Врача Елену Мисюрину осудили за оказание «некачественных услуг». Почему это решение опасно для пациентов?

22 января 2018 года Черемушкинский суд Москвы приговорил гематолога Елену Мисюрину к двум годам лишения свободы за процедуру, которая якобы привела к смерти пациента. Врачебное сообщество возмутилось и развернуло кампанию в поддержку Мисюриной. Специалисты уверены, что обвинения совершенно несправедливы, но дело не только в этом конкретном случае. Врачи опасаются, что статью 238 Уголовного Кодекса, по которой осудили Мисюрину — оказание «некачественных услуг» — могут применить к любому доктору или медсестре. «Медуза» объясняет, почему возникли такие опасения и насколько они оправданы.

Врача осудили за оказание «некачественных услуг». Это значит, что он заранее планировал совершить «преступление»

В России нет четкого алгоритма принятия решений: что делать, если после действия или бездействия врача с пациентом случается что-то плохое. Ни в Уголовном, ни в административном кодексах нет понятия «врачебная ошибка». Поэтому, если врача подозревают в причинении вреда пациенту, дело обычно возбуждают по статьям о «Причинении смерти по неосторожности» или о «Причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности»).

Гематолога Елену Мисюрину сначала обвиняли в «причинении смерти по неосторожности», а потом переквалифицировали дело на статью 238 Уголовного кодекса — «…выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Для того, чтобы возбудить дело по такой статье, необязательно доказывать, что врач навредил пациенту — достаточно того, что вред потенциально мог быть нанесен. Но, как и в подавляющем большинстве статей УК, здесь нужно доказать наличие умысла — показать суду, что врач намеренно сделал свою работу плохо. По словам генерального директора компании «Факультет медицинского права» Полины Габай, по-прежнему непонятно, как следствие и суд доказали наличие умысла в случае с Еленой Мисюриной, которая делала больному стандартную процедуру.

По данным журнала о здравоохранении Vademecum, в 2017 году на врачей было заведено уже 11 дел именно по 238-й статье. Адвокат Алексей Вялков говорит «Медузе», что такова тенденция последних полтора-двух лет; следователи все чаще пользуются этой статьей. Координатор проекта «Русь сидящая» Алексей Федяров писал, что для Следственного комитета преследование врачей стало одним из важных направлений.

В российском законодательстве вообще нет понятия «врачебная ошибка»

Непрофессионалу сложно определить, насколько верное решение принял врач. Стоило ли рисковать и проводить сложную операцию? Следовало ли перед вмешательством провести анализы? Чтобы это выяснить, в суд приглашают экспертов — это могут быть патологоанатомы, профильные врачи или специалисты по судмедэкспертизе. Свое мнение специалист должен обосновать ссылками на стандарты, клинические рекомендации, и исследования. Однако бывает, что это невозможно, и тогда остается лишь субъективная оценка.

Судмедэксперт Михаил Фокин приводит такой пример: «Один человек ударил другого ножом в шею, пострадавший попал в больницу, там ему оказали помощь, но он все-таки умер. Проводится экспертиза, и заключение такое: доктор допустил такие-то дефекты лечения, смерть обусловлена дефектами оказания медицинской помощи. По сути, доктора обвинили в убийстве. Но это необоснованное утверждение, заблуждение. Причина возникшего патологического состояния — кровотечения, нарушения жизненно важных функций организма — удар ножом в шею».

Установить причинно-следственные связи и обстоятельства («если бы врач назначил анализы перед операцией, вреда бы не случилось») тоже зачастую можно, лишь опираясь на мнение эксперта. Это значит, что под уголовное дело может попасть и врач, у которого не было никакой возможности предотвратить вред — но, например, родственники пациента считают иначе.

Более того, определения «врачебная ошибка» в российском законодательстве не существует, что делает действия следствия и решения суда еще более непредсказуемыми. «Они просто искренне не понимают, что это такое, и, грубо говоря, рассматривают работу врача точно так же, как и работу шофера, — говорит адвокат Алексей Вялков. — Мешает и то, что отсутствует обобщение судебной практики по делам о дефектах медпомощи на уровне высших судебных инстанций». Другими словами, в таких делах не учитывается, что врачи в большинстве случаев изначально имеют дело с больными людьми, чьи заболевания могут течь непредсказуемо, а само лечение зачастую несет угрозу жизни и здоровью — все эти риски неустранимы и далеко не всегда можно их контролировать, «делая все правильно».

Даже если врач совершил ошибку, это не означает, что его надо сажать в тюрьму

Во многих странах против врачей не возбуждают уголовного дела даже если будет доказано, что они по небрежности причинили пациенту вред. В практике любого врача неоднократно встречаются такие случаи: по разным причинам можно забыть назначить какой-то анализ или неверно указать дозу препарата. Но это не означает, что врача нужно лишить права работать и посадить в тюрьму: система должна быть направлена на то, чтобы предотвращать подобные ошибки в будущем, изменив алгоритмы и введя другие способы контроля. В мировой практике с врача или клиники могут потребовать денежную компенсацию вреда, причиненного ошибкой, но о тюремных сроках речи не идет.

Врачи говорят, что от приговора Мисюриной пострадают пациенты

В заявлении врачей, опубликованном на сайте Medspecial.ru, говорится, что теперь доктора станут осторожнее и предпочтут назначать менее действенное, но и менее рискованное лечение — раз побочные эффекты могут привести к уголовному делу. «Когда говорят о том, что инфаркт теперь гораздо безопаснее лечить зеленкой и не назначать более серьезные препараты, имеют в виду, конечно, не зеленку, потому что тогда это можно классифицировать как неоказание помощи, — говорит Алексей Вялков. — Грамотные врачи подразумевают, что есть некий набор более консервативных, менее инвазивных вариантов. Можно применять не современные сильнодействующие препараты, а более слабые и менее опасные».