После войны в Россию вернутся десятки тысяч людей с ПТСР — на порядок больше, чем из Чечни и Афганистана Государство уже готовится к этому, но не слишком эффективно. Мы рискуем столкнуться с разгулом преступности и домашнего насилия
«Запирается в комнате и пьет с утра до вечера», «Ни с кем не общается», «Кричит по ночам», «Беспричинно кричит на жену и детей или избивает их», «Категорически отказывается идти к врачу и даже обсуждать этот вопрос» — жалуются в группе «ВКонтакте» родственники военных, вернувшихся с войны. Они не знают, что делать и как помочь своим близким, столкнувшимся с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Государство, судя по всему, тоже не знает — но пытается подготовиться к возвращению комбатантов с фронта. Издание «Берег» рассказывает, что чиновники делают не так — и как им следовало бы уже сейчас бороться с ПТСР, чтобы эта борьба была эффективной. С любезного разрешения коллег «Медуза» публикует этот текст целиком.
Редакция «Медузы» считает преступлением агрессию России против Украины. К сожалению, ментальные проблемы ветеранов этой войны — это проблемы всего российского общества: из-за десятков тысяч травмированных военных, которые вернутся с фронта, в стране могут резко вырасти количество преступлений и уровень домашнего насилия.
Российскую психиатрию и психологию ждет серьезный вызов: помощь может потребоваться 150 тысячам ветеранов
По словам Владимира Путина, против Украины воюет свыше 600 тысяч российских солдат (доверять данным президента РФ нет никаких оснований — это число явно завышено, но есть оценки независимых исследователей; к примеру, Джек Уотлинг и Ник Рейнольдс из RUSI считают, что против Украины воюют 470 тысяч военнослужащих). По данным исследований, распространенность посттравматического стрессового расстройства, связанного с боевыми действиями, колеблется от 1% до 35%. Такой разброс связан с факторами риска: вероятность увеличивается, если человек слишком долго находился в зоне боевых действий или у него в прошлом уже были психологические проблемы.
После Афганской войны масштабных эпидемиологических исследований ПТСР в России не проводили. Однако исследования с небольшой выборкой говорят о том, что ветеранов, столкнувшихся с ПТСР, от 19% до 63%.
По мнению руководителя Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбековой, медицинская помощь потребуется 100–120 тысячам ветеранов боевых действий, участвовавших в агрессии против Украины. Вместе с гражданским населением поток пациентов может увеличиться до 150 тысяч человек. При этом Улумбекова признает, что пока система гражданской медицинской помощи не готова к этому.
Ее слова подтверждает психолог Л., сотрудник психиатрической ассоциации:
В российской армии существует специальное подразделение медико-психологической помощи, которое оказывает помощь военнослужащим. Там работают квалифицированные специалисты, но направить к ним должно руководство части. Во всех военных госпиталях, куда попадают военнослужащие с тяжелыми травмами, работают психологи. Гражданская медицина пока активно не задействована в помощи комбатантам. Сюда попадают в основном мобилизованные, самовольно покинувшие часть и добровольно обратившиеся к психиатрам. У некоторых из них действительно наблюдается острая реакция на стресс или расстройство адаптации, есть и такие, которые хотят таким образом избежать участия в военных действиях.
Масштабная программа реабилитации потребуется после окончания военных действий, когда люди смогут вернуться домой. Пока они имеют право лишь на короткий отпуск, и то изредка, после чего снова возвращаются на фронт, поскольку все заключенные контракты продлеваются [автоматически до окончания мобилизации]. Обращений в гражданские клиники и к частным специалистам очень мало. В соцсетях есть предложения от психологов, готовых оказывать помощь на безвозмездной основе, но пока они не востребованы. А вот после окончания СВО нужна будет помощь тысячам людей, столкнувшихся с ужасами военных действий: участникам, свидетелям и людям, потерявшим близких.
По словам психолога Л., государство все же пытается готовиться к этому моменту. В поликлиниках создают кабинеты медико-психологической помощи, в диспансерах появились новые ставки психологов, задача которых — оказать психологическую помощь, а в случае необходимости мотивировать обратиться к психиатру и соблюдать его рекомендации, в том числе принимать медикаменты.
