной энурез у ребенка, который не так давно научился спать сухим); желание спать с родителями в кровати, страх оставаться одному или отпускать от себя родителей — это, скорее, нормальная реакция, если не длится слишком долго. Тут ребенка важно не осуждать и не ругать, а, что называется, быть рядом и давать пространство и словам, и эмоциям.
А есть что-то, чего делать точно не стоит?
Да. Например, есть техники, которые используются сразу после травмирующего события. Это, в частности, психологический дебрифинг — индивидуальный и групповой. К сожалению, в исследованиях и у детей, и у взрослых ПТСР развивалось одинаково часто после психологического дебрифинга и без него (иногда после дебрифинга даже чаще). Поэтому сейчас его нет ни в каких основных рекомендациях.
Лекарственные средства, которые пытались использовать как профилактику ПТСР, в исследованиях показали себя неэффективными, либо проведенные исследования — пока не того качества, чтобы препараты можно было рекомендовать всем (исключением можно назвать гидрокортизон, но далеко не все эксперты готовы его назначать). На всякий случай отметим, что лекарства могут вызывать нежелательные реакции; подавляющее большинство изучаемых препаратов — рецептурные.
Если все это не помогло, и ПТСР появилось — как быть?
Обращаться за помощью к психиатру. ПТСР обычно проявляется в течение трех месяцев после травмирующего события. Но известны случаи, когда расстройство появлялось и спустя годы.
Если вы замечаете у себя симптомы ПТСР, сначала нужно убедиться в правильности диагноза. Затем определиться с лечением. Есть два основных варианта: психотерапия и антидепрессанты.
Методы психотерапии, которые применяются для лечения ПТСР у взрослых, примерно те же, что используются для его профилактики, но здесь особенно важную роль играет метод под названием «пролонгированная экспозиция». Детям старше семи лет назначают травма-фокусированную когнитивно-поведенческую психотерапию. Детям младше семи лет — детско-родительскую психотерапию. Она направлена на то, чтобы сделать отношения между родителем и ребенком более крепкими.
Удастся ли излечиться?
К сожалению, сложно ответить точно. По данным Всемирной организации здравоохранения, около половины людей с ПТСР восстанавливаются уже через три месяца после появления симптомов. Однако есть данные, указывающие и на то, что только треть людей восстанавливается через год, а через 10 лет у трети людей по-прежнему есть симптомы. Это касается и детей. Однако нужно оговориться: лечение меняет статистику, и расстройство скорее уходит, если человек выбирает терапию.
Как будет протекать расстройство, зависит от разных факторов, и они пересекаются с теми, что в принципе предрасполагают к ПТСР. Предыдущий и последующий травматичный опыт, отсутствие поддержки, дополнительные источники стресса — все это влияет на прогноз.
Более раннее начало лечения, скорее всего, помогает быстрее справиться с расстройством, но это лишь в теории.
Дарья Саркисян