Почему я поправляюсь с возрастом? Как похудеть? А надо? Отвечаем почти на все вопросы об ожирении Бонус: узнать, есть ли у вас лишний вес, можно прямо здесь (ребенка тоже можно проверить)

В октябре мы попросили задать нам вопросы об ожирении и избыточном весе. В этом материале отвечаем, как выяснить, есть ли лишний вес; какие проблемы от него могут быть и стоит ли худеть. На вопросы отвечают диетолог, автор книги «Мой лучший друг — желудок. Еда для умных людей», автор блога о диетологии Елена Мотова вместе с эндокринологом, соавтором блога Neplacebo Анной Шведовой.

Как понять, нормально у меня все с весом или нет?

Коротко. Нужно рассчитать индекс массы тела или измерить окружность талии.

Самый простой способ убедиться в том, что масса тела взрослого человека соответствует норме — рассчитать ее индекс (ИМТ). Для этого нужно разделить массу тела в килограммах на рост в метрах, возведенный в квадрат.

Этот способ не подходит для спортсменов с гипертрофированной мускулатурой и для беременных, но для большинства людей ИМТ достаточно точно отражает наличие или отсутствие избыточной жировой массы.

Норма для взрослых, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, — 18,5–24,9 кг/м². Если вы получили результат в этих пределах, все хорошо. Если выше, это может быть избыточная масса тела или одна из трех степеней ожирения.

У детей для диагностики этих состояний тоже используют показатель индекса массы тела, но оценивают его (точнее, его стандартное отклонение) по перцентильным таблицам, и критерии будут разными для разных возрастов. Важный момент: если оценивается ИМТ ребенка до двух лет, то нужно измерить его длину, то есть делать измерение, когда он лежит. Если ребенок уже может стоять и не хочет лежать во время измерения, то нужно оценить его рост, прибавить к этому значению 0,7 сантиметра и вписать получившееся число в наш калькулятор.

Кроме ИМТ, имеет значение окружность талии: у взрослых это довольно надежный маркер висцерального ожирения (отложения жира вокруг внутренних органов и в них самих). Норма у мужчин — меньше 94–102 см, у женщин — меньше 80–88 см. Разница в цифрах обусловлена разными определениями метаболического синдрома в руководствах различных профессиональных ассоциаций.

Чтобы измерить окружность талии: 

• нащупайте сбоку точку чуть выше тазовой кости;
• оберните в этом месте измерительную ленту вокруг талии, лента должна располагаться горизонтально;
• выдохните (не с усилием, а как обычно) и измерьте окружность талии.

Если индекс массы тела и окружность талии в норме, но есть кожные складки, — это не угроза для здоровья. Вряд ли в таком случае нужно предпринимать усилия для похудения, но рациональное питание и регулярные физические нагрузки (в том числе умеренные силовые) пойдут на пользу любому.

С возрастом начинаешь легче набирать вес. Это нормально? Что делать?

Коротко. Нормально. Ничего особенного.

Действительно, с возрастом люди склонны набирать вес за счет жировой ткани. У этого нет единственной причины. Например, известно, что со временем энергетические траты постепенно снижаются — люди меньше двигаются и теряют мышечные ткани. Каждое десятилетие после 20 лет скорость метаболизма снижается примерно на 2%. У женщин увеличение веса и изменения в распределении жировой ткани часто происходят в ранней постменопаузе. И возраст, и старение яичников способствуют набору веса и изменению состава тела — формируется фигура по типу яблока, а не груши, что отражает увеличение обхвата талии из-за отложения жира в брюшной полости.

Вес может меняться с возрастом, но важно, чтобы метаболические параметры оставались в рамках здорового диапазона. Не менее важно для снижения риска развития хронических неинфекционных заболеваний иметь в рационе существенное количество пищи растительного происхождения, есть меньше продуктов глубокой переработки, сохранять физическую активность и спать достаточно. В любом возрасте необходимо поддерживать энергетический баланс — равновесие между съеденной пищей и потраченными калориями. Хорошо бы во время еды ориентироваться на чувство голода и чувство насыщения, чтобы вовремя закончить есть. К сожалению, для большинства людей все это требует существенного количества ресурсов — финансовых, временных, умственных и физических затрат.

