Ваш ребенок любит только пиццу, сосиски и картошку фри — а от любой новой еды отказывается? Без паники: это еще не значит, что со здоровьем есть какие-то проблемы А когда все же стоит обратиться к врачу?
Что случилось?
В 2013 году врачи впервые установили критерии расстройства, при котором дети едят только очень ограниченное количество продуктов. Оно приводит к большим проблемам со здоровьем и плохому качеству жизни всех членов семьи. Сейчас это расстройство становится известнее и его диагностируют чаще, в том числе в России.
Мы решили рассказать о том, какие самоограничения в еде у ребенка — это повод обратиться к врачу, а когда можно попробовать справиться самостоятельно.
Разве для ребенка не нормально придирчиво относиться к еде?
Да, придирчивость и избирательность в еде распространены у детей. Особенно, в период с года до пяти лет. Часто это временный этап развития ребенка, и сложности с питанием проходят сами собой, если ситуация не усугубляется насилием со стороны родителей или других взрослых.
Но в некоторых случаях — причем в любом возрасте — избирательность в еде может быть признаком избегающего/ограничительного расстройства приема пищи (ИОРПП; в русскоязычном пространстве чаще используют более звучную английскую аббревиатуру ARFID). У таких детей часто нет интереса к пище, они боятся пробовать новое и могут питаться очень ограниченным набором продуктов.
Если набор продуктов совсем небольшой и ребенок не ест ничего другого уже долго, это может привести к дефициту питательных веществ, замедлить рост и сильно влиять на жизнь.
Как же тогда понять, когда это просто избирательность, а когда — расстройство?
Это может быть сложно. Причем даже врачу, особенно если вес ребенка, несмотря на проблемное питание, остается нормальным или даже избыточным. К тому же ARFID может протекать по-разному.
Но есть три основные группы симптомов, на которые врач в первую очередь обратит внимание. Они проявляются отдельно или в смешанной форме у всех детей c ARFID.
- Сенсорная чувствительность. Ребенок отказывается есть продукты из-за их вкуса, текстуры, запаха, температуры, цвета и даже производителя. В первую очередь дети отказываются от овощей и фруктов из-за непредсказуемых вкуса и текстуры. Неизвестно, будет яблоко в этот раз сладким или кислым. А хурма и бананы за несколько дней могут измениться очень сильно. В том числе поэтому у детей с высокой чувствительностью тема еды вызывает общую тревожность, при виде продуктов могут возникать рвотные позывы и чувство отвращения. Такие дети обычно сохраняют нормальный вес.
- Отсутствие интереса к еде. Ребенок не проявляет интерес к еде, не всегда чувствует голод и быстро насыщается. У детей с таким проявлением ARFID чаще бывает низкий вес и задержка роста.
- Страх неприятных последствий. Ребенок может беспокоиться, что из-за еды у него начнется рвота, боль в животе, аллергическая реакция, он подавится или произойдет что-то еще. Такое проявление расстройства может привести к почти полному отказу от еды и значимой потере веса.
Британская Национальная служба здравоохранения предлагает родителям обращать внимание на следующее:
- набирает ли ребенок вес;
- активен ли он;
- ест ли ребенок продукты из всех четырех главных групп.
Если ответ на что-то из этого «нет», стоит обратиться к врачу.
Допустим, это не похоже на расстройство, но ребенок все равно мало ест. Это же может плохо закончиться! Что делать?
В первую очередь набраться терпения. Пока нет настораживающих признаков, нет причин думать, что ребенок может умереть от истощения или цинги. Поэтому сейчас ваша главная задача — не отвратить ребенка от еды еще больше. Такую ошибку легко допустить фразами вроде «Пока не съешь, из-за стола не выйдешь», криком, угрозами, наказаниями, слезными уговорами и насильственным кормлением.
Вот несколько альтернативных вариантов действий, которые повысят шансы на то, что рацион ребенка расширится.
