Некоторые россиянки решаются рожать без помощи врачей, а другие приходят на роды с юристом. Причина — насилие в роддомах О чем вообще речь? Вот результаты исследования социологов
В России беременные и роженицы бесплатно получают множество процедур, полезных для здоровья ребенка. В стране низкая младенческая смертность, то есть в основном роды проходят относительно успешно. При этом многие женщины недовольны отношением к ним в роддомах. Петербургские социологи Анна Темкина, Анастасия Новкунская и Дарья Литвина исследовали особенности российской системы ведения беременности и родов. В британском издательстве Routledge в 2022 году выходит их книга «Pregnancy and Birth in Russia. The Struggle for „Good Care“» («Беременность и роды в России. Борьба за „правильную заботу“»). Издание «Бумага» поговорило с Анастасией Новкунской о том, что считается насилием в родах, насколько оно распространено в роддомах и как меняется отношение к насилию у рожениц и медперсонала. С разрешения издания «Медуза» публикует этот текст полностью.
Анастасия Новкунская
Ассоциированный профессор Института междисциплинарных медицинских исследований Европейского университета в Петербурге
С каким насилием женщина сталкивается в роддоме
Насилие в родах может быть как физическим, так и психологическим. Есть целый спектр неприятного, что может случиться с женщинами. На одном полюсе это может быть так называемое obstetric violence (акушерская агрессия). Это могут быть медицинские манипуляции, необоснованные вмешательства, травматичные для женщины. Они могут быть законодательно запрещены, но встречаться на практике. Например, запрещенный прием Кристеллера, когда женщине в схватках надавливают на живот, тем самым помогают ребенку выйти, но он психологически и физически вредит женщине.
Есть другая шкала — коммуникативная и психологическая. Допустим, с медицинской точки зрения все прошло идеально, но была вербальная грубость, причем не обязательно от медицинских работников, а, например, от вспомогательного персонала. Допустим, после родов кто-то зайдет в палату, скажет что-то осуждающее или неприятное — и все, женщина в уязвимом положении может переживать это даже тяжелее, чем тот же условный прием Кристеллера.
Ограничение свободного движения в родах — это тоже токсичное отношение. В 2018 году Всемирная организация здравоохранения составила целый список рекомендаций для обеспечения positive childbirth experience (положительного опыта родов) — набор критериев для систем здравоохранения в разных странах мира, которые медики должны пестовать и взращивать. Там в том числе прописана возможность партнерских родов, возможность свободного движения, когда женщина может искать то положение, в котором ей легче переносить схватки, право на свободный доступ к питью и более индивидуальный подход к стимуляции.
В России мы часто видим нарушение почти всех этих рекомендаций. Мы для своих исследований брали интервью у рожениц в крупных городах, где экономические возможности родовспоможения шире. Мы разговаривали с теми, кто платил за роды, и с теми, кто рожал по ОМС. В том числе нам встречались нарративы о насилии в родах, повлиявшем на решение женщины не рожать в будущем. Был случай, когда женщина после родов в больнице по ОМС принимала решение второй раз рожать одна, лишь бы больше не сталкиваться с этой системой.
Еще есть проблема неинформирования и непроговаривания. Но это не только проблема системы родовспоможения. Это проблема, в целом свойственная здравоохранению в России. Врачей и акушерок не учат общаться с пациентами. Роды проходят быстро — у женщины стремительно меняется состояние, и ей пытаются помочь, но из-за того, что не объясняют, что происходит, женщине кажется, что происходит полный кошмар. Важно, чтобы женщине в уязвимом положении проговаривали, что с ней делают, и называли вещи своими именами, объясняли, например, зачем нужен катетер или вводимый препарат. Иначе это складывается в картину насилия. Хотя по документации все проходит идеально, никаких лишних манипуляций.
Кстати, в 2015–2016 годах был флешмоб «насилие в родах». Тогда женщины в социальных сетях описывали, как сталкивались с грубостью акушерок, медсестер, высказываниями врачей в духе «твой ребенок получил эту травму, потому что ты недостаточно старалась». Для женщин, которые переживали за здоровье своих детей, это было особенно травмирующим опытом.
При этом не стоит думать, что акушерки и врачи злодеи. Наоборот, зачастую они искренне пытаются помочь. Но многие обучались еще в советские годы, когда учили определенному подходу и рекомендации ВОЗ были другими. Или врачи и медперсонал работают в огромном роддоме, где параллельно могут рожать десять рожениц и нужно оказывать базовую медицинскую помощь каждой. У нас также есть исследование о том, как тяжело приходится врачам в таких обстоятельствах.
Почему врачи не объясняют женщинам, что с ними делают
По качественным данным, интервью и наблюдениям в роддомах, которые мы проводили в исследованиях, вовлечение женщины в принятие решений в принципе происходит довольно редко в российском родовспоможении. Причем независимо от того, заплатила женщина или нет.
В правовом измерении женщина подписывает информированное согласие на любую манипуляцию. Это предполагает, что женщина знает, что с ней будет происходить, и согласна с этим. По идее это должно быть до медицинских манипуляций. Вспомните свой последний поход к врачу и когда вы подписали информированное согласие. Скорее всего, вы сделали это в регистратуре до того, как увидели врача, вместе с кипой других бумаг. Как правило, там не читают, что подписывают.