Насколько вредно иметь избыточный вес?

Коротко. Достаточно вредно.

Избыток массы тела и ожирение — важные факторы риска развития многих серьезных болезней. Самые главные угрозы, которые несет с собой ожирение (особенно накопление жира в брюшной полости), входят в понятие «метаболический синдром». Он включает повышение уровня сахара крови (преддиабет и диабет 2-го типа), артериального давления, снижение уровня «хорошего» и повышение уровня «плохого» холестерина.

При значительном ожирении развивается синдром сонного апноэ: храп и остановки дыхания во сне приводят к кислородному голоданию. Все это серьезно увеличивает сердечно-сосудистые риски и смертность. При избыточной массе тела и ожирении чаще развиваются заболевания суставов, онкологические заболевания, при так называемом «ожирении печени», или жировом гепатозе, возникает воспаление печеночной ткани и так далее.

У мужчин снижается уровень тестостерона — чем значительнее степень ожирения, тем чаще это происходит. У женщин ожирение способствует возникновению разнообразных гинекологических проблем, снижается способность к зачатию и повышаются риски осложнений во время беременности.

Почему для такого большого количества людей лишний вес вообще является проблемой? Ведь достаточно перестать есть простые углеводы и вуаля

Коротко. Потому что все гораздо сложнее.

Регулирование массы тела и пищевое поведение настолько сложно устроены, что мы до сих пор шаг за шагом открываем, как именно все это работает на уровне сигнальных молекул и структур мозга. Надо честно признать, что текущих медицинских знаний недостаточно для эффективного лечения ожирения. 

Несмотря на это, каждый месяц появляется новая революционная диета, а полки магазинов завалены литературой о похудении. Вся эта макулатура никак не решает проблему: если мы что-то и знаем, это то, что универсальных решений не существует и нужно разбираться с особенностями пищевого поведения каждого человека. Привычки, в том числе и пищевые, это сформированные мозгом нейронные связи. Их нельзя просто взять и изменить одним махом. Например, если с детства вас заставляли есть, использовали пищу для эмоциональной регуляции или как награду, этот опыт остается с вами. Когда человек привык с помощью еды (любой, необязательно сладкой) справляться с отрицательными эмоциями: тревогой, раздражением, грустью, скукой, он не может просто взять и бросить есть избыточно. Ему нужно научиться другим способам эмоциональной саморегуляции.

Что касается сокращения числа простых углеводов в рационе, то они содержатся в том числе в молочных продуктах и фруктах. И то, и другое входит в рекомендации по здоровому питанию. В большинстве случаев люди не могут долго ограничивать себя в еде и исключать целые группы продуктов. Поэтому такой подход не считают устойчивым, он не помогает поддерживать адекватное питание всю жизнь. 

Как диабет связан с ожирением?

Коротко. Сахарный диабет 2-го типа развивается из-за ожирения.

Из всех видов диабета чаще всего встречается сахарный диабет 2-го типа, и его распространенность растет вместе с «эпидемией» ожирения. У эндокринологов есть шутка о том, что 90% пациентов с диабетом 2-го типа — это пациенты с ожирением, а остальные 10% — это люди с другими типами диабета, которым неправильно установлен диагноз. И в этой шутке очень большая доля правды.

Диабет не вызывает ожирение (хотя неправильное лечение диабета может способствовать набору веса). Напротив, один из характерных симптомов значительного повышения сахара крови — потеря веса. А вот если у человека есть избыток жировой ткани, то выше и риск развития диабета 2-го типа. Однако не все люди с ожирением заболеют диабетом, поэтому ставить знак равенства между лишним весом и этим заболеванием никак нельзя. Риски становятся выше с возрастом, при наличии диабета 2-го типа у близких родственников, при низкой физической активности и курении. 