- Ешьте вместе — без телефонов и включенного телевизора.
- Подавайте хороший пример: ешьте то, что хотите предложить ребенку, при нем, говорите об этом блюде или продукте и о своих ощущениях. Ешьте новое.
- Когда готовите на всех, учитывайте, что любит ребенок, но не нужно готовить для него отдельно, если он отказывается есть общее блюдо.
- Снова и снова предлагайте ребенку одну и ту же еду (но лучше с интервалом в несколько дней или даже неделю). Он может согласиться на десятый или пятнадцатый раз.
- Используйте специи, чтобы сделать вкус интереснее.
- Предлагайте новую еду в небольших количествах и хвалите ребенка, даже если он съел всего часть того, что ему дали. А если ребенок отказался, не комментируйте это.
- Оформляйте блюда красиво и весело (например, в форме смешных рожиц).
- Предлагайте разную еду — отличающуюся по текстуре, цвету и запаху. Яблочное пюре может не зайти, а вот свежее яблоко — вполне. Или наоборот.
- Предлагайте еду, похожую на ту, что нравится ребенку по текстуре, цвету или вкусу.
- Подавайте еду, которая, скорее всего, будет отвергнута, вместе с едой, которая имеет большие шансы на успех.
- Вовлекайте ребенка в выбор и приготовление еды, разговаривайте про интересные свойства продуктов почаще.
- Не используйте еду как награду — за какие-то достижения или за то, что ребенок съел «правильные» продукты. Иначе он будет воспринимать торт как «хорошую» еду, а рагу как что-то противоположное.
- Держите на виду те продукты, которые хорошо бы есть ребенку. Если вы хотите, чтобы он ел фрукты, то они должны всегда находиться на уровне его глаз.
Если настораживающие признаки есть, к какому врачу идти — к педиатру, психиатру или диетологу? И что делать, если хорошего врача рядом нет?
Короткий реалистичный ответ: нужно идти к тому врачу, который хотя бы знает про ARFID. Начать поиски можно с этого списка.
«В идеале любой педиатр должен иметь базовые знания по избирательности питания и ее крайней форме — ARFID, — объясняет педиатр Евгений Борисов. — [Он должен] сам отслеживать то, что ему по профилю, и привлекать команду специалистов для помощи себе… в вопросах, которые ему не по профилю. Например, подключать диетолога и фидинг-тераписта (специалист по прикладному анализу поведения, специализирующийся на проблемах питания). Разумеется, в реальности часто все сложнее».
Борисов рекомендует начать с поиска врача, который в анкете на сайте или в соцсетях позиционирует себя как специалиста по ARFID, расстройству кормления или введению прикорма. «Если такого в вашем городе нет, можно прийти на прием к педиатру, гастроэнтерологу или диетологу, сказать, что подозреваете у своего ребенка ARFID и посмотреть на реакцию, — предлагает Борисов. — Если доктор знает эту аббревиатуру, читает хоть что-нибудь по этой теме и может поддержать вас, имеет смысл попробовать с ним поработать».
Но может быть и так, что врач поведет себя некорректно. Вот примеры ситуаций, которые Евгений Борисов считает красными флагами. Обратите внимание, если врач:
- обвиняет вас в том, что вы «избаловали» ребенка;
- рекомендует насильственные методы кормления;
- не считает проблему настоящей;
- начинает с агрессивных обследований (например, с гастроскопии или колоноскопии);
- не заинтересован в ведении ребенка (например, сразу предлагает обратиться в стационар, хотя жизни ребенка ничего не угрожает).
