Все время чувствуете усталость? Возможно, дело в дефиците железа в организме. Как понять, что эта проблема касается вас? И что делать, чтобы восполнить недостаток?
Что случилось?
Ничего особенного, просто мы решили рассказать вам о железодефицитной анемии и сниженных запасах железа. С этими проблемами люди сталкиваются куда чаще, чем можно было бы подумать. И из-за отсутствия диагноза чувствуют себя плохо, не получая необходимую помощь. Надеемся, этот текст поможет вам, если вдруг и вашему организму не хватает железа.
А почему вы отделили железодефицитную анемию от сниженных запасов железа? Есть разница?
Да. У человека может быть дефицит железа. И обычно это даже не вызывает серьезных проблем со здоровьем: с таким состоянием живет огромное количество людей. Но если человек не делает ничего для того, чтобы восполнить запасы железа, то его состояние со временем может стать более серьезным и превратиться в железодефицитную анемию. Чтобы понять, как это происходит, сначала нужно разобраться с тем, как организм пользуется железом.
Оно нужно в организме, чтобы в составе гемоглобина разносить кислород из легких по всему телу. Кроме того, железо поддерживает работу мышц и соединительных тканей и участвует в других важных процессах в организме.
Его запасы в составе белка ферритина хранятся в печени, селезенке, мышечной ткани и костном мозге. К органам и тканям железо перемещается в составе белка трансферрина.
При железодефиците изменения происходят постепенно. Сначала в крови становится меньше ферритина, затем падает уровень гемоглобина. Когда запасы железа истощаются и его начинает не хватать, становится меньше эритроцитов (красных клеток крови) — и можно говорить об анемии.
Вы говорите, это часто встречается. Но насколько часто?
По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в мире (и в частности в России) примерно у трети женщин в возрасте от 15 до 49 лет можно диагностировать анемию. У женщин такие проблемы встречаются чаще, чем у мужчин, потому что у многих в репродуктивном возрасте случаются ежемесячные кровопотери (иногда довольно обильные). Не говоря уже о том, что во время беременности требуется гораздо больше железа, чем раньше, что нередко приводит к дефициту. По официальным данным, беременных с анемией в России — треть.
Если говорить обо всех жителях России, то, по данным Росстата, в 2024 году в стране жили почти 1,7 миллиона человек с анемиями разных типов. И это только те пациенты, которым поставили диагноз: реальное количество людей с анемией наверняка больше — по некоторым оценкам, в России их до 15%.
Может, нужно периодически проверяться на всякий случай?
Возможно. Но это спорный вопрос: есть не так много исследований, которые бы показали, что от проверки людей, у которых нет симптомов, пользы больше, чем вреда. Европейская гематологическая ассоциация рекомендует периодически проверяться тем, кто относится к группе риска по развитию железодефицита. Это:
- дети и подростки;
- недоношенные младенцы;
- спортсмены;
- вегетарианцы и веганы;
- доноры, которые сдают кровь регулярно;
- все, у кого бывают менструации;
- беременные;
- люди старшего возраста, особенно если есть какие-то хронические заболевания;
- люди с повышенным риском кровотечений из-за нарушений свертываемости крови;
- люди, которые постоянно принимают антикоагулянты, противовоспалительные препараты, ингибиторы протонной помпы или антиагреганты;
- люди, которым когда-либо проводили операцию на желудке;
- люди с хроническими инфекциями;
- люди, живущие в тяжелых условиях (например, те, кто вынужден экономить на еде или питается однообразно).
В России такие исследования официально рекомендованы:
- детям двух-пяти лет (ежегодно);
- женщинам репродуктивного возраста (раз в пять-десять лет);
- женщинам с обильными менструациями (ежегодно);
- людям старшего возраста;
- людям, которым предстоит операция;
- людям, которым сделали операцию и в результате кровопотеря оказалась больше 500 миллилитров;
- беременным (при первом обращении, на 28-й и 34-й неделе беременности).