Если у человека с ожирением развился диабет 2-го типа, то в некоторых случаях можно добиться ремиссии, то есть ситуации, когда организм поддерживает нормальный уровень сахара без лечения. Для этого человек должен стойко похудеть. Такой сценарий очень вероятен при небольшом стаже классического диабета 2-го типа. Однако речь здесь о ремиссии, а не об излечении, потому что большинству людей удерживать эти достижения годами и десятилетиями не удается, и уровень глюкозы вновь повышается. 

А если есть меньше углеводов при диабете 2-го типа, станет лучше?

Коротко. Пока точно неизвестно.

Еще не существует хороших данных, которые бы указывали на пользу низкоуглеводной диеты при сахарном диабете 2-го типа. Известно, что она не уступает низкожировой по эффективности в плане снижения массы тела и достижения целевых уровней сахара крови, а кетогенная диета даже показывает превосходство в краткосрочных исследованиях.

Тем не менее вопрос с долгосрочными эффектами и, самое главное, безопасностью низкоуглеводных диет стоит довольно остро. Всегда нужно помнить о том, что главное — это не снижение индекса массы тела и уровня сахара в крови, а продление жизни и сохранение здоровья. И с этой точки зрения настораживает то, что длительное и значительное ограничение углеводов в питании может быть ассоциировано с повышением сердечно-сосудистой, онкологической и общей смертности.

В любом случае известно, что нельзя рекомендовать низкоуглеводный рацион беременным женщинам с диабетом, людям с высоким риском гипогликемий, пациентам с поражением почек и пациентам старше 70 лет.

Но изменение рациона все же используется в качестве немедикаментозной терапии диабета 2-го типа. И сейчас практикуется гибкий подход. Это значит, что нет универсальных диетических рекомендаций, в том числе по процентному соотношению белков, жиров и углеводов, для всех людей с диабетом. Врачи ориентируются на цели лечения, в том числе необходимость снижения массы тела, сопутствующие заболевания и состояния, пищевые и культурные особенности пациента, а также его предпочтения.

Есть типы так называемого здорового рациона, которые доказали свою эффективность в плане снижения рисков для людей с диабетом. Это средиземноморская диета, рацион DASH, рацион с преобладанием растительной пищи. При сопутствующем ожирении (а так чаще всего и бывает) важно ограничить размеры порций и использовать принципы здорового питания с ограничением быстрых углеводов, трансжиров и фастфуда.

Что такое инсулинорезистентность? Почему ею так пугают?

Коротко. Это снижение чувствительности тканей к инсулину, и это опасно.

Инсулин — гормон, который помогает глюкозе (проще говоря — сахару) попасть из крови в клетки. Таким образом снижается уровень сахара крови. При инсулинорезистентности ткани перестают воспринимать инсулин так же хорошо, как раньше. В результате требуется больше этого гормона, чтобы глюкоза проникла в клетки. Если поджелудочная железа не может вырабатывать такое количество инсулина, то уровень глюкозы крови начинает повышаться. Это один из главных механизмов развития диабета 2-го типа.

Подавляющее большинство случаев развития инсулинорезистентности связано с ожирением по центральному типу, то есть с накоплением жира в области талии. При этом развивается метаболический синдром (ожирение в области талии, нарушение обмена холестерина и глюкозы, повышение уровня артериального давления), который серьезно увеличивает риски развития сердечно-сосудистых заболеваний. Именно поэтому инсулинорезистентностью и пугают.

Способы ее профилактики — поддержание нормальной массы тела, физическая активность, отказ от курения. Способы лечения — снижение массы тела, регулярные физические нагрузки, достижение нормальных для человека уровней холестерина, глюкозы и артериального давления.

Можно ли забеременеть и выносить здорового ребенка, если у мамы ожирение?

Коротко. Да, хотя это может быть непросто.

Конечно, благополучная беременность возможна, но забеременеть при ожирении сложнее, в том числе снижается эффективность экстракорпорального оплодотворения. Риски осложнений беременности у женщин с ожирением выше как для матери, так и для плода, причем чем больше степень ожирения, тем больше риски.