А вдруг врач знает про ARFID, но на самом деле он — плохой специалист…
«Погружение в тему ARFID очень помогает родителю отделять в рекомендациях врача зерна от плевел», — объясняет Евгений Борисов. Специалист рекомендует для начала прочитать две книги:
- «Малоежки. Как помочь ребенку, который слишком разборчив в еде» Дженнифер Фридман
- «Кормление и питание ребенка от 0 до 5 лет с любовью и здравым смыслом» Эллин Сэттер
Борисов объясняет, что тем, кто столкнулся с ARFID, в любом случае нужно погрузиться в эту проблему. Кроме книг, врач предлагает засесть за изучение сайта некоммерческой организации Feeding Matters. «Три дня плотного серфинга по этому сайту дадут вам общее представление о масштабах проблемы, диагностических методах, спектре осложнений и основных доступных методах улучшения ситуации», — говорит Евгений Борисов. Сайт на английском, но обычно современные браузеры хорошо справляются с тем, чтобы переводить простые тексты прямо на странице.
Совсем без специалиста вести ребенка с ARFID Евгений Борисов не советует. «Даже малозаинтересованный врач, не очень в теме ARFID имеет куда большую насмотренность, объективность и медицинскую интуицию, чем родитель, — продолжает эксперт. — Не нашли погруженного в тему ARFID — ищите хотя бы просто небезразличного, эмпатичного и грамотного в общих вопросах».
Онлайн-консультации — тоже подходящий вариант. Евгений Борисов говорит, что порой просто нет других вариантов, и в таких случаях очно к врачу надо обращаться тогда, когда есть настораживающие признаки и симптомы физических заболеваний. «Но пока их нет и у родителей миллион вопросов, их вполне можно задавать онлайн», — говорит Борисов. То же, по его словам, касается обращения к фидинг-терапистам.
Чем поможет врач? Есть какая-то специальная терапия?
Да, терапия есть. Но сначала врачу нужно понять, точно ли у ребенка ARFID, а не пищевая избирательность, неофобия, особенности кормления или что-то еще. Чтобы поставить диагноз, врачу обычно нужно лишь знать, в чем заключается проблема с точки зрения родителей и как ситуация со временем менялась.
Перед визитом к врачу лучше вести дневник того, что и как ест ребенок (мы подготовили для вас шаблон в pdf, который можно распечатать). Записи в нем должны быть достаточно подробными, с перечислением абсолютно всего, что ест и пьет ребенок, причем с детальными описаниями (картошка была вареной или жареной? что было в котлете, кроме мяса? и какое это было мясо?) Педиатр Евгений Борисов рекомендует делать это в течение трех-семи дней до консультации.
Чтобы диагностировать ARFID, врачу не нужны лабораторные или инструментальные исследования. Они могут потребоваться лишь в том случае, если есть подозрение, что причина может быть в каком-то другом заболевании.
Для диагноза врач будет опираться на установленные критерии. Например, ARFID нельзя диагностировать только если ребенок ест меньше положенного из-за сенсорной чувствительности или отсутствия интереса к еде. Заболевание должно сопровождаться хотя бы еще одним признаком — например, дефицитом питательных веществ или значительной потерей веса.
Вместе с ARFID нередко встречаются и другие заболевания, расстройства и состояния
«ARFID крайне редко существует «в вакууме»», — объясняет Евгений Борисов.Часто бывает, что, кроме ARFID у ребенка есть какое-то нейроотличие (расстройство аутистического спектра или синдром дефицита внимания и гиперактивности). «Доктор должен оценить особенности социального взаимодействия, повторяющееся поведение, гиперчувствительность не только к еде, но и к звукам, свету или тканям одежды», — говорит Борисов.
Кроме того, бывает, что вместе с ARFID у ребенка есть генерализованное или какое-то другое тревожное расстройство.
«Иногда «избирательность» — это защитная реакция организма на реальную боль», — объясняет Евгений Борисов. Если врач подозревает, что есть такая проблема, то обследует на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (она проявляется изжогой), эозинофильный эзофагит, целиакию или хронические запоры.
Так все же как ARFID лечат?
Родители должны научиться по-новому взаимодействовать с ребенком в ситуациях, которые касаются еды. Это главное лечение, и оно занимает месяцы.
