Что такое уличная медицина — и почему нужно ее легализовать? Даже во время пандемии бездомные не могут получить медицинскую помощь. Им помогают медики-волонтеры

Медицинская помощь требуется бездомным людям так же, как и всем остальным, — особенно в период пандемии. Но получить ее человеку, живущему на улице или в сквоте, бывает нелегко — и из-за формальных ограничений (у многих бездомных нет паспортов и полисов ОМС), и из-за пренебрежительного отношения. Заботу о здоровье бездомных берет на себя так называемая уличная медицина — MeduzaCare разбирается, как она работает в России, несмотря на отсутствие легального статуса.

Статья, которую вы читаете, — это часть нашей программы поддержки благотворителей MeduzaCare. В мае 2020 года она посвящена коронавирусу в уязвимых группах. Все материалы можно прочитать на специальном экране.

Кто помогает бездомным?

Уличная медицина устроена так: врачи-волонтеры в свободное от работы время выезжают в приюты и точки выдачи питания для бездомных, проводят осмотры и консультации. Работа с бездомными всегда начинается с оказания базовой первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). «Человек приходит с жалобами [на здоровье], его осматривает врач общей практики, специалист [врач с конкретной специализацией] или фельдшер. Помогают им медсестры, студенты старших курсов медвузов и люди без медицинского образования», — говорит Сергей Иевков, основатель и руководитель петербургского проекта «Благотворительная больница».

«Мы можем провести медосмотр, обработать рану, сделать перевязку. Мы можем выдать общедоступные, безрецептурные лекарства, если у бездомного пациента есть предписание принимать таблетки (выписка, где говорится, что у него, например, диабет и ему нужен инсулин), но нет денег, чтобы их купить, — объясняет Сергей. — Если мы как медработники понимаем, что жизнь человека под угрозой и случай экстренный — инфаркт, инсульт, — мы вызываем „на себя“ скорую помощь. Удаленно отслеживаем, доставили ли человека в больницу, узнаем, когда его выпишут, — зачастую сообщают нам об этом волонтеры, работающие в том или ином стационаре».

В штате организации Иевкова сейчас порядка 130 человек, среди них около 20 медиков. Состав волонтеров постоянно меняется: одни уходят в отпуска, другим нужно сдавать сессию, третьи просто не могут посвящать себя волонтерству из-за большой загруженности на основном месте работы, особенно сейчас, в период пандемии. «Все, кто лечат бездомных и помогают с немедицинскими задачами в „Благотворительной больнице“, делают это в свободное от основной работы время. Все деньги, которые нам жертвуют, мы тратим на лекарства. И за счет этого продолжаем работать на улице уже второй год», — говорит Иевков.

Скромных ресурсов проекта хватает далеко не на все задачи, поэтому «Благотворительная больница» активно сотрудничает с другими петербургскими НКО, работающими с бездомными. «Мы пробовали запустить регулярное тестирование на ВИЧ среди бездомных в Петербурге, но один только тест крови на ВИЧ длится 15 минут, и это без консультации. Мы поняли, что будет проще делегировать эту задачу коллегам. Они по договоренности с нами ездят в приюты для бездомных, делают тесты, объясняют людям специфику ВИЧ, чуть ли не за руку приводят в СПИД-центры. Мы же можем подсказать бездомным, куда обратиться, если у них ВИЧ, но нет возможности поддерживать терапию», — говорит Иевков.

Пандемия COVID-19 внесла коррективы в работу уличной медицины. Сергей Иевков рассказывает, что «Благотворительная больница» сократила количество выездов, насколько это возможно, и число работающих волонтеров. «Чтобы не рисковать ими, вместо четырех волонтеров на точку питания приезжает двое, — говорит он. — Мы также решили, что на время пандемии в проекте останутся работать только медики. В обычное время у нас еще работали гражданские волонтеры без медицинского образования, как ассистенты — сейчас на них распространяется режим самоизоляции. Приюты для бездомных также закрылись на самоизоляцию, поэтому из приютов мы ушли». 