При ожирении чаще развивается гестационный диабет, повышается давление, поражаются почки у матери (из-за чего иногда приходится прибегать к досрочному родоразрешению, чтобы сохранить здоровье и жизнь женщины), выше риск мертворождений и так далее.

Если все бабушки и дедушки ребенка — с избыточной массой тела, а родители тщательно следят за ИМТ, какова вероятность, что у ребенка будут проблемы с весом?

Коротко. Это зависит от множества факторов.

Если у родителей есть склонность к избытку массы тела (то есть им нужно предпринимать усилия, чтобы поддерживать здоровый вес), то у ребенка вполне вероятна генетическая предрасположенность к избыточному накоплению жира. Однако на формирование ожирения у ребенка влияет далеко не только это — семейные пищевые привычки, способы проведения досуга и отношение к своему здоровью крайне важны для профилактики ожирения.

Какие анализы стоит сдать, чтобы точно определить причины ожирения?

Коротко. Решает врач, но обычно много исследований не нужно.

К сожалению, у ожирения нет и не может быть одной-единственной причины, это многофакторное состояние. На его развитие влияют: 

• наследственная предрасположенность;
• особенности метаболизма, которые начинают закладываться еще во внутриутробном периоде;
• социально-экономические факторы и микросреда: доступность качественных продуктов, пищевые привычки в семье, режим работы и отдыха, физическая активность, продолжительность и качество сна; 
• заболевания эндокринной системы (например, гипотиреоз или синдром Кушинга); 
• прием некоторых лекарств (но не оральных контрацептивов вопреки распространенному мнению);
• другие заболевания (например, сопутствующие расстройства пищевого поведения, депрессивное, тревожное расстройства и иные расстройства настроения). 

Список исследований, которые рекомендуются пациенту с ожирением согласно международным клиническим руководствам, не такой уж большой. Они помогают выявить заболевания, которые могут быть причиной повышенного веса, и заболевания, которые могут сопутствовать этому состоянию. Обычно рекомендуется исследовать: 

• уровень глюкозы крови натощак, что помогает выявить сахарный диабет 2-го типа;
• липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности) для исключения дислипидемии;
• печеночные ферменты для исключения неалкогольной жировой болезни печени;
• тиреотропный гормон для оценки работы щитовидной железы;
• мочевую кислоту, поскольку ее уровень повышается при ожирении, что увеличивает риск развития мочекаменной болезни и подагры. 

Врач может назначать дополнительные исследования, если его что-то насторожит у конкретного пациента. Например, некоторым пациентам проводят специальные пробы для определения кортизола, чтобы исключить синдром Кушинга.

Многие анализы, популярные в последнее время, не требуются при ожирении и никак не влияют на лечение. Нет нужды измерять инсулин, лептин или грелин. Без необходимости не нужно проводить биоимпедансометрию (показания к ней вообще встречаются крайне редко): правильного измерения обхвата талии вполне достаточно для диагностики абдоминального ожирения.

Генетическое тестирование не входит в рекомендации по обследованию при ожирении. Вопреки заявлениям предлагающих его коммерческих фирм, оно не поможет персонализировать диету или физические нагрузки. Пройдя такой тест, вы получите стандартные рекомендации здорового рациона с небольшими вариациями. Анализ на пищевую непереносимость с IgG4 представляет собой в чистом виде псевдодиагностику: это просто очень дорогой способ узнать, что вы едите. Он не может и не должен использоваться для составления индивидуального плана питания. 

К какому врачу обратиться, чтобы метаболизм стал побыстрее?

Коротко. Ни к какому.

Такого врача не существует, предложить что-то подобное могут только шарлатаны. Эффективных и при этом безопасных средств увеличить основной обмен (то количество энергии, которое человек расходует в покое на работу внутренних органов) не существует. Мы не можем управлять тем, что происходит в наших клетках, однако способны отслеживать собственное пищевое поведение. И влиять на энергетический баланс посредством физической активности. Тренируясь день за днем, вы увеличите количество метаболически активных тканей — мышц. Энергетические траты при этом вырастут, потому что даже в покое на обслуживание мышц тратится значительно больше энергии, чем на жировую ткань.

