Португалия справилась с эпидемией потребления героина, отменив наказание за употребление наркотиков Как ей это удалось — объясняет автор стратегии, доктор Жоау Каштель-Бранку Гоулау

В 2001 году Португалия первой в мире отменила наказание за употребление всех наркотиков, включая героин. Новая стратегия предполагала, что потребителям наркотиков нужно помогать, а не сажать в тюрьму. Смена стратегии привела к радикальному снижению смертности от передозировок и числа случаев заражения ВИЧ. Создателем стратегии был доктор Жоау Каштель-Бранку Гоулау. Журналист Глеб Струнников поговорил с ним.

— Португалия была одной из первых стран в мире, которая запустила национальную программу по обмену шприцев и иголок, заместительной терапии еще в 1990-х годах.

— Да, в 1993 году у нас появилась первая программа по замене шприцев и иголок.

— Насколько плоха была ситуация, раз в вашей стране приняли такое решение?

— Мы столкнулись с эпидемией потребления героина. Она началась в конце 70-х годов и охватила все население. Ситуацию усложняло распространение ВИЧ в начале 80-х. Положение было катастрофическим, и надо было сделать с этой проблемой что-то новое, чего никогда еще не делали.

Программа [замены шприцев и иголок] была довольно инновационной. Главным звеном стали местные фармацевты: в каждой районной аптеке можно было воспользоваться этой услугой. Любой мог прийти с использованным шприцем, выкинуть его в специальный контейнер и получить новый набор: шприцы, презервативы и другие [одноразовые] предметы, которые мы добавляли с каждым годом в этот гигиенический набор для наркопотребителей. 

— Первая вещь, которая приходит в голову, когда ты сталкиваешься с подобной эпидемией, — ужесточить наказание, ввести запретительные меры. Вы пробовали это? 

— Нет, никогда. Мы заботились о наркопотребителях, особенно тех, которые употребляли героин. Мы относились к ним как к больным людям, которым нужно лечение. Нашей главной задачей было предоставить его всем нуждающимся. И даже до того, как человек начинал лечение, мы предлагали ему меры по снижению вреда, чтобы помочь справиться с ситуацией. 

— То есть это было вашим подходом с самого начала? Не звучало голосов консерваторов, которые считали этих людей преступниками, место которым в тюрьме, что это социальное зло, с которым надо бороться именно так?

— Наша проблема с наркотиками появилась позже, чем в большинстве европейских стран. Как вы знаете, мы долгое время жили при диктатуре, и в это время у нас не было настолько серьезных проблем с наркотиками. Были суровые наказания, наркопотребителей жестко преследовали, — в сущности, очень мало кто осмеливался употреблять наркотики, и достать их было сложно.

Но после революции в 1974 году наше общество внезапно стало открытым. В страну вернулись наши солдаты из колоний — Анголы, Мозамбика и так далее. Произошло множество быстрых социальных изменений. Был настоящий взрыв доступности наркотиков, люди стали экспериментировать с ними. Но это было не так, как в других европейских странах. В Португалии наркотики распространились по всему обществу, во всех социальных группах — не только среди маргиналов или представителей меньшинств, но и в среднем, и в высшем классе, и среди политиков.

И всего через десятилетие было уже почти невозможно найти португальскую семью, в которой не было проблем с наркотиками. Люди начали воспринимать это так: «О, мой мальчик, мой сын — не преступник. Он — человек, которому нужна помощь». И это как бы снизу вверх создало движение, направленное на гуманный подход к наркополитике. И хотя наши законы были карательными, государство все равно прикладывало серьезные усилия к тому, чтобы предложить тем, кто нуждался в лечении, возможность его получить. Не только лечение, но и возможности по снижению вреда: в том числе замену игл и шприцев, а позднее — заместительную терапию.

Так как основной причиной наших проблем был героин, мы стали развивать метадоновые программы, не только для лечения, но и так называемые низкопороговые программы снижения вреда. Вместо тюремного заключения, только лишь за факт употребления наркотиков, большинство потребителей были направлены в лечебные учреждения.