В марте 2024 года Минобрнауки отказалось от программы подготовки психологов для работы с воевавшими в Украине. В нее входили в основном лекции о «традиционных ценностях» и «ментальных войнах». Авторы программы заявляли, что занялись ее разработкой после того, как фонд «Защитники Отечества» столкнулся с нехваткой специалистов «для удовлетворения потребностей ветеранов и членов семей погибших участников СВО в получении психологической помощи». Источники «Коммерсанта» в Минобрнауки при этом сообщили, что уже идет работа над созданием другой программы, но это займет «достаточно много времени».
В России появились новые клинические рекомендации по лечению ПТСР. Но специалисты их критикуют (неудивительно — там написаны поразительные вещи)
Весной 2023 года Минздрав утвердил новые клинические рекомендации по лечению ПТСР. Примечательно, что в состав рабочей группы, которая создала обновленные рекомендации, вошла дочь министра обороны Сергея Шойгу, Юлия (она имеет степень кандидата психологических наук). Многие психиатры резко раскритиковали документ.
Психиатр С. говорит, что текущие клинические рекомендации содержат большое количество противоречий, а также ссылаются на использование препаратов и методов, чья эффективность не была подтверждена.
В российских клинических рекомендациях предлагают назначать бензодиазепины пациентам с ПТСР «с выраженной тревогой, страхом, раздражительностью, возбуждением и вегетативными нарушениями». Это достаточно спорная рекомендация. В американском руководстве по терапии ПТСР, а также в авторитетной базе знаний для врачей UpToDate сходятся на том, что риск от приема бензодиазепинов в этом случае выше возможной пользы.
Для профилактики ПТСР российские специалисты рекомендуют использовать гидрокортизон. Ученые действительно его рассматривают в таком ключе. Однако мало кто готов использовать его для профилактики ПТСР вне рамок исследований, так как этот стероид изучался лишь в ограниченном количестве ситуаций и не было испытаний с участием людей, переживших войну. Поэтому в основном медицинские организации высказываются против использования гидрокортизона для предотвращения ПТСР.
В российских рекомендациях есть и другие препараты, которые не встретишь в зарубежных рекомендациях или которые там не рекомендуются. Например, тофизопам и ламотриджин.
В разделе «Реабилитация» тоже есть немало рекомендаций, которые нельзя назвать изученными и имеющими доказанную эффективность. Например, лечебный душ, ароматические ванны, аэротерапия («пребывание на свежем воздухе») и акупунктура.
Часть утверждений в этих рекомендациях и вовсе вызывает настороженность. Например, что отказ от немедленной эвакуации человека при стрессовых реакциях и скорейшее его возвращение в боевую обстановку оказывает на него положительное действие. На деле это приводит к скорейшей повторной травматизации и более высокому риску развития ПТСР.
«Эффективность помощи зависит от того, насколько быстро выявляют людей, психически пострадавших в ходе боевых действий. В клинических рекомендациях указана необходимость профилактических осмотров, но нет никакой информации, в каком порядке их нужно проводить и непонятно, уделяют ли этому какое-то внимание на практике», — подчеркивает психиатр С.
Также авторы советуют проводить «краткий разбор выполнения задачи командиром с целью снижения риска последующего развития ПТСР» (в армии США такой разбор называют дебрифингом — в российских клинических рекомендациях тоже используют этот термин). На самом деле дебрифинг нужен, чтобы сделать выводы и дать рекомендации военнослужащим — это помогает успешнее адаптироваться к условиям боевых действий. Риск развития ПТСР такой инструктаж не снижает — подобных исследований просто не существует.
Впрочем, в обновленных рекомендациях есть и абсолютно разумные советы (которые, правда, сложно реализовать в условиях войны). Вот один из них:
Замену личного состава на театре военных действий (ТВД) рекомендуют проводить не позже чем через шесть месяцев на передовой, а лучше каждые три месяца, в случае непрерывных боев, например в наступлении, окружении или при выполнении задач прикрытия отступления, — через две недели, а при наличии больших потерь — даже спустя несколько дней.