Реклама увеличивающих скорость обмена веществ продуктов (и добавок на их основе) опирается на сомнительные, плохо проведенные и оплаченные производителями биологически активных добавок (БАДов) исследования. «Сжигатели жира» — это вообще странная концепция, потому что нет волшебного способа ввести в организм вещество, которое способно расщеплять жиры исключительно в жировой ткани и выводить их. Кроме того, у добавок для ускорения метаболизма и снижения веса зарегистрированы тяжелые побочные эффекты, связанные с поражением печени. БАДы могут содержать сильные слабительные и мочегонные, а также рецептурные препараты для лечения ожирения, которые назначаются по строгим показаниям и принимаются под наблюдением врача. С января 2004 года по декабрь 2012 года американское Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) отозвало 237 пищевых добавок, поскольку их использование или воздействие могло привести к серьезным неблагоприятным последствиям для здоровья. Из этих продуктов 27% составляли добавки для похудения.

Есть некоторые вещества (кофеин, капсаицин, карнитин и другие), которые могут влиять на окисление жиров и немного повышать теплоотдачу. Но эффект от их применения даже в высоких дозах будет незначительным. Доказательства, подтверждающие действенность биологически активных добавок для снижения массы тела и стимуляции потери веса, неубедительны. 

В мире используется очень ограниченный список (а в России всего три) лекарственных препарата, которые исследованы и одобрены для медикаментозного лечения ожирения. Они применяются по назначению и под наблюдением врача в дополнение к диете и физической активности.

Как похудеть?

Коротко. Ставить правильные, реалистичные цели и работать со специалистами.

Проблема тут в самой постановке цели. Есть идея, что важно похудеть, и чем быстрее и сильнее, тем лучше, а дальше все будет прекрасно. На самом деле важно не столько похудеть, сколько сохранять вес, которого удалось достичь. И максимальная потеря веса в кратчайшие сроки — это точно не ключ к успешному лечению. 

Для начала нужно определить, действительно ли есть медицинские показания к снижению веса. В нашем обществе существует искаженное представление о том, как должна выглядеть женщина (хотя все больше это затрагивает и мужчин). Нередко худеть пытаются кормящие матери, потому что партнер недоволен тем, как выглядит после родов тело женщины. Однако самостоятельное снижение веса безо всяких на то медицинских показаний, просто потому, что человек себе не нравится, — это первый шаг в сторону нарушений пищевого поведения.

Для тех, кому похудение показано, минус 5–10% веса часто хватает для того, чтобы значительно улучшить состояние здоровья, то есть нет большой необходимости непременно достигать нормального ИМТ или нормальной окружности талии. Поэтому сейчас считается, что в лечении ожирения важна его дестигматизация, повышение самооценки и качества жизни пациентов, работа с образом тела.

Разумная скорость снижения веса по медицинским показаниям — это приблизительно 0,5–1 кг в неделю. Однако становится все более очевидным, что цель снижения веса для каждого пациента должна быть индивидуальной и не может быть в одностороннем порядке основана на стандартных нормах веса для роста.

В руководствах по лечению ожирения нет чудесных быстрых средств снижения веса. Если бы они существовали, все бы давно уже достигли «идеального» веса. Когда человек начинает интенсивно худеть с помощью голодания или строгих диет, метаболизм адаптируется, его скорость снижается: так организм всеми силами сопротивляется уменьшению веса и при первой возможности легко возвращает потерянные килограммы. Другими словами, во время голодания и на диете организм включает режим экономии и эффективнее использует поступающую еду, человек чувствует себя более голодным и менее сытым, поэтому больше ест. Из-за дефицита энергии ему не хочется двигаться: организм действительно сопротивляется потере веса.

