У меня крапивница. Что делать?

Мы поняли, что почти ничего не писали про крапивницу, хотя она может вызывать много тревоги и даже бессмысленных госпитализаций; в некоторых случаях это огромная проблема, провоцирующая долгие неэффективные хождения по врачам и проведение ненужных исследований. А когда диагноз все-таки ставят, человеку нередко назначают малоэффективные или небезопасные лекарства.

В том числе.

На фотографии — волдыри, при крапивнице они бывают очень часто и могут выглядеть несколько иначе, но суть одна: это зудящие слегка возвышающиеся бледные, розовые или красные пятна. Такие же бывают, если обжечься крапивой. Они могут мигрировать по телу. Вместе с волдырями при крапивнице бывает и ангиоотек и в немногих случаях есть только он — это такой же отек, как и в случае с волдырями, но по площади он может быть крупнее, чем один волдырь, и затрагивает больше тканей, причем располагающихся глубже. Ангиоотек, скорее, приводит к боли, а не зуду.

Ангиоотек выглядит, например, так:

При крапивнице активируются тучные клетки (это клетки иммунной системы), в результате чего выделяются некоторые вещества, в том числе гистамин. В норме это помогает, если есть какая-то угроза: например, если вы поцарапались гвоздем, тучные клетки выделяют различные вещества, в результате чего сосуды расширяются, их стенки становятся более проницаемыми, и из крови в окружающие ткани выходят клетки иммунной системы, которые борются с инфекцией. При этом мы видим отек и воспаление.

При крапивнице отек, покраснение и зуд, спровоцированные работой тучных клеток, возникают без пользы для организма.

Если говорить о крапивнице, которая быстро уходит, то да, она бывает и при аллергии. Но еще она возникает, например, из-за инфекций, укусов насекомых или некоторых лекарств. Такую крапивницу называют «острой».

С крапивницей, которая не уходит больше шести недель, все немного сложнее: она может возникать спонтанно, без видимых причин. Ее так и называют — «хроническая спонтанная крапивница». А бывает, что ее провоцируют какие-то конкретные явления (например, вибрация, физическая нагрузка или холод). Тогда ее называют «хроническая индуцированная крапивница». Очень редко причиной хронической крапивницы становится аллергия.

Хроническая крапивница в течение жизни бывает у примерно 1% людей, а острая — у 20%. Подход к диагностике и лечению в этих случаях отличается.

Можно лечиться простыми безрецептурными антигистаминными средствами (их обычно используют при аллергии). Но только крайне желательно выбирать препараты второго поколения: они вызывают меньше нежелательных реакций (в частности, обычно не приводят к сонливости), и с ними можно вести привычный образ жизни. Антигистаминные средства снимают зуд и убирают волдыри.

Когда вы только обнаружили у себя крапивницу, сложно сказать, острое ли это состояние, которое пройдет и не оставит и следа, или дело в хронической крапивнице, которая может длиться годами. Но, скорее всего, это первый вариант (две трети случаев — именно такие).

Британская Национальная служба здравоохранения предлагает обратиться к врачу (это может быть врач широкого профиля, например, терапевт, не узкий специалист), если:

• в течение двух дней не становится лучше;
• крапивница у вашего ребенка, и вам тревожно;
• высыпания распространяются;
• крапивница снова и снова возвращается;
• у вас высокая температура, и вам плохо;
• вы заметили отек под кожей.

Также стоит пойти к врачу, если крапивница возникает во время физической нагрузки (не после): это может быть признаком опасного состояния.

Действительно, бывает, что у человека появляются волдыри, ангиоотек, и это признак анафилактической реакции, а не просто крапивница. «Симптомы анафилаксии могут возникать спонтанно, но обычно связаны с действием какого-либо фактора, например, употреблением пищи, лекарства и т. д. — пишет аллерголог-иммунолог, дерматолог, заведующий отделом иммунозависимых дерматозов Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова и научный сотрудник отделения дерматологии и аллергологии клиники Шарите (Берлин) Павел Колхир. — Обычно возникает в течение нескольких минут, реже часа после контакта с таким фактором».

За медицинской помощью нужно обращаться без промедления, если:

• трудно дышать;
• трудно глотать;
• кружится голова;
• человек потерял сознание;
• его тошнит или рвет;
• у него часто бьется сердце;
• лицо, рот или горло быстро и сильно отекли.

Почти не бывает такого, что у человека — хроническая крапивница, в какой-то момент из-за этого у него развивается анафилактическая реакция и нужно вызывать скорую. Вообще, госпитализация при крапивнице требуется довольно редко. Если такое и случается, то при хронической индуцированной крапивнице (а не спонтанной): внешние провоцирующие факторы действуют слишком долго или активно, и у человека развивается анафилактическая реакция. Это может произойти, например, если человек с солнечной крапивницей выйдет на солнце в одном купальнике без солнцезащитного крема, то есть подвергнет воздействию большую часть тела.

Если известно, что у человека бывает анафилактическая реакция, ему нужно иметь при себе адреналин. Правда, в России с этим некоторые проблемы.

На самом деле на этапе, когда крапивница только возникла, во многих случаях устанавливать причину не рекомендуется или даже считается, что это невозможно. Часто крапивница просто уходит сама в худшем случае за несколько недель (но обычно гораздо быстрее — за сутки-двое). И, например, нужно понимать, что в 80% случаев у детей причина острой крапивницы в вирусных инфекциях (в частности, ОРВИ). Причем лечить их обычно бессмысленно: есть не так много вирусных инфекций, для которых разработаны препараты с доказанной эффективностью и безопасностью. И ОРВИ, а также многие другие вирусные инфекции, которые часто бывают у детей, к ним не относятся. Поэтому, если нет настораживающих признаков, рекомендуется лечиться дома. И даже если вы придете к врачу, велика вероятность, что он не направит вас на исследования, а, скорее всего, ограничится разговором.