В клинических рекомендациях Минздрава в качестве основной терапевтической стратегии пациентам с ПТСР рекомендована комбинация фармакотерапии и психотерапии. С этим не согласен психиатр, психотерапевт Кирилл Сычев:
Многое зависит от того, есть ли у пациента сопутствующее состояние: ПТСР может сопровождать депрессия или психоз. Но если речь только о ПТСР, как правило, начинают с психотерапии, ориентированной на травму: это либо когнитивно-поведенческая терапия, либо метод десенсибилизации и переработки движением глаз. Они считаются наиболее эффективными при ПТСР. Важно, чтобы выбор терапии происходил совместно с пациентом и тот понимал, чем будет заниматься. Если человек не хочет заниматься психотерапией или она не приносит результат, тогда используют медикаменты.
У части людей с ПТСР (особенно тех, для кого травмирующие события были длительными или повторяющимися) развивается осложненное посттравматическое стрессовое расстройство — это диагноз, введенный в МКБ-11. Расстройство характеризуется основными симптомами обычного ПТСР, но есть и важные отличия. Например:
- Серьезные и постоянные проблемы в регуляции аффективного поведения (то есть поведения, вызванного сильными эмоциональными реакциями).
- Устойчивые убеждения о себе как об униженном, раздавленном или никчемном человеке, сопровождающиеся чувством стыда, вины или неудачи, связанными с травмирующим событием.
- Постоянные трудности в поддержании отношений и ощущении близости с другими людьми.
Многим людям с осложненным посттравматическим расстройством для выздоровления требуется более долгосрочная интенсивная поддержка — а еще помощь с сопутствующими проблемами, такими как депрессия или химические зависимости. Проблема в том, что в России официально нельзя пользоваться МКБ-11 — то есть врач не имеет права поставить диагноз «осложненное посттравматическое стрессовое расстройство», а значит, и назначить необходимое более глубокое лечение. В обновленных российских клинических рекомендациях авторы упоминают осложненное ПТСР — но из-за законодательных ограничений смысла в этом немного.
Государство уже создает специальные фонды для «защитников отечества». Работают ли они? Кажется, вы и так знаете ответ
Одновременно со спешной подготовкой клинических рекомендаций в Минздраве предложили создать службу психолого-психиатрической помощи для участников СВО. По задумке министерства, сначала комбатант должен встретиться с социальными координаторами госфонда поддержки «Защитники Отечества» в своем регионе. Затем с ним пообщается психолог, который проведет быструю диагностику через специальные опросники. В случае если у человека выявят признаки психических расстройств, его направят на консультацию к психотерапевту или психиатру.
Помощь ветеранам в зависимости от диагноза будут оказывать амбулаторно или в психиатрическом дневном стационаре. Помимо этого, как сказано в документе Минздрава, для помощи военнослужащим создадут телефон доверия — туда можно будет обратиться для экстренных кризисных консультаций.
«Центры помощи для комбатантов, создаваемые государственным фондом „Защитники Отечества“ для сопровождения людей, вернувшихся с СВО, помощи с трудоустройством, налаживания семейных связей, медицинской помощи, реабилитации после тяжелых ранений, адаптации к нормальной жизни — это как раз то, что необходимо людям, вернувшимся с войны. Однако мы хорошо знаем, как работают наши государственные фонды, поэтому надежда на то, что это будет эффективная программа, невелика. Очень многое будет зависеть от того, включится ли в эту помощь гражданское общество, как оно примет этих людей, не окажутся ли они в лучшем случае изгоями», — считает психолог Л.
«Среди моих пациентов и их близких я ни разу не сталкивался с людьми, которые бы получали какую-либо помощь через этот фонд», — добавляет психиатр С. (он специализируется именно на работе с травмой).
Ветеран Чеченской войны Руслан Анаркулов в интервью изданию «Холод» рассказал, что уверен: люди, которые, как он когда-то, вернутся с войны, начатой Россией, обнаружат, что никто не спешит помогать с их травмами:
Я не знаю, на что они рассчитывают. Думают, что они вернутся какими-то героями? Что их будут чествовать? Пройдет совсем небольшое время, и они будут никому не нужны.
В группе «ВКонтакте», где общаются жены и матери участников СВО, некоторые пользовательницы пишут, что толку от «Защитников Отечества» нет и не советуют тратить время на этот фонд — по их словам, помощи они так и не дождались. Зато, чтобы справиться с ПТСР, отдельные участницы рекомендуют народные методы:
Если у вас есть аптека с отделом приготовления лекарств, купите там капли Морозова. Давайте на ночь, но не 40 капель, как написано в инструкции, а по-русски — полфлакона. Тогда муж будет хорошо спать. Только не забудьте разбавить водой.
