Если долго курить, легкие будут как пакет, который не может сдуться сам. При астме легкие — сложенный пакет, совсем без воздуха. Но лечить это нужно одинаково Отрывок из книги «Медицина для умных»
В начале сентября в издательстве «Эксмо» выходит книга «Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов». Ее написали 18 врачей, в том числе гастроэнтеролог Алексей Парамонов, педиатры Сергей Бутрий и Наталья Васильева, гепатолог Тэя Розина, травматолог-ортопед Вера Качурина, пульмонолог Василий Штабницкий и другие. Мы публикуем фрагмент книги об астме и хронической обструктивной болезни легких, который написал Василий Штабницкий.
Астма и ХОБЛ — как избежать этих заболеваний и что делать, если они уже есть
Эти болезни очень похожи и даже частично одинаково лечатся. Но и отличий много. Для начала нужно дать определение этим заболеваниям.
Астма — это хроническое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, чаще всего аллергического характера. Они характеризуется приступами или эпизодами бронхоспазма, когда бронхи сужаются и человек начинает задыхаться.
Причина астмы кроется чаще всего в аллергических реакциях. И если взять микроскоп и посмотреть кусочек бронхов с астмой под микроскопом, мы увидим клетки аллергического воспаления. Эозинофилы вместе с другими клетками будут встречаться во всех слоях бронхов. Эти клетки выделяют вещества, которые в процессе аллергических болезней освобождаются и приводят к бронхоспазмам. Слизистая отекает, идет продукция мокроты. И все это в комплексе затрудняет дыхание.
Астма бывает как аллергическая, так и неаллергическая. Но второй вариант — это более сложное заболевание, про которое не все понятно. Классическая астма — аллергическая. Она возникает как одно из проявлений атопии — свойства организма реагировать на чужеродные объекты, участвующие в формировании атопических реакций.
Кроме аллергии существует много факторов, которые влияют на астму. Среди них и нервный стресс. Так, болезнь усиливается на фоне нервных переживаний — возникает сильный приступ. Бронхоспазм может появиться и как реакция на дыхание холодным воздухом.
Бронхоспазм случается всегда, когда в клетках бронхов находятся клетки аллергического воспаления. Как только они оттуда уходят, человек перестает реагировать на раздражители — на стресс, на аллергены — начинает дышать хорошо, у него уходят все приступы. Мы называем это контролируемой астмой. То есть астму можно лечить и жить с ней долго без проблем.
ХОБЛ — это хроническое заболевание всех легких. Его тоже можно и нужно лечить. В отличие от астмы, при ХОБЛ бронхи сужаются, но самостоятельно не расширяются. Кроме того, ХОБЛ характеризуется поражением практически всего дыхательного аппарата. Эмфизема легких — это практически синоним ХОБЛ. То есть воздушность легких ухудшается, потому, что теряется эластичность тканей. Легкие уже не являются надувным воздушным шариком, а становятся чем-то вроде целлофанового пакета, который всегда надут, и сам по себе не сдувается. Если при астме мы можем «надуть» бронхи и они сдуются сами, то при ХОБЛ — нет. Мы можем их надуть, но, чтобы сдуть, надо приложить усилия. А если посмотреть через микроскоп кусочек бронхов больного ХОБЛ, мы снова увидим инфильтрацию, то есть заполнение клетками воспаления всех отделов бронхов. Но в отличие от астмы клетки эти не аллергические. Они тоже вызывают воспаление, но по-другому. При ХОБЛ нет постоянного приступообразного бронхоспазма. Бронхи могут быть сужены за счет отека слизистой, большого количества мокроты. Мышцы бронхов будут тоже увеличены, они начнут сужать просветы между путями, но бронхоспазм иногда есть, иногда нет.
ХОБЛ, в отличие от астмы, возникает всегда как приобретенное заболевание. ХОБЛ — это только следствие курения.
ХОБЛ — искусственно созданная болезнь, которой бы не было, если бы человек не курил.
Также ХОБЛ находят у людей, которые живут в примитивных хижинах, в частности в Африке. Они сжигают помет коров в очаге для приготовления пищи, что становится причиной заболевания ХОБЛ. Эта болезнь развивается при любом воздействии дыма, неважно какого. <…>
Дым содержит большое количество так называемых активных радикалов, недоокисленных продуктов горения. Любое органическое вещество распадается на СО₂ и H₂O. Но это на бумаге. В реальности даже при большой температуре горения образуются разные, в том числе и недоокисленные, предметы горения. В их число входят активные радикалы. Они являются, по сути, кислотой, повреждающей эпителий, который, в свою очередь, выполняет важную защитную функцию дыхательных путей. Когда эпителий погибает, органы дыхания остаются незащищенными. На месте убитых [клеток] эпители[я] оказываются бактерии. Они начинают размножаться, и, чтобы бороться с бактериями, приходят клетки нейтрофилы, которые борются с бактериями единственными известными им способами — высвобождением ферментов. А уже эти сжигают все на своем пути, в том числе и эластические волокна легких. При постоянном воздействии табачного дыма вот это последствие перерожденного иммунитета приводит к формированию болезни под на званием ХОБЛ. Плюс регулярное воспаление приводит к деформации бронхов, продукции мокроты, утолщению мышечного слоя бронхов, что сужает просвет дыхательных путей.