В любом случае нужно обсудить с врачом, стоит ли вам или вашему ребенку периодически проверяться, и если да, то какие именно анализы нужно делать.
А какие у железодефицита и анемии симптомы?
Довольно неспецифические, поэтому порой они списываются на стресс и недосып. Более того, многие пациенты только после восполнения дефицита железа понимают, что у них эти симптомы были.
Человек с железодефицитом (в том числе на этапе анемии) может быстрее уставать, быть более раздражительным, сталкиваться с перепадами настроения, подавленным состоянием, у него может быть бледная кожа, головные боли (особенно при физической активности), одышка, учащенное сердцебиение, необъяснимая слабость, головокружения, могут сильнее, чем обычно, выпадать волосы. Бывает, что людям с дефицитом железа становится сложнее концентрироваться и думать.
Еще дефицит железа может проявляться навязчивым желанием съесть то, что непригодно в пищу (это состояние называется пикацизм). Например, человек может хотеть погрызть лед или мел, попробовать глину, землю, картон или кофейную гущу.
Дефицит железа, по всей видимости, может привести и к синдрому беспокойных ног, а с ним и к бессоннице.
При низких запасах железа человеку может быть трудно переносить холод, у него часто будут холодные руки и ноги даже в теплом помещении.
Люди с анемией могут постоянно слышать шум, звон или какой-то другой звук, несмотря на то что никакого источника звука нет. Это состояние называется тиннитус.
Другие возможные признаки: сухая или шершавая кожа, сухие волосы, ломкие или вогнутые ногти (ногти с крупными углублениями), боль в языке, воспаление в уголках рта (то, что называется заедами).
У детей, как объясняет гематолог-консультант Королевской лондонской больницы Ольга ОʼКоннор, стоит обратить внимание на такие изменения:
Если ребенок вялый, бледный, появилась одышка, если он перестал играть, в целом некомфортно себя чувствует, и даже если у родителя есть какое-то инстинктивное чувство и подозрение — совершенно нормально сходить к врачу общей практики, сказать, что вас беспокоит. Может быть нелишним сдать анализ, если у ребенка задержка физического развития. Кроме того, если ребенок очень придирчив к еде, выбирает только хлеб и макароны, или пьет молоко стаканами, есть вероятность, что может быть железодефицит.
Кажется, у меня может быть железодефицит. Что делать?
В первую очередь обратиться к врачу. Такие симптомы могут указывать и на многие другие заболевания.
Если врач заподозрит железодефицит, он назначит анализы — только так можно понять, точно ли симптомы связаны с дефицитом железа или анемией. Если дело в недостатке железа, то анализы еще и помогут выяснить, насколько все плохо — от этого может зависеть тактика лечения.
Обычно назначают такие исследования:
- общий анализ крови — он включает такие важные для диагностики показатели, как уровень гемоглобина и средний объем эритроцита (mean corpuscular volume, MCV), а также может включать микроскопию мазка крови;
- уровень ферритина в крови;
- насыщение трансферрина железом.
Но могут потребоваться и другие исследования. Вообще, установить, что у человека железодефицит, может быть не так-то просто.
Почему?
Потому что сейчас нет единого мнения, как выглядят некоторые нормальные значения. Ольга ОʼКоннор объясняет, что лаборатории часто указывают нормальные значения ферритина — 13–78,8 микрограмма на литр. «Но если ориентироваться на нижнюю границу, железодефицит можно пропустить, — продолжает врач. — Для меня ферритин ниже 30 или сатурация трансферрина меньше 20% — это железодефицит».
Кроме того, уровень ферритина может повышаться из-за воспаления. И хотя он в таких случаях будет нормальным, это не означает, что у человека достаточно хорошие запасы железа. Поэтому при подозрении на воспалительный процесс врач может назначить анализ на C-реактивный белок, который подтвердит или опровергнет, есть ли такое состояние у человека и можно ли доверять анализу на уровень ферритина.