Медицинский адвокат Юлия Казанцева объясняет, что лечением ПТСР должен заниматься врач-психотерапевт, клинический психолог или врач-психиатр. Медикаментозное лечение — назначение, коррекцию терапии, отмену препаратов — должен проводить только врач. После лечения пациентам рекомендована реабилитация. Все виды лечения, в том числе санаторно-курортное, назначает лечащий врач, их должны предоставлять бывшим военнослужащим бесплатно за счет Минобороны.
В феврале 2023 года сотрудница санатория, где реабилитируют военных, рассказывала изданию «Верстка», что в их заведении речь не идет даже о попытках реальной реабилитации. Мужчины просто лежат 21 день на кровати, а потом их, как правило, возвращают на фронт. Пить на территории санатория нельзя, но они пьют, дерутся, кидаются на окружающих:
Бывало, что реабилитанты нападали даже на врачей, которые пытались их успокоить. Инциденты случаются каждую неделю, как правило, ночью. Думаю, что постовым медсестрам достается больше всего. А дежурному врачу приходится вызывать военную полицию… Особенно страшно, когда остаешься с ними один на один. В нашем корпусе нет ни камеры, ни тревожной кнопки.
Военным предстоит столкнуться не только с симптомами заболевания, но и со стигмой
Кирилл Сычев говорит, что реабилитация — важная часть восстановления человека после лечения ПТСР. Ее цель в том, чтобы человек научился жить в мирном обществе без оружия, нашел работу и смог чувствовать себя среди людей комфортно. Но для этого важно признать проблему и обратиться за помощью.
«К сожалению, у нас психиатрическая и психологическая помощь сильно стигматизированы. Поэтому эта „маршрутизация“ (кабинет медико-психологической помощи в поликлинике — психолог — психиатр), скорее всего, не будет работать. Как очень точно сформулировал один врач-психотерапевт, в прошлом солдат спецназа, ветеран боевых действий: „Не надо нас лечить, надо научить нас жить с этим“», — говорит психолог Л.
С такой точкой зрения согласен и психиатр С.:
Военнослужащие зачастую сами не хотят обращаться за психиатрической помощью в связи с высоким уровнем ее стигматизации, а также опасениями, что это может отразиться не только на их службе, но и жизни в целом. Большую роль здесь также играет нежелание говорить о проблеме и о пережитых событиях, что само по себе является одним из главных проявлений ПТСР.
Человек старается всячески избегать любых упоминаний, способных снова активировать в памяти страшные переживания. По этой причине одним из частых сопутствующих ПТСР расстройств становится алкогольная зависимость. Люди ищут способ, который может помочь «приглушить» эти воспоминания и чувства, и часто находят его в употреблении алкоголя, особенно если нет доступной и квалифицированной медицинской помощи. Так человек пытается справиться теми способами, которые ему в данный момент доступны.
Медицинский адвокат Юлия Казанцева развеивает миф, что лечение в психиатрической больнице испортит жизнь. Она подчеркивает, что обязательный психиатрический учет отменили еще в 1993 году. Вместо этого психиатры стали оказывать консультативно-лечебную помощь и диспансерное наблюдение.
Консультативно-лечебную помощь оказывают только при добровольном обращении пациента и только после того, как он подпишет согласие на оказание медицинской помощи. Диспансерное наблюдение врачебная комиссия может устанавливать без согласия пациента. Тогда ему необходимо регулярно посещать психиатра для осмотра и выписки лекарств. Но в отличие от учета, наблюдение можно снять при выздоровлении или значительном улучшении.
«Ограничение прав и свобод (дискриминация) людей, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением не допускается», — подчеркивает Казанцева.
А как это работает на практике?
На практике дискриминацию доказать сложно. По словам юриста, формально работодатель не может отказать в приеме на работу лишь на том основании, что у человека есть психическое расстройство. Но на практике, скорее всего, если информация об этом есть у работодателя, такому человеку не удастся получить работу. Свой отказ работодатель всегда сможет мотивировать тем, что выбрал другого кандидата, который больше подошел по уровню образования или профессиональным навыкам либо представил более релевантные кейсы.