Позднее, в конце 90-х годов, мы создали нашу первую национальную стратегию наркополитики. По большей части это была систематизация того, что мы уже делали, но были и инновационные меры. И в этой стратегии были меры по снижению не только предложения наркотиков, но и — особенно — спроса на них: предотвращение, лечение, снижение вреда, реинтеграция людей в общество. Мы предложили декриминализовать потребление всех наркотиков — потому что это скорее проблема, связанная со здравоохранением, чем с преступностью. Поэтому мы предложили изменить политику в том, что касается личного употребления и хранения для себя. 

— Правильно ли я понимаю, что, живя под диктатурой, вы не имели такого опыта неэффективной «Войны с наркотиками», как в США или Европе 60–70-х, и поэтому могли обращаться к их опыту, из чего поняли, что если попытаться просто посадить всех в тюрьму, это не сработает?

— Да, мы основывались на их опыте. К тому же социальная ситуация в Португалии была очевидно другой, чем в других европейских странах. Там у людей была возможность научиться жить в мире, в котором присутствуют наркотики. Здесь же, так как наркотики появились в обществе внезапно и резко, у нас не было времени, чтобы подготовиться и проинформировать население, предотвратить употребление наркотиков и справляться с этой ситуацией постепенно, как это делали другие страны. Поэтому мы неожиданно столкнулись с очень проблемной ситуацией. И с ней нужно было справляться по-новому. Этот гуманный подход был ответом, который разработали определенные эксперты, но у него была огромная общественная поддержка. 

— Это очень напоминает то, что произошло в странах бывшего СССР в начале 90-х, но почему-то мы не пришли к тем же выводам. Какие наиболее важные меры были приняты в Португалии помимо декриминализации?

— Это должен быть полный набор мер. Декриминализация сама по себе была бы бесполезна. Вместе с ней нужно иметь систему здравоохранения, готовую справляться с проблемами, вызванными наркотиками. Нужно предлагать легкодоступное лечение, без всяких очередей, без принуждения и оплаты для всех, кто в нем нуждается. И мы сделали это до декриминализации.

Нужно находить контакт с наиболее маргинализованными наркопотребителями, идти в те места, где они употребляют наркотики, обращаться к ним, просвещать их, обучать более безопасному употреблению. Сделать так, чтобы они доверяли медицинским работникам — это должно быть первым шагом к тому, чтобы они начали лечение. У нас нет принудительного лечения, но мы довольно убедительны, когда общаемся с ними, предлагаем им начать лечиться, перестать употреблять и делать то, что они делают. 

А декриминализация восстанавливает в наркопотребителях утраченное доверие к государственным услугам в целом. То есть если среда остается криминализованной, люди стараются избегать общения с государственными служащими. Потому что они боятся, что их сдадут в полицию и выдвинут обвинение. А в Португалии у них нет такого опасения, они знают, что это не происходит, что медработники не станут передавать их в полицию, для них не будет никаких негативных последствий. Так что есть гораздо больше возможностей расширить доступ к лечению. Чтобы добиться этого, нужно предлагать его в декриминализованной среде.

— Если говорить о результатах вашей политики: насколько мне известно, число передозировок и заражений венерическими заболеваниями, а также других негативных последствий употребления наркотиков после внедрения новой политики сильно снизилось. 

— Да.

— А что насчет числа наркопотребителей? Стали ли люди употреблять меньше или больше наркотиков после того, как они были декриминализованы? 