Но вот уровень гемоглобина — это относительно хороший индикатор серьезных проблем (хотя железодефицит без анемии так не поймаешь). Если вы по какому-то другому поводу сдавали общий анализ крови или попытались сдать кровь как донор, а гемоглобин у вас оказался ниже нормы, это причина обратиться к врачу для того, чтобы провести уточняющие исследования. Норма для небеременных девушек и женщин (с 15 лет) — 120 граммов на литр, для беременных — 110 (и 105 во втором триместре), для юношей и мужчин (с 15 лет) — 130 граммов на литр, у детей все зависит от возраста.
Тут нужно оговориться, что все это нормы для тех, кто живет не выше 500 метров над уровнем моря. На большей высоте кислорода в воздухе меньше, поэтому организм компенсирует это, увеличивая выработку эритроцитов и гемоглобина. А значит, у тех, кто живет выше, выше и норма (хотя нельзя сказать, что точные поправки к нормальным значениям, которые предлагает Всемирная организация здравоохранения, бесспорны).
Допустим, станет ясно, что это железодефицит или железодефицитная анемия. Что дальше?
Нужно понять, в чем причина. От диагноза зависит лечение. Бывает, что причина хорошо известна — человеку давно диагностировали какое-то хроническое заболевание, которое влияет на то, как всасывается железо, или же дело в беременности (хотя и тут могут быть нужны дополнительные исследования). Но бывает и так, что поставить точный диагноз получается лишь с помощью гематолога, гастроэнтеролога или гинеколога.
Какие могут быть причины?
Вот некоторые основные причины железодефицита и железодефицитной анемии.
- Слишком мало железа поступает в организм с едой. Это может быть из-за того, что в рационе мало продуктов с железом. И, бывает, проблема усугубляется тем, что человек получает железо в основном из растительных источников и при этом пьет много кофе или чая — в результате железо усваивается хуже. То же может быть из-за большого количества кальция в рационе, а также из-за употребления цельнозерновых продуктов. Но маловероятно, что эти факторы, влияющие на усвоение железа, сами по себе приведут к анемии — они лишь повышают вероятность.
- Человеку стало нужно больше железа. Так бывает, например, при беременности или в подростковом возрасте, когда начинаются менструации.
- Железо плохо всасывается (мальабсорбция). Тонкая кишка — основное место, где всасывается железо, и если ее слизистая начинает плохо работать, то у железа не получается попасть в кровоток. Так бывает, например, при целиакии и воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона и язвенном колите).
- Железо теряется из-за кровотечения быстрее, чем успевает восполняться. Например, так случается при менструациях, особенно обильных. Или же кровопотеря может быть скрытой — если она происходит в желудочно-кишечном тракте и кровь становится частью стула, это можно и не заметить. Так случается, например, при воспалительных заболеваниях кишечника, онкологических заболеваниях и приеме некоторых препаратов.
Бывает, что к железодефициту приводит сразу несколько причин, как, например, у людей старшего возраста.
Чтобы поставить диагноз, терапевту или врачу общей практики может быть достаточно поговорить с пациентом. Например, у человека может не быть настораживающих симптомов, которые бы указывали на серьезное недиагностированное заболевание, и самым логичным объяснением анемии оказывается недавняя полостная операция. Некоторые врачебные организации рекомендуют во многих случаях проверять человека на относительно частые проблемы со здоровьем, которые могут привести к железодефициту. Например, может потребоваться анализ крови на целиакию, тест на Helicobacter pylori (нередко это дыхательный тест) и аутоиммунный гастрит.
Если врач подозревает, что дефицит железа связан с обильными менструациями, то возникает необходимость понять, есть ли для этого какие-то причины (например, миома матки или нарушение свертываемости крови). Для этого обычно нужно привлечь гинеколога. Если такой причины нет, то врач может назначить гормональные контрацептивы, которые уменьшат кровопотерю или вообще избавят от нее.