«Даже если человек, которому отказали, обратится в суд, ему вряд ли удастся что-то доказать, если отказ мотивирован не наличием психического расстройства, а тем, что другой кандидат подошел больше. У работодателя тоже есть права. Принимать на работу людей с психическими расстройствами — это его право, но не обязанность», — говорит юрист Петр Гусятников.
Из этого правила существует единственное исключение. Из-за психического расстройства (в том числе из-за ПТСР) человек может быть временно — на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования — признан непригодным к выполнению некоторых работ, связанных с источником повышенной опасности. Такое ограничение может установить врачебная комиссия.
Психиатр, психотерапевт Кирилл Сычев добавляет, что водительских прав в будущем тоже могут лишить. В ноябре 2022 года Госдума приняла в первом чтении законопроект, согласно которому ГИБДД будет иметь доступ в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и сможет отказывать в получении или продлении водительских прав при наличии психиатрического диагноза. При этом неясно, можно ли получить права обратно при успешном выздоровлении — этот момент никак не урегулирован. Однако законопроект на полтора года «завис» в первом чтении — и не ясно, примут ли его в итоге парламентарии.
Сложно будет не только участникам вторжения, но и их близким
По словам психиатра С., нередко за помощью обращаются родственники военных, когда сталкиваются с изменениями в поведении их близкого человека, который не хочет обращаться за психиатрической помощью из-за страха «последствий», нежелания говорить о своих переживаниях либо убеждений, что обращаться за помощью стыдно и нужно «просто справиться самому».
И здесь кроется еще одна проблема: семьи не подготовлены ко встрече военных и не знают, как себя с ними вести. Некоторые считают, что их просто не надо трогать.
«Девочки, оставьте мужиков в покое. Сын два раза приезжал. Не станут они прежними», — пишет мать мобилизованного в группе «ВКонтакте».
Это ошибочное суждение. Расстройство может сопровождаться разрушительными для жизни последствиями, если на него «забить». Однако его можно вылечить.
«Безусловно, ПТСР поддается лечению, — говорит психиатр С. — С квалифицированной помощью человек может полностью избавиться от симптомов, а также, что не менее важно, восстановиться в социальной, профессиональной и других ключевых сферах. Важно, чтобы помощь была не разовой, а регулярной. Необходимо не просто избавить человека от мучительных симптомов, но и помочь в преодолении поведенческих изменений, укоренившихся как способ „справляться здесь и сейчас“, сформировать навыки регуляции эмоций, а также помочь восстановить представление человека о самом себе, так как у людей, переживших травматический опыт, оно часто изменено под его влиянием». Психиатрическое лечение — сложная и долгая работа над собой, добавляет специалист.
ПТСР — проблема всего общества, а не отдельных людей. Мы все рискуем столкнуться с разгулом преступности и домашнего насилия
«К нам пока не обращались военнослужащие с ПТСР, но думаю, что это еще предстоит, — говорит психолог Л. — Мы имели много подобных обращений от родственников во время чеченских войн. Тогда вернувшимся с войны помощь практически не оказывали. В тех редких случаях, когда удавалось отвезти их к психиатру, им ставили разные диагнозы: „тревожное расстройство“, „депрессия“, „смешанное расстройство личности“ и даже „шизофрения“, оформляли инвалидность. Диагноз ПТСР был под запретом, поскольку он влек за собой необходимость финансовых выплат в результате травмы, полученной в армии (сейчас этого не происходит). И все же, по неофициальной информации, и сейчас врачам тоже не рекомендуют злоупотреблять диагнозом ПТСР».