Примерно то же самое происходит в роддомах. Там подписывают информированное согласие, но тогда, когда получится. Расскажут ли женщине, что ее ждет и что с ней будут делать, — тоже как повезет. С одной стороны, законодательно она должна быть участником решений, а с другой — система работает так, что здесь не предусмотрено удобного момента.
«Медуза» заблокирована в России. Мы были к этому готовы — и продолжаем работать. Несмотря ни на что
Нам нужна ваша помощь как никогда. Прямо сейчас. Дальше всем нам будет еще труднее. Мы независимое издание и работаем только в интересах читателей.
По нашим исследованиям, женщины к этому становятся все более чувствительными. Если в советской системе можно говорить о патернализме — когда не ожидалось, что пациент может задавать вопросы и усомниться в решении врача, то сейчас эта система меняется. Женщины, особенно которые оплатили роды, задаются вопросами: нужно ли мне то, что рекомендует врач, а хочу ли я вот так делать или хочу по-другому, а могу ли я повлиять на эти решения? Женщины стали более требовательными — они все чаще осознают, что это их тела, и они хотят полноценно участвовать в принятии решений.
Другое дело, что на практике иногда это становится полем битвы. Допустим, женщина изучила свои права, прочитала учебник по акушерству и гинекологии и имеет представление о том, как она хотела бы родить. Но вот схватки начались, она в родзале, перед ней врач — и что? Она не в том положении физически и социально, чтобы отстаивать свою позицию. В исследованиях антрополога Анны Ожигановой есть даже такой сюжет, когда женщина в Москве кроме доулы во время родов привлекала еще и юриста. Доула морально поддерживала женщину, а юрист в процессе родов отстаивал перед врачами решения, которые они с женщиной заранее обговорили.
Но как показывают данные из наших исследований и данные наших коллег из МГУ, для решения таких проблем иногда достаточно партнера, мамы, подруги или мужа. В то время как женщина не может объяснить, что ей нужно, за нее это делает другой человек — ее близкий. Как правило, наличие партнера рядом сильно влияет на позитивный опыт родов.
Почему в отдаленных роддомах бывает лучше, чем в центральных
Что касается сельской и городской местности, то здесь нужно учитывать, что каждый роддом — это своя локальная культура, определенный набор технических возможностей, профессиональных ресурсов и социальных норм. На первый взгляд кажется, что сельские роддома плохо оборудованы, но моя диссертация о родовспоможении в малых городах России показывает, что в малых роддомах может быть и более гуманный и индивидуальный подход.
Просто в маленьких роддомах, находящихся далеко от центра, во-первых, меньше внимания контрольно-надзорных органов, поэтому меньше страха, что «прилетит по шапке», а во-вторых, там статистически меньше родов. Бывают ситуации, когда одни роды на три дня. А акушерка и врач — акушер-гинеколог все равно находятся на месте. Они могут уделить гораздо больше внимания роженице, чем их городские коллеги из крупных роддомов.
Моя изначальная гипотеза была в том, что чем дальше от центра, тем более там будет распространен советский подход, потому что врачи и медсестры уже не хотят учиться и узнавать что-то новое и экономически ситуация хуже. Но я обнаружила, что в некоторых региональных роддомах, находящихся на удалении от центра, есть энтузиасты. Например, молодая акушерка, которая очень горит своим делом, съездила на какие-нибудь мастер-классы, послушала лекции, где прониклась идеями гуманного отношения к родам, читает последние статьи про доказательный подход к родовспоможению, знает про запрещенные методы и что партнерские роды увеличивают удовлетворенность женщин. Вот такие инициативные сотрудники могут менять родовспоможение в своих учреждениях.
Я знаю случай, когда такие специалисты перестроили советский роддом и сделали все палаты индивидуальными. Все женщины могли прийти со своими партнерами и рожать по ОМС. Там была только одна платная палата, но там женщины могли находиться уже после родов. И каждую неделю они проводили день открытых дверей. Приходили женщины с мужьями, и им объясняли, где женщина будет со схватками, где она будет во время родов, где примет душ, а где она будет после родов. И это была совершенно открытая и понятная система за счет инициативы акушерок и врачей. Это было 250 километров от регионального центра.
Моя центральная идея была в том, что не стоит демонизировать маленькие родильные отделения и специалистов, которые там работают. Наоборот, я хотела показать, как это может быть — даже по ОМС. В то же время главные проблемы небольших роддомов — это маршрутизация и отсутствие экономического и социального выбора. Во-первых, женщине нужно успеть доехать до роддома. Самые экстремальные примеры в этом отношении — северные регионы. Например, Ямало-Ненецкий округ и Чукотка. Там может быть один-два роддома на весь огромный регион, куда женщину привозят на вертолете и возвращают после родов. А во-вторых, там зачастую просто нет возможности выбрать врача и получить дополнительные услуги. К какому врачу женщина попадет — так и будет.
Арина Швецова