Есть всего несколько ситуаций, когда при непродолжительной крапивнице могут потребоваться какие-то исследования:

1. Иногда крапивница правда может быть признаком серьезных заболеваний (например, заболеваний печени, щитовидной железы, волчанки), но обычно тогда у человека есть и другие заметные симптомы, которые сами по себе могут привести к врачу. Это, например, постоянная усталость, боль в суставах, необъяснимая потеря веса. Поэтому, чтобы не упустить ничего серьезного, достаточно руководствоваться здравым смыслом и обращать внимание на тревожные признаки, о которых мы уже сказали.
2. Обследование имеет смысл, если есть подозрение на какое-то основное заболевание, приводящее к крапивнице. Например, аллергию.
3. Антигистаминные препараты неэффективны или есть выраженное усиление симптомов, плохо поддающихся лечению.

Если вы принимали антигистаминные препараты и это не помогло, врач может назначить другие антигистаминные (но тоже второго поколения) или более высокие дозы. В некоторых случаях (обычно тяжелых) врач ненадолго может назначить глюкокортикостероиды, причем те, которые принимаются через рот, а не местные средства.

При хронической крапивнице (той, которая длится больше шести недель), кроме подробного расспроса, потребуются исследования. Какие — зависит от результатов разговора с врачом. При хронической спонтанной крапивнице нужны определенные анализы крови. Также врач может при некоторых подозрениях проверить на различные инфекции или при тяжелом и длительном заболевании — на аутоиммунную его форму.

Но в основном причину хронической спонтанной крапивницы у взрослых установить не удается. «При отсутствии каких-либо других жалоб и нормальных показателях общего анализа крови, СРБ [C-реактивного белка] и/или СОЭ [скорости оседания эритроцитов], других обследований не нужно проводить и надо просто ждать спонтанной ремиссии на правильно подобранной симптоматической терапии, — пишет Павел Колхир. — В России ситуация обратная: таким пациентам часто проводят обширную диагностику для поиска причины ХСК [хронической спонтанной крапивницы], что сопровождается тратой времени, денег и нервов пациента и в подавляющем большинстве случаев такие анализы не информативны и не нужны».

Гораздо реже и при определенных признаках может потребоваться биопсия кожи, то есть врач возьмет небольшой кусочек кожи с волдыря на исследование. Это нужно, чтобы исключить некоторые схожие заболевания, в частности уртикарный васкулит.

При подозрении на хроническую индуцированную крапивницу врач попытается спровоцировать реакцию, например, приложив кубик льда, если речь о холодовой крапивнице (такой тест называют провокационным).

Провоцировать хроническую индуцированную крапивницу могут:

• холод;
• тепло;
• давление;
• вибрация;
• физическая нагрузка;
• изменения температуры тела (даже из-за сильных эмоций);
• пот;
• солнечный свет (в очень редких случаях);
• поглаживание, царапанье;
• контакт с каким-то продуктом или, например, металлом (реакция при этом может быть только в месте контакта, что отличает этот вид реакции от аллергии);
• контакт кожи с водой (в очень редких случаях).

В подавляющем большинстве случаев хроническая крапивница не угрожает здоровью и жизни, но может сильно ее испортить, потому что сложно работать, общаться и вообще функционировать, когда все постоянно зудит. Качество жизни людей с хронической крапивницей схоже с качеством жизни тех, у кого есть ишемическая болезнь сердца: в исследовании при сравнении в расчет брались, например, качество сна, энергичность, социальные связи и эмоциональное состояние. Окружающие также могут странно реагировать на красные пятна на коже, боясь заразиться (при том, что крапивница не заразна).

Часто при хронической крапивнице достаточно антигистаминных средств: их нужно принимать регулярно — это можно делать и годами. По-хорошему также нужно избегать провоцирующих факторов, и если это помогает, то можно обойтись без лекарств. Но если в какой-то момент провокации не избежать, можно принимать антигистаминные средства за пару часов до контакта. Как и в случае острой крапивницы, при сильных обострениях врач может назначить глюкокортикостероиды коротким курсом. «В России часто применяются ГКС [глюкокортикостероиды] длительном курсом при лечении хронической крапивницы, абсолютно необоснованно в более 90% случаев, [что] чревато серьезными побочными эффектами для пациента», — пишет Павел Колхир.

Если можно как-то уменьшить уровень эмоционального стресса, это будет хорошо: в исследованиях наблюдали связь между таким напряжением и обострениями крапивницы. Алкоголь и нестероидные противовоспалительные средства также у некоторых людей могут провоцировать обострения.

Для тех случаев, когда никакие меры не помогают, есть другие препараты: в первую очередь омализумаб, а также циклоспорин и некоторые другие средства. «Они высокоэффективны у многих больных хронической спонтанной крапивницей, но дозы и длительность приема должен определять только врач-специалист — аллерголог или дерматолог — в зависимости от вида хронической крапивницы (например, при аутоиммунной форме подход может несколько отличаться), предпочтений пациента, сопутствующих болезней», — пишет Павел Колхир.

Неизвестно. По некоторым данным, через год после начала хронической крапивницы нет у половины людей, а через пять лет она остается у 14%.

Пациентам рекомендуют раз в несколько месяцев показываться врачу, чтобы оценить, нужно ли продолжать лечение и, возможно, начать снижать дозу лекарств. Для разных видов крапивницы схема лечения может отличаться.