Очень похоже, что у меня или у моего близкого человека аллергия на некоторые продукты. Как в этом удостовериться? Инструкция аллерголога Ольги Жоголевой из ее новой книги
В сентябре 2022 года в издательстве «Бомбора» вышла книга аллерголога-иммунолога Ольги Жоголевой «Пищевая аллергия. Как с ней справиться?». В ней подробно и с иллюстрациями рассказывается о том, откуда берется пищевая аллергия, можно ли ее предотвратить, как ее обнаружить, как не перепутать с другими заболеваниями и как жить с этим диагнозом. С разрешения издательства «Медуза» публикует первую часть главы о том, как диагностируют пищевую аллергию.
Итак, мы заподозрили пищевую аллергию. Что делать дальше? Пробно исключить все продукты, которые относятся к частым аллергенам или просто кажутся нам подозрительными? Пойти в лабораторию сделать анализы на все, что человек ест сейчас или собирается есть в будущем? Давайте вместе разбираться.
Как мы обсуждали в предыдущих главах, существуют разные механизмы, по которым развивается пищевая аллергия. Один из них — IgE-зависимый, в нем участвуют белки-антитела IgE, которые связываются с тучными клетками одним своим концом, с аллергенами — другим концом, и при образовании этого комплекса происходит дегрануляция тучных клеток, то есть наружу выходят биологически активные вещества из их гранул, и развиваются симптомы аллергии. Второй механизм — клеточный, или IgE-независимый, в нем участвуют не IgE, а Т-лимфоциты, которые после контакта с аллергенами выбрасывают биологически активные вещества, повреждающие наши клетки, вызывающие воспаление, которое приводит к симптомам аллергии.
Попробуем систематизировать, какие проявления пищевой аллергии по какому принципу возникают и какими методами диагностики в этом случае мы можем воспользоваться.
В случае если мы имеем дело с аллергией немедленного типа, или IgE-зависимой, мы можем провести обследование с помощью кожных проб методом прик-тест или лабораторных тестов. В случае IgE-независимой формы аллергии мы можем поставить диагноз только на основании истории болезни, пробной диеты и провокационных проб. Для некоторых IgE-независимых форм аллергии можно проводить патч-тесты, или пластырные пробы, когда аллерген с помощью пластыря фиксируют на коже и оценивают ее изменения через 72 часа. В случае пищевой аллергии патч-тесты оказались непоказательными.
Итак, мы определились, к какому типу аллергии относится наш случай. Что делать дальше? Сдавать анализы или делать кожные пробы на все возможные аллергены и исключать все, что по итогу обследования попало под подозрение?
Это не совсем верная тактика, потому что существует бессимптомная сенсибилизация.
Типы аллергии и выбор способа диагностики
Тип аллергии
Участник со стороны иммунной системы
Время возникновения симптомов
Проявление аллергии
Способы выявления аллергена
Аллергия немедленного типа, или IgE-зависимая
IgE
Не более двух часов (чаще всего первые 30 минут)*
Острая крапивница, аллергические ангиоотеки, анафилаксия
Прик-тесты; анализ крови на IgE (к экстрактам и молекулам); диагностическая диета; провокационные тесты
Аллергия замедленного типа, или IgE-независимая
Цитотоксические Т-лимфоциты
До 48 часов (иногда до 72 часов)
Проктоколит или энтероколит, вызванный белками пищи, аллергическая энтеропатия, а также колики, проявление пищевой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), запоры как аллергии
Диагностическая диета, провокационные тесты
Смешанные типы
IgE, цитотоксические Т-лимфоциты
До 48 часов
Атопический дерматит
Прик-тесты; анализ крови на IgE (к экстрактам и молекулам); диагностическая диета; провокационные тесты
До 48 часов (иногда до 72 часов)
Эозинофильный эзофагит**, эозинофильный гастрит, гастродуоденит, колит
Диагностическая диета, провокационные тесты
* Исключение — аллергия на alpha-gal.
** В развитии заболевания также участвуют тканевые IgG4, но лабораторная диагностика с их определением неинформативна.
Бессимптомная сенсибилизация, или Почему не стоит обследоваться на все подряд
Когда мы проводим анализ крови на аллергены или делаем кожные пробы методом прик-тест, на самом деле мы ищем специфические IgE — антитела, направленные против подозреваемого аллергена. Анализ крови на IgE — это прямой способ их выявления, прик-тесты — непрямой (то есть по появлению волдыря на месте пробы мы косвенно судим о наличии антител IgE к этому аллергену).