Чтобы астма не развивалась, ее надо вовремя начать лечить. Необходимо прекратить аллергическое воспаление в дыхательных путях, чтобы оно не распространялось дальше. В противном случае организм будет «обучаться борьбе» с новыми аллергенами, усиливать сенсибилизацию. И все больше разных фактов будет вызывать бронхоспазм. В молодом возрасте аллергическое воспаление протекает гораздо мягче, чем в пожилом. И если астму не лечить, она может тоже сформировать феномен необратимой ситуации. Необходимо регулярно употреблять правильные препараты и прекратить контактировать с аллергенами.
Лечение астмы и ХОБЛ
Теперь непосредственно о лечении. С середины 1990-х годов астму лечат ингаляционными кортикостероидами. При их постоянном применении у 95% пациентов полностью исчезает аллергическое воспаление из бронхов. Клетки, которые вызывали воспаление, исчезают, отек спадает, мокрота перестает выделяться. Уменьшается степень гипертрофии мышц бронхов и пропадает феномен бронхоспазма. После лечения легкие и бронхи больного астмой ничем не отличаются от легких и бронхов здорового человека.
До сих пор существует миф, что лечиться гормонами небезопасно. Что от этого бывают самые неприятные побочные эффекты: ожирение, эндокринные заболевания, сахарный диабет, повышение артериального давления, кожные проблемы, иммунодефицит, остеопороз, катаракта. И действительно, прием таблетированных гормонов крайне опасен, особенно длительный. Современные гормональные препараты (ингаляторы), которые лечат астму, не имеют этих побочных эффектов. Их можно использовать в любом возрасте — от 0 до 100 лет. Единственное отличие — детям нужны только специальные средства доставки лекарства, так как они сами вдыхать препарат не могут.
И ХОБЛ, и астма диагностируются с помощью спирометрии — измерения легочного объема и скорости выдыхания. Астма ставится либо при сужении, либо при расширении бронхов под воздействием препаратов.
ХОБЛ диагностируется по снижению индекса Тиффно. Он показывает, сколько процентов легочного объема пациент может выдохнуть за первую секунду.
Большую роль в постановке диагноза играет анамнез. Например, у двадцатилетнего пациента, который курит два года, вряд ли будет ХОБЛ. Но у него может быть тяжелая астма с необратимой абстракцией. Отличие астмы от ХОБЛ в том, что при астме есть гиперактивность дыхательных путей, а ХОБЛ — это необратимая обструкция.
<…>
Существует гигиеническая теория развития аллергии. Она гласит, что, если ребенок с младенчества будет соприкасаться с аллергенами, аллергии не будет. До года ребенок должен познакомиться с большим количеством продуктов, а также общаться с животными, больше бывать на природе, чтобы в дальнейшем не сформировалась аллергия.
Но и с астмой, и с ХОБЛ можно и нужно жить комфортно.
В первую очередь в обоих случаях необходимо наблюдение у врача. Хотя бы у врача общей практики. Но если заболевание уже запущено, то у пульмонолога. Обе болезни могут выходить из-под контроля. И в том и в другом случае врач знает, что нужно сделать, когда это произойдет. Например, пациенты с астмой принимают «Вентолин» — бронхорасширяющий ингалятор кратковременного действия, чаще, чем два раза в месяц. Некоторые употребляют его каждый день, чего делать категорически нельзя, так как это уже один из признаков отсутствия контроля над течением заболевания. Поэтому врач должен назначить лечение, при котором бронхорасширяющих препаратов короткого действия не будет. Мы не всегда можем залезть в бронхи и посмотреть, сколько сейчас аллергических клеток сидит внутри. Но мы всегда это оцениваем позже — по симптомам, по мокроте, по функции дыхания, по пассивным маркерам. И в случае наличия признаков какого-то воспаления задача врача — его убрать. Это справедливо и для астмы, и для ХОБЛ.
Для пациента с астмой самое главное — прием препаратов и образ жизни. Он должен знать, что ему надо избегать провоцирующие факторы — курение, пассивное курение, вдыхание различных загрязненных веществ, вдыхание аллергенов, стресс, изжогу. Да, даже попадание небольшого количества кислот в верхние дыхательные пути, вызывает одышку. Также появлению астмы способствуют лишний вес, прием бета-блокаторов, сырость.
Для пациентов с ХОБЛ все это тоже справедливо. Но кроме обязательного отказа от курения пациентам с ХОБЛ необходима физическая нагрузка. <…>
Тяжелый пациент с ХОБЛ должен быть опекаем целой врачебной командой — пульмонологом, кардиологом, терапевтом, диетологом, специалистом по спортивной медицине, психологом, наркологом, специалистом по остеопорозу.