Выросли и расходы «Благотворительной больницы» на средства индивидуальной защиты для врачей, хотя пока их хватает, чтобы следовать рекомендациям ВОЗ. «Мы полностью укомплектованы респираторами, комбинезонами, щитками, очками, шапочками и антисептиками и продолжаем их закупать», — говорит Иевков.

Почему бездомным в России сложно получить медицинскую помощь?

Формально любой бездомный, у которого на руках есть российский паспорт и полис ОМС, может обратиться в поликлинику. На практике ситуация сложнее: даже те, у кого необходимые документы есть, сталкиваются с откровенно враждебным отношением со стороны как работников медучреждений, так и посетителей, которым не приходится ночевать на улице. «Бездомные просто боятся обратиться и получить отказ. Боятся презрения, издевательств, унижения», — отмечает Сергей Иевков. 

Об этом же говорит Евгений Косовских, один из создателей челябинского проекта «Другая медицина». «Даже тем бездомным, у кого есть [необходимые] документы, бывает очень сложно получить медицинскую помощь в больницах Челябинска. Персонал часто обходится с бездомными грубо только из-за того, что у них неопрятный вид, — объясняет Косовских. — Когда мы приезжаем на точку приема, где собираются бездомные, и я вижу человека в таком состоянии, что ему явно нужна госпитализация, он говорит: „Нет, пожалуйста, не надо“. Он не хочет, чтобы его оскорбляли, чтобы к нему относились пренебрежительно».

Зачастую у бездомных вообще нет никаких документов, и госпитализировать их могут только в случаях прямой угрозы жизни или риска получения инвалидности. Между тем сами врачи говорят, что многих экстренных случаев можно было бы избежать, если бы бездомные проходили профилактику и получали небольшую, но своевременную медпомощь. 

Доктор Найджел Хьюитт, глава благотворительной организации Pathway, оказывающей медицинскую помощь бездомным в Великобритании, утверждает, что «бездомных убивает не жизнь на улице — они умирают от болезней, которые можно лечить». Российские коллеги Хьюитта разделяют его мнение. Сергей Иевков говорит, что многие болезни бездомных — это рутинные заболевания, для лечения которых не требуется ничего специального. Нужен прежде всего сам врач и тихое место для осмотра. 

По словам Иевкова, жизнь на улице меняет отношение человека к собственному здоровью. «Бездомные долгое время игнорируют недомогание и никуда не обращаются. При температуре 39 °C они не идут к терапевту и не могут вызвать его на дом, а поликлиника их не берет, — рассказывает Иевков. — И когда они все-таки доходят до нас, мы часто видим запущенные случаи простых заболеваний, раны, которые сильно загноились, инфекционные болезни вроде пневмонии. Приходит ко мне пациент, которого в лесу укусила крыса. Неделю он не обращал внимания на маленькую ранку. Через неделю у него опухла половина лица, и его увезли на скорой. Выжил. И таких случаев очень много».

Но не всем бездомным удается получить помощь вовремя. «Приходишь в сквот, по очереди консультируешь пятерых бездомных, обсуждаешь их проблемы. Приходишь через полгода, а тебе говорят, что их больше нет, — говорит Иевков. — Иногда звонят из сквота и просят прийти, потому что тяжело больная женщина уже не может встать с постели. Приезжаешь, вызываешь скорую, но на следующий день она умирает в больнице. У меня был такой случай. Тогда после основной своей работы я поехал в больницу, чтобы доставить женщине лекарство, и узнал, что за полчаса до моего приезда она умерла».