Со временем оказалось, что соблюдение правила «меньше есть и больше двигаться» недостаточно. Современный подход к снижению веса должен быть комплексным. Он заключается в том, чтобы:

• изменить питание, пищевое поведение и физическую активность;
• научиться чувствовать голод и насыщение;
• снизить уровень стресса;
• вылечить или держать под контролем расстройство пищевого поведения, тревожное расстройство или депрессию (для этого используется в частности когнитивно-поведенческая терапия);
• организовать социальную поддержку;
• использовать лекарственные препараты по назначению и под наблюдением врача. 

Если у человека тяжелое и коморбидное ожирение, то самый эффективный метод лечения — бариатрическая хирургия.

Можно ли сажать на диету детей?

Коротко. Не стоит, но за питанием лучше следить.

Врачи не любят выражение «сажать на диету»: оно подразумевает нечто жесткое и неприятное, но временное. Вместо «посадки на диету» лучше говорить об изменении питания и формировании здоровых пищевых привычек. Причем успех мероприятия обеспечивается его длительностью. Конечно же, рацион ребенка с ожирением нуждается в пересмотре.

Главные действия — это изменение питания в сторону сбалансированного и ограниченного по калориям рациона (достаточное количество овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов, морской рыбы, бобовых, орехов, несладких молочных продуктов, значительное сокращение употребления сладостей, сладких напитков, фастфуда и сдобной выпечки), а также повышение уровня физической активности. Нужно ограничивать время, проведенное за телевизором и компьютером/телефоном (и не разрешать ребенку есть во время просмотра фильмов и видео), ограничить размер порций, поощрять активные игры и прогулки.

Причем часто начинать надо с себя. Если родители каждый вечер едят чипсы и пьют колу, сидя перед телевизором, то бесполезно требовать от ребенка «правильно питаться». Не давите на ребенка, не высмеивайте и не осуждайте его, избегайте критики внешнего вида. Иногда для изменения пищевого поведения и образа жизни семьи требуется семейный психолог: менять свои привычки очень непросто. При выраженном ожирении у подростков иногда используют медикаментозное лечение и даже методы бариатрической хирургии. 

Небольшой набор массы тела в подростковом возрасте может быть вариантом нормы, но выход за пределы нормальных значений индекса массы тела всегда требует внимания.

Можно ли похудеть без физической активности?

Коротко. Да, но лучше все-таки тренироваться.

В большинстве исследований физические упражнения лишь незначительно увеличивают потерю веса. Причины неясны, но, возможно, дело в том, что тренироваться достаточно интенсивно очень сложно. Кроме того, у физически активных пациентов увеличивается мышечная масса, объем плазмы и запасы гликогена, то есть в конечном счете общий вес снижается не так сильно.

Но в то же время физическая активность при общем сокращении сидячего образа жизни входит во все рекомендации по лечению ожирения. Считается, что она важна для профилактики повышения веса и на этапе поддержания стабильного веса после его снижения (то есть это рекомендация на всю жизнь).

Независимо от веса, адекватные физические нагрузки важны для здоровья. 

Чтобы заниматься регулярно, надо выбрать для себя какой-то спорт по душе. Части людей может потребоваться каждый день 60–90 минут нагрузок средней интенсивности вроде быстрой ходьбы, чтобы предотвратить повышение веса вообще или избежать восстановления веса после его снижения.

Кажется, я вешу недостаточно. Нужно ли пытаться набрать вес?

Коротко. Если из-за этого возникают проблемы, то да.

Дефицит веса у взрослого человека диагностируется, когда ИМТ меньше 18,5. При этом человек с недостаточным весом может быть физически здоров, а более низкая масса тела обусловлена наследственностью и умеренным аппетитом. Если дефицит веса сопровождается анемией, выпадением волос, нерегулярными менструациями или их отсутствием, общим плохим самочувствием, потерей аппетита, плохим или нерегулярным питанием; если вы похудели из-за хронического заболевания (иногда потому, что резко ограничили набор продуктов в надежде, что это поможет вылечиться), то стоит обратиться за консультацией к терапевту или диетологу. 

Если человек потерял больше пяти процентов массы тела, не прикладывая к этому никаких усилий, ему тоже лучше обратиться к врачу: это может быть симптомом множества заболеваний.

Материал опубликован в рамках программы MeduzaCare.