«У нас и так на работе сумасшедший дом» Что происходит с московской психиатрией: исследование Евгения Паперного

Основной жертвой реформы московского здравоохранения считают сферы, финансируемые через систему обязательного медицинского страхования. Однако есть еще «социально значимые заболевания» — инфекции, туберкулез и душевные расстройства: лечение таких пациентов по-прежнему финансируется напрямую из бюджета. По просьбе «Медузы» руководитель проекта «Здоровье Mail.Ru» Евгений Паперный объясняет, что происходит с московской психиатрией — и как ее затронула «оптимизация здравоохранения».

Психиатрическая служба — наиболее важная среди «социально значимых» медицинских сфер. Это совсем особый мир. Пациентов в 15-ти московских психбольницах — столько же, сколько жителей в городе Петушки Владимирской области, то есть 14 с небольшим тысяч. В больнице такие пациенты ежегодно проводят 11 недель. При этом один из пятерых в течение 12 месяцев возвращается обратно, еще один — так и лежит целый год, а то и больше.

Что ждет этих людей?

Психиатрическая помощь в Москве — очень неоднородная по качеству. Есть «хорошие» учреждения: Московский НИИ Психиатрии, Научный центр психического здоровья РАМН, 17-я психиатрическая больница, некоторые отделения Клиники неврозов им. Соловьева. О других больницах психиатры с научными степенями отзываются так: «городская мясорубка». В таких учреждениях не любят начинать лечение с маленьких доз лекарств — или, тем более, разговаривать с пациентом; зато уверенно пользуются тремя-четырьмя средствами, которыми «лечили» еще Валерию Новодворскую, Владимира Буковского и прочих диссидентов — амитриптилином, галоперидолом, феназепамом и, в лучшем случае, эглонилом.

Главная жертва нынешней «оптимизации» столичного здравоохранения — психиатрическая больница № 14. Впрочем, в целом по отрасли перемены начались гораздо раньше, чем стартовали реформы, которые связывают с именем вице-мэра Москвы Леонида Печатникова.

Читайте также: «Агрессивные пациенты будут ходить по улицам». Психиатрическая больница № 14 готовится к закрытию

Ситуация в отрасли должна была измениться с внедрением в 2012 году новых стандартов оказания психиатрической помощи. Однако, по словам научного сотрудника Московского НИИ психиатрии Кирилла Кошкина, эти стандарты никто не выполняет. В первую очередь, это связано с тем, что хорошие лекарства для психических больных стоят больших денег. На одного пациента получается вроде бы не очень много, но, учитывая длительность курсов лечения, в масштабах учреждения это внушительная сумма.

Врачам трудно оценить, какая часть пациентов не получает в Москве адекватной психиатрической помощи, но все опрошенные мной эксперты сходятся на том, что нормально лечат меньшинство. Даже если пациент попадет на доктора адекватной квалификации, оказать ему помощь на пристойном уровне не получится. У врача в стационаре запросто может быть 40 больных. «Лечащий врач может подходить к больному только раз в неделю. В остром состоянии, может быть, чаще и подходить не стоит, хотя это может быть и неправильно. Но ведь и в пограничных состояниях — такая же ситуация. Нет возможности вести разговор, заниматься психотерапией, глубоким обследованием больного. Это к стандартам оказания психиатрической помощи не имеет никакого отношения. Это просто неквалифицированная помощь», — рассказывает доктор Кошкин.

При этом в психиатрии идет сокращение штата, причем довольно объемное. Сокращают реальных людей, а не мертвые ставки. С большинством договариваются по-доброму, поскольку психиатры почти всегда занимаются частной практикой — для увольнения по собственному желанию начальству достаточно заставить человека работать «от звонка до звонка», что несовместимо с приработком. Нагрузка на одного врача, таким образом, возрастает еще сильнее. Главный детский психиатр департамента здравоохранения Москвы Анна Портнова говорит, что, с учетом обязательных диспансерных осмотров детей 3, 7 и 15 лет, у специалистов по педиатрической психиатрии нагрузка и вовсе возросла многократно.

Гораздо более резко оценивает происходящее президент Независимой психиатрической ассоциации Юрий Савенко. По его словам, это просто «развал службы». Сокращение больниц, коек, врачей, персонала — «просто возмутительное». «Сестрам вменяются санитарские функции, а санитарки фактически все уничтожены», — добавляет он.

Почему это происходит?