Но чаще всего, как объясняет Ольга ОʼКоннор, пациентов направляют к гастроэнтерологу:
Задача гастроэнтеролога — выполнить обследование и исключить новообразования и другие причины кровопотери со стороны желудочно-кишечного тракта. Обычно выполняют эндоскопию. Если гастроэнтеролог по результатам эндоскопии значимой патологии не выявляет, но у пациента сохраняется анемия, то иногда пациента направляют к гематологу.
ОʼКоннор отмечает, что бывают ситуации, когда пациенту помощь узкого специалиста и эндоскопия требуются срочно — в течение двух недель. Так бывает, если человек резко похудел, у него сильная слабость, дополнительные тревожные изменения в анализах крови либо есть признаки рака прямой кишки или верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Редко, но бывает, что причину железодефицита выявить не получается. Так происходит у пожилых людей, у которых по разным причинам может ухудшаться усвоение железа. При этом анемия не должна восприниматься как неизбежное последствие старения — причина обнаруживается у большинства людей старшего возраста.
Но вне зависимости от причины врач еще до всех исследований назначит препараты железа, чтобы скорректировать его уровень.
Препараты железа? Может, просто есть больше продуктов с железом?
Вылечить анемию с помощью большого количества продуктов, богатых железом, уже не получится.
Поэтому в первую очередь при железодефицитной анемии используют таблетки, капсулы, капли или сиропы с железом (но не пластыри, которые тоже есть в продаже). В России доступно некоторое количество препаратов с железом, но в любом случае их должен рекомендовать врач, даже если их можно купить без рецепта. При железодефиците разбираться со своим состоянием без врача рискованно: как минимум потому что нужно определить, что стало его причиной. Кроме того, врач расскажет, как справляться с нежелательными реакциями при приеме препаратов, а может быть, и сразу назначит внутривенное введение железа.
В аптеках и в интернет-магазинах часто можно увидеть БАДы с железом. Но их проблема заключается в первую очередь в том, что совершенно неясно, сколько именно железа там содержится (это отслеживается не так пристально, как в случае лекарств). Не говоря уже о том, что железо там может быть в довольно экзотических формах, о поведении которых в организме ничего не известно.
Альтернатива такому подходу — внутривенное введение железа. Обычно к нему прибегают, если:
- человеку не помогают таблетки (капсулы, капли или сироп) или он плохо переносит их прием (сейчас нет доказательств, что смена одного препарата в форме таблеток на другой препарат в такой же форме поможет). К сожалению, нежелательные реакции развиваются достаточно часто. Это может быть, например, тошнота, запор, диарея, боль в животе, металлический привкус во рту или вздутие живота;
- это второй или третий триместр беременности;
- у человека есть воспалительные заболевания кишечника, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, ревматоидный артрит;
- известно, что железо плохо усваивается из-за какого-то заболевания;
- человеку провели бариатрическую операцию, то есть операцию по уменьшению объема желудка;
- человеку диагностировали синдром беспокойных ног (но в этом случае все зависит от уровня ферритина и некоторых других факторов).
Терапию начинают обычно с таблеток и других препаратов для приема внутрь: они дешевле и доступнее, чем капельницы. Преимущество капельниц в том, что они помогают быстро восполнить дефицит железа (но все же потребуется еще время для того, чтобы уровень гемоглобина стал нормальным).
Таблетки нужно принимать правильно: не вместе с едой (можно утром натощак), не пить чай или кофе за два часа до и час после приема препаратов.
Чтобы железо лучше усваивалось, раньше рекомендовалось принимать его вместе с витамином C (или продуктами, которые его содержат). Но последние научные данные показывают, что в этом вряд ли есть польза, что изменило рекомендации некоторых врачебных организаций.