Задача педиатра — обеспечить безопасность в процессе. Другими словами, следить за тем, чтобы физическому здоровью ребенка ничего не угрожало, и сказать, в какой момент придется прибегнуть к зондовому питанию или компенсировать дефицит какого-то витамина или микроэлемента.
Как врач понимает, что есть какой-то дефицит?
Евгений Борисов описывает это так:
В основном, врачам приходится опираться на ранние клинические (а не лабораторные) признаки заболеваний, связанных с пищевыми дефицитами. Возьмем, к примеру, цингу. При ней ребенок может начать хромать или отказываться вставать на ноги из-за боли в костях и суставах (так называемый псевдопаралич). У ребенка может возникнуть гингивит, кровоточивость, припухлость или фиолетовый оттенок десен (особенно вокруг прорезавшихся зубов). Могут начать появляться гематомы при минимальных травмах или вообще без них. Сопоставив эти факты с тем, что ребенок более трех месяцев уже не ест ни единого фрукта или овоща, врач сможет обоснованно заподозрить начало цинги. При этом если сдать анализ крови на аскорбиновую кислоту, она может быть еще в норме, особенно если перед анализом ребенок съел что-то витаминизированное.
Евгений Борисов объясняет, что информативность и объективность регулярных лабораторных исследований обычно сильно переоценивается родителями. «А такие анализы, как микроэлементы в волосах и вовсе не являются полезными, и врачам часто приходится отговаривать семью от их проведения или объяснять, почему уже сданный ими анализ никак не повлияет на клиническую тактику», — продолжает педиатр.
«Главная проблема с дефицитами в том, что препарат, компенсирующий этот дефицит, также вводится через рот, и его порой ничуть не проще дать чем пищу, из-за исключения которой этот дефицит и развился, — объясняет Евгений Борисов. — Инъекционное введение лекарств — это большой стресс для ребенка, и не все дефициты можно так восполнить. Зондовое кормление — это крайняя мера, применяется только при прямой угрозе жизни, отбрасывает нормализацию отношения к еде сильно назад и т. д. При лечении ARFID нужен постоянный тонкий баланс между агрессией вмешательства и агрессией естественного лечения болезни».
Для помощи ребенку с ARFID может потребоваться и наблюдение гастроэнтеролога, если есть симптомы, работа с которыми входит в зону его компетенций. Еще — занятия с логопедом, который умеет помогать пациентам, имеющим проблемы с глотанием.
Терапия может включать психотерапевтические методы: обычно когнитивно-поведенческую психотерапию, адаптированную под специфику ARFID, и семейно-ориентированный подход. Эти два вмешательства во многом похожи.
Что у них общего
Когнитивно-поведенческая психотерапия и семейно-ориентированный подход основываются на следующем:
- родителям даются знания и инструменты для того, чтобы исправить ситуацию;
- им объясняют, что это за расстройство, объясняют, что ребенок не виноват в происходящем и вы на одной стороне — вы все вместе боретесь с одной проблемой;
- ребенок постепенно учится не бояться новой еды;
- семья старается есть вместе;
- всех участников процесса учат работать с тревогой.
Но, как отмечает Евгений Борисов, по-хорошему основная нагрузка ложится на поведенческого специалиста (он еще может называться фидинг-терапистом). «Главная цель такого специалиста при работе с ARFID — превратить стол из «зоны боевых действий» в безопасное место, — говорит педиатр. — Он объясняет семье, мотивирует и помогает внедрить ключевые стратегии».
И какие это стратегии?
Есть несколько основных, как объясняет Евгений Борисов.
Разделение ответственности (модель Эллин Сэттер)
Ответственность родителей — что, где и когда подается на стол. Ответственность ребенка — сколько съесть и есть ли вообще. Эта стратегия помогает родителям снизить общий уровень тревоги в семье, поскольку они перестают уговаривать и заставлять ребенка есть.