Психиатр С. согласен, что качественная и своевременная диагностика имеет большое значение. Но на практике люди зачастую ее не получают. Возможно, в связи с недостаточной осведомленностью самих специалистов о природе и сложности клинических проявлений ПТСР. Он говорит, что уже стала обычной ситуация, когда комбатанты при обращении в больницу слышат от врача, что никакой проблемы нет, а все, что с человеком происходит, — это нормально, учитывая пережитые боевые действия. «Безусловно, это демотивирует человека, оставляя его один на один с тяжелой проблемой, лишний раз убеждая, что „со всем нужно справляться самому“», — считает психиатр. В более благоприятном случае человек получает назначения по поводу бессонницы или тревоги, хотя при адекватном сборе анамнеза было бы достаточно очевидно, что это лишь малые проявления того, с чем человеку приходиться бороться, продолжает психиатр:
ПТСР часто приводит к разрыву отношений, профессиональной дезадаптации, социальной изоляции и развитию зависимостей от алкоголя или психоактивных веществ. Таким образом, отсутствие должного внимания и квалифицированной помощи людям, пережившим травматический боевой стресс, влечет за собой не только персональные, но и социальные последствия.
Авторы книги «Милиция между Россией и Чечней. Ветераны конфликта в российском обществе» изучили феномен нелеченого ПТСР среди российских милиционеров, которые воевали в Чечне. Они пишут, что начальники замечали сильные изменения, но считали проблему раздутой и вымышленной. Глубокого психологического обследования милиционеров никто не проводил. Лечения и реабилитации тоже. Авторы считают нелеченый ПТСР одной из причин, почему в российской полиции до сих пор так много насилия. Вот небольшая цитата из книги:
Участие ОМОНа в разгоне шествий и демонстраций в Москве, Петербурге и Нижнем Новгороде весной 2007 года, та жестокость, с которой это происходило, наводит на мысль, что у многих работников милиции уже отсутствуют барьеры применения насилия против простых граждан. Есть основания полагать, что это результат участия в боевых действиях в Чечне. Вот цитата из интернет-блога очевидца событий: «…Прапорщик мрачно зыркнул и напоследок выдал фразу: „Таких, как вы, мы в Чечне…“».
Возможно, что рост насильственных преступлений в России сейчас связан с тем, что с войны возвращаются люди, которые не могут справиться со вспышками агрессии — одним из симптомов ПТСР. За первые полгода 2023 года по сексуализированным преступлениям в России вынесли 4 512 приговоров. Это рекорд как минимум за последние пять лет. 45 осужденных были военнослужащими. Число осужденных за убийства в первом полугодии 2023 года выросло на 7% по сравнению с аналогичным периодом 2022 года — 3 048 человек. Минимум 147 из подсудимых или обвиняемых были военнослужащими.
Это больше, чем в предыдущие годы
Как пишет издание «Верстка», российские военнослужащие в 2023 году стали попадать под суд за убийства чаще, чем раньше. Это может быть связано с тем, что статус военнослужащего после начала полномасштабного вторжения России в Украину получило большое количество мужчин. Так, за девять месяцев 2023 года как минимум 147 военнослужащих находились в статусе подсудимых или обвиняемых по делам об убийстве. В аналогичном периоде 2022 года таких военных было всего 15, в 2021 году — 21, в 2020 — 14. Среди жертв военных сослуживцы и гражданское население вне зон боевых действий, в основном мирные жители аннексированных Крыма, ДНР и ЛНР.
«К сожалению, проблема помощи вернувшимся с военных действий и их родственникам не рассматривается в России как комплексная, медико-социально-политическая. Этих людей нужно активно вовлекать в социальную жизнь, оказывать им помощь и поддержку, и в это должно быть вовлечено все общество. Это большая серьезная работа, рассчитанная на долгие годы. Иначе нас ждет разгул криминала и домашнего насилия», — резюмирует психолог Л.
Психиатр С. считает, что в первую очередь важно повышать квалификацию самих психиатров. С ним согласен Кирилл Сычев: он подчеркивает, что в государственных клиниках психотерапией вообще почти не занимаются. Кроме того, он считает важным просвещать людей, чтобы решить проблему стигматизации пациентов с ментальными проблемами, в том числе с ПТСР:
Важно, чтобы было обучение, что такое ПТСР, для всех людей, которые могут с ним столкнуться, в том числе для военных. Должны быть памятки, чтобы человек понимал, что за помощь ему может быть оказана, в каком случае ему обращаться к психиатру или терапевту, куда именно идти или звонить.
Также, по мнению Сычева, важна анонимность во время лечения, поскольку люди боятся остаться без работы или потерять возможность управлять автомобилем. И, конечно же, необходима помощь государства и общества в социализации.
Ирина Клягина для «Берега»