«Часто встречается дезинформированность по поводу оральных препаратов: „они не работают“, „не помогают“, „ферритин не поднимется“. Эти убеждения не основаны на серьезных исследованиях, — говорит Ольга ОʼКоннор. — Если пациент не принимает таблетки, то мы можем назначить капельницу, и в моей практике такие пациенты были. Важно понимать, что это не такая уж безобидная процедура. Плюс, конечно, есть вопрос стоимости и другие организационные моменты».
Современные препараты внутривенного железа значительно безопаснее, чем те, которые были доступны раньше. И жизнеугрожающие состояния возникают крайне редко. Тем не менее, как отмечают в международных рекомендациях, вводить железо нужно в организации, где есть врач или медсестра, которые знают специфику реакций на препарат и могут оказать помощь, если возникнет опасная ситуация. В случаях, когда железо вводится внутривенно, очень важно отличить безобидные нежелательные реакции от жизнеугрожающих, и более вероятно не ошибиться при должной подготовке и опыте. Реакции во время введения железа возникают меньше, чем в одном проценте случаев.
После капельницы с железом могут появиться симптомы, похожие на грипп: боль в суставах, мышцах и жар, но в течение суток это должно пройти.
И что дальше?
Дальше нужно будет проверить, получилось ли справиться с анемией.
Анализы для оценки ситуации проводят не раньше, чем через месяц после начала терапии (при любом подходе — приеме железа внутрь или внутривенном введении). Затем показатели нужно будет периодически проверять, даже если все вроде бы пришло в норму. Насколько часто это стоит делать, неизвестно, так что просто следуйте рекомендациям врача.
«Если по анализам видно, что показатели снова падают, я снова назначаю таблетки или повторное введение капельницы, — рассказывает Ольга ОʼКоннор. — При выраженном дефиците пациенты часто знают по опыту, что после курса терапии становится лучше, но со временем запасы снова снижаются».
Что делать для профилактики?
Нужно регулярно употреблять продукты, которые содержат железо. Это в первую очередь мясо, рыба и морепродукты — в них содержится гемовое железо, которое усваивается лучше, чем другой тип железа, поступающий в организм, — негемовое. Негемовое железо содержится в продуктах растительного происхождения (его много в бобовых, листовых овощах, тофу, сухофруктах и кешью — но не яблоках вопреки распространенному убеждению). Лучше всего оно усваивается тогда, когда вместе с ним в организм поступает витамин C или гемовое железо. А вот чай, кофе, молоко и продукты с клетчаткой ухудшают этот процесс.
Иногда можно встретить рекомендации использовать чугунную посуду или железную рыбку в процессе готовки, чтобы в еду выделилось железо. Такой подход хоть и может повысить уровень гемоглобина, но эффект виден не во всех исследованиях, и врачебные организации этот способ профилактики не рекомендуют. И неизвестно, безопасно ли это с точки зрения попадания в организм тяжелых металлов.
Еще, если человек в группе риска, врач может назначить препараты железа профилактически. «Это не подтверждено никакими evidence-based исследованиями, но я назначаю курсами препараты железа для профилактики девушкам 14–15 лет, которые не очень много едят, у которых достаточно обильные менструации, но они не хотят принимать оральные контрацептивы», — говорит Ольга ОʼКоннор.
Плюсы и минусы такого подхода еще плохо изучены, однако нередко считается разумным назначать препараты железа беременным и младенцам. В России официально рекомендовано использовать препараты для профилактики у:
- детей, которые находятся на грудном или смешанном вскармливании — с четырех месяцев и до введения прикорма;
- детей, которые родились раньше срока и находятся на грудном вскармливании — начиная с первого месяца и до введения прикорма (или перехода на молочные смеси, обогащенные железом);
- регулярных доноров крови;
- вегетарианцев и веганов;
- людей, у которых невозможно устранить риск развития железодефицита.
Диана Карлинер