— Один из самых впечатляющих результатов, которых мы добились, — снижение числа проблемных наркопотребителей. Когда мы приняли нашу наркополитику, по нашим расчетам, таких было около 100 тысяч только среди потребителей героина. С тех пор мы смогли обеспечить людям лечение, обучить их употреблять более безопасно, предложить им низкопороговую заместительную терапию, и сегодня, по нашим оценкам, мы имеем дело с 50 тысячами проблемных потребителей, причем по всем суммарно среди потребителей всех наркотиков. И большая часть из них проходит лечение или пользуется программами снижения вреда. Теперь стало очень сложно найти человека, который потребляет наркотики так, что это создает проблемы в его жизни, и при этом никак не связан с нашими здравоохранительными программами. 

— А каково ваше определение проблемного потребителя?

— Внутривенное употребление, навязчивое употребление, ежедневное употребление… Это люди, центральное место в жизни которых занимают наркотики. Это совсем другое, нежели потребление от случая к случаю с рекреационными целями, когда человек употребляет раз в неделю, в выходные, или на какой-нибудь вечеринке. Большинство таких людей мы не считаем проблемными наркопотребителями, даже если у них есть риск превратиться в таковых. 

Мы пытаемся снизить уровень употребления в обществе. И мы достигли хороших результатов: например, среди молодежи мы добились увеличения возраста экспериментирования. Раньше он был около 12–13 лет. Сегодня люди впервые пробуют наркотики в 16. А чем позже ты начинаешь употреблять наркотики, тем меньше вероятность, что станешь зависимым от них.

Хотя сам уровень потребления не снизился — а точнее, процент людей, которые один раз в жизни попробовали или употребляют от случая к случаю, — мы достигли больших успехов именно с проблемными наркопотребителями, зависимыми людьми, которым было предложено лечение. Мы внедрили решения в сфере здоровья, благодаря которым они смогли перестать употреблять. Даже с учетом того, что мы говорим о хронической рецидивирующей болезни и иногда рецидивы случаются — но они уже знают, что делать в таком случае, куда обращаться за помощью, если в их жизни что-то пойдет наперекосяк.

— А какой эффект эта реформа оказала на общую статистику преступности — грабежи, убийства на улице и так далее?

— У нас никогда не было проблемы высокого уровня преступности, связанного с наркотиками. Было много нетяжких корыстных преступлений, но без крови. И даже этот небольшой уровень преступности снизился после реформы. Теперь у нас меньше грабежей, меньше преступности в обычной жизни людей. 

— Это ваши личные ощущения или статистика?

— Это статистика. И есть один удивительный побочный эффект нашей декриминализации: увеличение эффективности полиции и таможенных служб. Потому что вместо того, чтобы тратить все свое время и энергию на обычных наркопотребителей на улице, они занялись крупными преступными организациями. Они улучшили взаимодействие с заграничными коллегами, и теперь вместо того, чтобы конфисковывать граммы и килограммы на улице, они перехватывают тонны в контейнерах в открытом море — крупными партиями. В итоге, когда они представляют свои результаты в конце года, общий объем конфискаций получается больше.

Это не итоги каких-то конкретных годов, это тренд: они стали более эффективно бороться с крупной контрабандой. Нельзя сказать, что объемы увеличиваются равномерно: они могут в один год арестовать груз в 50 тонн, а на следующий год им не настолько повезет — но тренд именно такой. Сейчас полицейские и таможенники счастливее всех из-за того, что потребление наркотиков было декриминализовано и они могут предоставить наркопотребителей системе здравоохранения. 

— Это удивительно, потому что у нас в России борьба с наркотиками устроена так: полицейские арестовывают обычного человека с дозой для личного потребления в кармане и заставляют его сдать торговцев, которых он знает, и таким образом идут вверх по цепочке шаг за шагом. Как они делают это у вас, если у них нет такой возможности? 

— Они улучшили свое взаимодействие с международными организациями: Европолом, крупными агентствами — даже с DEA. Они получают информацию о крупных поставках и работают с ними. И вместо того, чтобы конфисковывать небольшие количества на улице, гоняться за людьми и получать от них информацию, при помощи которой шаг за шагом идти по цепочке снизу вверх, они теперь скорее работают сверху вниз. 