«Они пытаются сократить количество коек, они хотят ввести стандарты доказательной медицины, и все это очень хорошие начинания, — говорит Кирилл Кошкин. — Другой вопрос, что системного представления о реформе, с которым было бы согласно большинство участников процесса, нет. Для качественной психиатрической помощи, как это устроено во многих странах Европы, на одного пациента требуется, как минимум, три специалиста: социальный работник, психотерапевт и, собственно, врач-психиатр. Эти три человека совместно могут устроить человека и вернуть его в жизнь. А это колоссальные издержки. Такие деньги можно получить, только если освободить деньги, которые тратятся впустую, на людей, которые лежат на койках, а могли бы находиться на амбулаторном режиме».

Юрий Савенко из психиатрической ассоциации подтверждает: «Независимая психиатрическая ассоциация еще несколько лет назад провела исследование опыта Восточной Европы и стран Балтии. Мы показали, что полноценная диспансерная служба требует гораздо больше денег, чем существующая система. У нас почему-то есть иллюзия, что амбулаторная помощь дешевле, и поэтому на нее взят курс».

По данным ассоциации, качественная система требует удвоения финансирования; однако в рамках «оптимизации» здравоохранения бюджет психиатрической службы планируют снизить на треть.

Чем это кончится?

Как рассказала детский психиатр Анна Портнова, пока проведено только присоединение диспансеров к психиатрическим больницам, но это никак не отразилось на их работе. Объединены бухгалтерии, кадровая служба, изменилась система руководства, но пациенты по-прежнему ходят в те же кабинеты, а в них работают те же врачи.

При этом, подчеркнула Портнова, следует помнить, что психические расстройства проявляются, в первую очередь, нарушением социальной адаптации. «Помещая больного человека в стационар, мы даже можем в какой-то мере ему навредить — если ему, конечно, не нужен надзор. Конечно, в легких случаях предпочтительнее лечиться на дому», — рассуждает психиатр.

Коммерческие клиники и независимые психиатры взять на себя часть нагрузки не смогут. Виной тому — бюрократические препоны. Дело в том, что в частной психиатрии практически невозможно выписывать все необходимые препараты (многие из них отнесены к спискам особого учета): для частной клиники это такая головная боль, что с ними предпочитают попросту не связываться.

Отдельная проблема — пожилые «хронические» пациенты, которых крайне сложно заставить лечить: самостоятельно ходить в больницу они, как правило, не могут. Но выездные стационары и патронажные службы в психиатрии создавать не планируют.

Московская медицина переживает еще одно потрясение: Московский НИИ Психиатрии и Научный центр наркологии присоединяют к одиозному учреждению — Центру судебной психиатрии им. Сербского, тому самому, в котором придумали «вялотекущую шизофрению» и активно использовали этот диагноз для преследования инакомыслящих в советское время. Международная репутация института Сербского измеряется отрицательной величиной. Это имя ассоциируется с самыми позорными страницами истории отечественной психиатрии, с традициями, описанными Чеховым в «Палате номер шесть».

Наконец, по словам члена правления «Лиги пациентов», доктора медицинских наук Алексея Старченко, врачам-психиатрам «скорой помощи» с 1 января 2015 года могут предложить переквалифицироваться в терапевтов. «Это пока предварительные разговоры, они не уведомлены о сокращении официально. Если профсоюз или ассоциация врачей „скорой помощи“, проглотит эту наживку, все так и реализуют, — говорит Старченко. — Это зондирование общественного мнения, насколько мы глухи к происходящему. Если это будет проглочено, психиатрические бригады „03“ сократят без всяких разговоров».

Означает ли это, что теперь психически больные окажутся без помощи — и опасно ли это для горожан? Психиатр Кошкин успокаивает: «Нет, это нагнетание обстановки. Полно людей вообще нелеченных разгуливает по улицам. Кроме того, не думаю, что ситуация сильно ухудшится, если люди, которые знают свой диагноз, окажутся вне стен больницы. Они хотя бы идентифицированы, с ними проще обращаться. Те люди, которые числятся здоровыми, совершают гораздо больше ужасных вещей, чем люди, которые числятся за психиатрическими учреждениями».

Почему же, при таком положении дел в отрасли, психиатров совсем не слышно в общем протестном хоре? «Знаете, — отвечает на этот вопрос доктор Кошкин, — у нас и так на работе сумасшедший дом».