Регулярно общаясь с волонтерами «уличной медицины», бездомные начинают внимательнее следить за своим здоровьем. «После двух лет работы нам удалось изменить их отношение, — говорит Евгений Косовских. — Бездомные стали вовремя обращаться [к нам], и нам удается обрабатывать раны и начинать лечить инфекционные заболевания на ранних стадиях». По его словам, снизилась не только смертность среди челябинских бездомных: «Раньше к нам обращались с глубокими обморожениями, ожогами (вплоть до четвертой степени), инфекциями (туберкулез, гепатит С, ВИЧ, ИППП). Сейчас это чаще всего микротравмы (человек поранил руку о проволоку) и зубная боль. Ожоги и обморожения встречаются намного реже. Мы стараемся сделать так, чтобы бездомные проходили поддерживающую терапию».

Своевременная помощь важна, но существенно и то, что волонтеры относятся к своим бездомным пациентам без осуждения. «Мы не манипулируем бездомными, мы принимаем их образ жизни и не пытаемся изменить его немедленно, здесь и сейчас. Мы знаем, что от напористого патернализма бездомные, как правило, и бегут из государственных учреждений», — говорит Иевков.

Прежде чем общество перестанет стигматизировать бездомных людей, может пройти немало времени, и это время, которого у врачей нет. Поэтому волонтеры ищут компромиссные варианты. Так, «Другая медицина» недавно получила от администрации Челябинска помещение в безвозмездную аренду и теперь собирается обустроить там место, где бездомные смогут умыться и почистить одежду. В таком виде, считают волонтеры, бездомным пациентам будет проще записаться на прием в поликлинику.

Другая инициатива состоит в том, чтобы убедить медицинские учреждения зарезервировать временные слоты для приема бездомных пациентов. «Сейчас мы бьемся за то, чтобы по пятницам или субботам больницы могли открывать амбулаторные кабинеты приема для бездомных дежурным врачом. Чтобы у них был „свой день“, когда они не будут встречать тех, кто относится к ним враждебно», — говорит Косовских.

Зачем уличной медицине легальный статус?

Мало-помалу волонтерам и активистам удается сокращать пропасть, которая разделяет бездомных и государственную медицинскую систему. «Три месяца назад одна из челябинских больниц, с которой мы находимся на связи, получила квоты из бюджета на прием бездомных пациентов [у которых нет полиса ОМС] в хирургическом, терапевтическом и пульмонологическом отделениях. За три года работы мы смогли этого добиться, для нас это прорыв», — говорит Евгений Косовских.

Его коллега Татьяна Авдеева на встрече с Владимиром Путиным в декабре 2019 года призвала легализовать уличную медицину. Благодаря этому обращению «уличная медицина» чуть ли не впервые появилась в заголовках федеральной прессы. «Уличную медицину необходимо легализовать, чтобы те, кто занимается ею, были защищены юридически. Сейчас уличная медицина сама по себе не запрещена — но и не регламентирована. Существуют правила, как должен вести себя врач или медработник в стационаре, амбулатории или машине скорой помощи. Но нет никакого регламента, с которым сверялись бы волонтеры, оказывающие помощь на улице. А значит, в теории возможна ситуация, когда ответственность за внезапную смерть или ухудшение здоровья бездомного пациента ложится на плечи врача — даже если он действовал профессионально», — говорит Косовских.

Лицензировать свою деятельность по нынешним правилам, у волонтерских организаций попросту нет ресурсов. «Для нашего маленького проекта это неподъемная задача, — говорит Сергей Иевков. — Нужно будет помещение, которого у нас нет, нужно будет регистрировать юридическое лицо. У нас нет даже человека, который мог бы заниматься вопросом лицензирования, не отвлекаясь ни на что другое».

Косовских отмечает, что упрощение законов об оказании медицинской помощи может привести к появлению черного рынка медуслуг: «Поэтому мы настаиваем, чтобы закон распространялся только на благотворительные организации».

Вместе с коллегами из новосибирской благотворительной организации «Дом милосердия», помогающей бездомным, участники «Другой медицины» составили предложение о разработке закона, который вывел бы уличную медицину из серой зоны. Документ волонтеры отправили в правительство, ответ на него они надеются получить этим летом.

Вы можете помочь проектам уличной медицины «Благотворительная больница» и «Другая медицина»