— Расскажите о заместительной терапии. С точки зрения случайного человека, это может показаться способом для наркопотребителей быть «под кайфом» постоянно и бесплатно. Это так или нет — и если нет, то в чем отличие?

— Заместительная терапия в основном работает с опиатами. Как вы знаете, героин имеет короткий период полувыведения. Поэтому его потребители, чтобы не страдать от депривации — недостатка опиатов в организме, — должны употреблять его несколько раз в день. 

В случае с заместительной терапией мы заменяем зависимость от одного опиата зависимостью от другого. В случае с метадоном можно принимать одну дозу в день, причем перорально. И когда ваша доза сбалансирована, вы можете жить абсолютно нормальной жизнью. Вы можете водить машину, иметь работу и так далее. В этом вся разница. Конечно, метадон выписывают врачи, и они подбирают дозу к вашим нуждам. Но когда она подобрана, вы полностью функциональны. Метадон не приносит вам «кайфа», как героин. Он не вызывает эйфории.

— Что вы думаете о разделении на «легкие» и «тяжелые» наркотики? Имеет ли оно смысл? Есть две разные точки зрения: первая — что, например, марихуана или психоделические грибы менее вредны для здоровья, другая — что это лишь «трамплин» к более тяжелым и опасным наркотикам и поэтому мы должны запретить их одинаковым законом?

— Мы не верим в разделение между легкими и тяжелыми наркотиками. Что действительно важно — это отношение человека к веществу. Можно иметь серьезную зависимость от так называемых легких наркотиков, а можно от случая к случаю принимать так называемые тяжелые. Важно, как к этому относится конкретный человек. Именно исходя из этого мы декриминализовали потребление всех веществ. Мы не делали различия между марихуаной, героином, кокаином и чем-то еще. 

Сегодня существует дискуссия о новой парадигме — регуляторной. Некоторые поддерживают идею легализовать марихуану. В нашем случае, чтобы соответствовать тому, что мы сделали 20 лет назад, я думаю, что эту дискуссию надо вести о регуляции рынка всех наркотиков, а не устанавливать это различение [законодательно]. 

— То есть вы считаете, что если мы уж легализуем что-то, то мы должны легализовать все вместе — и марихуану, и героин, и все прочее?

— Да, мы должны думать о регулировании рынка всех наркотиков и информировать каждого гражданина, чтобы он мог решать, употреблять ему конкретное вещество или нет. 

— Как вы считаете, стоит ли не только отменять наказание за употребление, но и разрешить легальную продажу наркотиков?

— Я не уверен. Сейчас в некоторых странах идут эксперименты по легализации и регулированию рынка таких веществ, как каннабис. Я бы хотел посмотреть на результаты этих экспериментов, прежде чем занимать какую-то позицию — стоит ли идти этим путем. Потому что я в первую очередь озабочен влиянием на человека и воздействием на общественное здоровье, которое будут иметь такие меры. Так что когда мы увидим данные о воздействии [легализации] на эти показатели — из Канады, Уругвая или некоторых штатов США, — мы будем более информированы, чтобы принимать подобные решения. Все эти эксперименты довольно беспрецедентны, особенно канадский, за которым в наибольшей степени следует следить.

— Почему?

— Потому что в США сильно смешиваются темы медицинского использования марихуаны и рекреационного. Так что контекст ее употребления [в общем случае] непонятен. Что касается Уругвая, то там эксперимент довольно ограничен и из-за государственной монополии изменение показателей тоже не вполне понятно. Так что канадский эксперимент кажется нам тем, примеру которого, возможно, стоит последовать.

В любом случае пока оценивать влияние подобных мер на эти показатели слишком рано: что произойдет в связи с тем, что марихуану начнут употреблять дети; как это воздействует на людей, у которых проблемы с психикой; даже изменится ли уровень насилия — что произойдет? Я бы хотел вначале увидеть цифры, которые покажут ясную картину трендов в этих показателях, прежде чем выступать за такое решение.