Однако наличие IgE необязательно означает наличие аллергии.
Иммунная система может в процессе сенсибилизации к аллергену образовать к нему IgE и на этом остановиться. В таком случае IgE присутствует в крови и в тканях (в коже и слизистых), но «не работает» за счет регуляторных воздействий иммунной системы. В этом случае у человека не возникает симптомов аллергии при контакте с этими аллергенами (в случае пищевой аллергии — при употреблении их в пищу), и исключать их из своей жизни не нужно. Такое состояние называется бессимптомной сенсибилизацией, и о нем очень важно помнить по нескольким причинам:
- положительный результат прик-теста или анализа на IgE говорит только о вероятности аллергии;
- бессимптомная сенсибилизация очень распространена;
- отсутствие симптомов при контакте с аллергеном = отсутствие аллергии, даже если анализ положительный;
- исключение из рациона продуктов, не вызывающих симптомов аллергии, только на основании анализа может привести к потере толерантности и последующему развитию аллергии.
Значит ли это, что анализы бесполезны? Нет, это очень ценный инструмент диагностики, однако для их правильной оценки нужно следовать определенному алгоритму. Этот алгоритм носит название пирамиды диагностики аллергии.
Пирамида диагностики аллергии
На первом этапе врач вместе с пациентом подробно оценивает его историю заболевания. Что и когда происходило, при каких обстоятельствах, сколько времени проходит между употреблением подозреваемого продукта и появлением симптомов, можно ли есть те же самые продукты без реакций, есть ли какие-то кофакторы (влияет ли способ приготовления на развитие симптомов, не предшествует ли симптомам физическая нагрузка, не возникают ли симптомы только в сезон цветения и так далее).
Проведя такую аналитическую работу (часто это целое расследование), врач получает список подозреваемых аллергенов и может предположить механизм аллергии.
Иногда уже на этом этапе без обследования ясен диагноз.
Например, атопический дерматит постоянно обостряется в осенне-зимний период, а в летнее время при том же самом рационе у человека ремиссия. Это исключает пищевую аллергию на все, что человек успешно ест летом. Или у человека развивались острая крапивница и удушье несколько раз при употреблении рыбы. Диагноз не вызывает сомнений, анализ может не требоваться.
Если мы говорим только о подозреваемых аллергенах, нам может потребоваться дополнительная информация. Итак, на первом этапе мы получили список подозреваемых и предполагаемый тип аллергии. Если мы говорим об IgE- зависимой форме аллергии, на следующем этапе мы проводим обследование валидизированным методом: прик-тесты с подозреваемым аллергеном или анализ крови на IgE к аллергенам методом ImmunoCAP.
Получив результаты обследования, мы снова сопоставляем их с симптомами и заново анализируем историю заболевания с применением наших новых знаний.
Если пазл сложился, в некоторых случаях мы можем воспользоваться дополнительным обследованием на отдельные молекулы аллергенов, чтобы на следующем этапе (назначение диеты) определиться с ее объемом.
Так, подтвердив аллергию на молоко, мы можем провести дообследование на его отдельные молекулы, например казеин, чтобы понять, можно ли пациенту есть, к примеру, выпечку с молочными продуктами в составе или нужно исключить все молочные продукты. Из-за запекания при высокой температуре в выпечке из всех белков молока остается аллергенным только казеин, поэтому при отрицательном результате анализа выпечка может быть разрешена, даже если другие молочные продукты вызывают аллергию.
Ответив на все вопросы, получив представление о вероятных аллергенах, мы переходим к лечебному этапу, который в случае пищевой аллергии представляет собой диету. Вначале она нередко носит пробный характер.
Мы обязательно оцениваем ее эффективность и при сомнениях проводим диагностическую провокацию — пробно возвращаем продукт в рацион (за исключением случаев, когда возникают аллергическая крапивница, отеки и анафилаксия — такие провокации нужно проводить в стационаре по специальным протоколам, в России мы пока не имеем возможности этого делать).
Если по результатам обследования пазл не сложился, мы можем провести обследование альтернативным методом.
Например, мы проводили диагностику методом прик-тест, можно теперь сделать анализ на IgE (и наоборот). В спорных случаях в мировой практике проводят провокационные пробы (которых нам очень не хватает).
Если на начальном этапе после сбора информации мы понимаем, что речь идет о IgE-независимой форме аллергии, нам на помощь приходят пищевой дневник и диагностическая диета.