Стратегия «Безопасного блюда»
Идея подхода в том, чтобы всегда подавать на стол хотя бы один продукт, который ребенок гарантированно ест (даже если это сухие макароны или крекеры). «Ребенок знает, что не останется голодным, и его уровень тревоги падает, — объясняет Евгений Борисов. — Это позволяет ему иногда проявлять любопытство к новой еде рядом».
Пищевая цепочка
Вместо того, чтобы предлагать радикально новый продукт (например, брокколи, а не чипсы), семья меняет еду микрошагами. «Например, если ребенок уже ест картофель фри из [ресторана быстрого питания], попробуйте картофель фри другого бренда, затем попробуйте домашний картофель фри, затем запеченные дольки картофеля, — говорит Евгений Борисов. — Меняйте только один параметр за раз: форму, температуру или текстуру».
Сенсорное исследование без требования глотать
Родителям нужно поощрять любой контакт ребенка с едой. Ребенок может просто смотреть на нее, трогать, нюхать или даже лизать, не проглатывая, объясняет Борисов. Родителям важно хвалить ребенка не за количество съеденного, а за сам интерес: «О, ты потрогал помидор, он гладкий!». Постепенно, шаг за шагом ребенок может привыкнуть к продукту и съесть его. Подробности есть в этом видео.
Кажется, это все требует очень много сил. Откуда их вообще брать?
Важно заботиться не только о ребенке, но и о себе. В первую очередь, как говорит Евгений Борисов, стараться высыпаться. И хорошо, если у вас есть возможность периодически переключаться на что-то другое. А еще полезно время от времени заполнять Шкалу депрессии Бека или Госпитальную шкалу тревоги и депрессии и при настораживающих результатах идти за помощью к специалисту.
Некоммерческая организация Feeding Matters предлагает в качестве поддержки, кроме обращения к психотерапевту, общаться с родителями, которые оказались в такой же ситуации. На русском, например, есть большой чат для родителей детей с ARFID и пищевой избирательностью.
Feeding Matters советует также сохранять физическую активность. Необязательно ходить в фитнес-центр или совершать часовые пробежки. Немного танцев — это уже хорошо.
И не стесняйтесь просить о помощи.
Как понять, что все не зря и что-то действительно меняется?
Педиатр Евгений Борисов советует обращать внимание на следующие моменты.
- Стабильный вес. Ребенок растет и прибавляет в весе (даже если ест одни наггетсы). А значит, прямо сейчас угрозы для здоровья нет.
- Прием витаминов. «Если вы нашли способ периодически давать ребенку мультивитамины или питательные смеси (типа PediaSure), которые он принимает спокойно, это «страховка», позволяющая вам не паниковать из-за каждой недоеденной тарелки», — говорит Борисов.
- Хорошее настроение. Вне приемов пищи ребенок активен, весел, развивается по возрасту и социально успешен.
Что будет, если справиться не получится?
ARFID может сохраняться на протяжении всей жизни. Но в целом у детей с таким расстройством обычно неплохой прогноз, объясняет Евгений Борисов. За исключением случаев, когда есть сопутствующее психическое расстройство (например, обсессивно-компульсивное) или особенности нейроразвития (вроде расстройства аутистического спектра).
Девять из 10 моих пациентов с ARFID — это здоровые или почти здоровые ребята, и дискомфорт от ARFID проявляется только в тревоге семьи, а в школьном возрасте — в социальной стигматизации. Один из 10 тоже не на зонде обычно. <…> Нередко с возрастом (в подростковом возрасте или молодом возрасте) жизненные обстоятельства или появившаяся личная мотивация заставляют их расширять рацион до более приличного. Например, мужчина с ARFID женится, жена вникает в проблему и последовательно пытается расширить ему рацион, часто с неплохими результатами. То есть проводит ту самую поведенческую терапию кормления.
Отдел «Разбор»