Внематочная беременность — опасное для жизни состояние, но ее причины в половине случаев остаются неизвестными. На что стоит обратить внимание, чтобы вовремя выявить проблему? Отрывок из книги гинеколога Ольги Крумкач «Всё о ней»
В издательстве Individuum в середине октября 2023 года выходит книга гинеколога Ольги Крумкач «Всё о ней. Бережная гинекология от первой менструации до постменопаузы». Это подробное и простое посвящение в тему женской физиологии: например, что является поводом обратиться к врачу, почему никогда нельзя спринцеваться и как выбрать контрацептивы. «Медуза» публикует отрывок, посвященный внематочной беременности. Из-за чего возникает это опасное для жизни состояние и какие у него признаки?
Внематочная, или эктопическая, беременность происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется где-либо вне полости матки. Практически во всех случаях такая беременность нежизнеспособна и опасна для здоровья и жизни женщины из-за риска внутрибрюшного кровотечения.
Мы уже разобрались, как в норме начинается беременность, — оплодотворенная яйцеклетка перемещается из фаллопиевых труб в полость матки и там имплантируется. Так вот, при внематочной беременности зигота не достигает полости матки и прикрепляется к эпителию маточной трубы (самый распространенный вариант, встречающийся в 98% случаев таких беременностей) либо, выпадая из трубы, прикрепляется в яичнике или вообще на окружающей брюшине.
<…>
Известны единичные случаи, когда удавалось донашивать плод до срока, но это уже что-то из области фантастики и несвоевременной диагностики. Поскольку вне полости матки нет нормальных условий для развития эмбриона, ворсины хориона внедряются в ткань органа, где начинает развиваться беременность, и повреждают ее, вызывая кровотечение.
Внематочная беременность встречается примерно в 2% от всех беременностей. Женщин, которые столкнулись с данным состоянием, сильно волнует причина развития эктопической беременности. К сожалению, практически в половине случаев причины внематочной беременности остаются неизвестными. При этом существуют факторы риска, которые могут спровоцировать развитие внематочной беременности:
- нарушение проходимости маточных труб и выраженный спаечный процесс;
- какие-либо хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе;
- использование внутриматочной и гормональной контрацепции;
- эндометриоз;
- какие-либо гормональные нарушения в организме женщины;
- проведение ЭКО или ИКСИ в эту беременность;
- воспалительные заболевания и инфекции половых органов;
- новообразования матки и придатков;
- внематочная беременность в анамнезе;
- аномалии развития половых органов.
Это всего лишь факторы риска, они не означают, что обязательно при повторной беременности история с неправильной имплантацией повторится. Нет и 100%-й вероятности развития внематочной беременности, если у кого-то из родственников уже была такая проблема.
В свое время мы с подругой, как только вышли на работу уже врачами, решили признаться друг другу, что мы боимся встретить в практике. Для молодого врача некоторые экстренные ситуации вызывают определенное волнение. Одним из пунктов в этом списке была именно внематочная. Почему нас пугала такая потенциальная история? Дело в том, что чаще всего диагностировать такую беременность на раннем этапе, еще до развития внутрибрюшного кровотечения, очень сложно.
На самых ранних стадиях эктопическая беременность по течению не сильно отличается от маточной: растет ХГЧ, наблюдается задержка менструации, может появиться тошнота, сонливость, повышенный аппетит, молочные железы могут увеличиваться и нагрубать, а еще бывает и так, что ни одного из этих симптомов нет. Однако в какой-то момент — как правило, в промежутке между третьей и восьмой неделей от дня последней менструации — появляются неблагоприятные симптомы.
Что должно насторожить женщину, а потом и врача?
- В первую очередь боль. Это не просто легкая ноющая боль, хотя сначала так тоже может быть. Боль становится ноющей, схваткообразной или режущей, ее интенсивность нарастает, и присоединяется дополнительный симптомокомплекс. Боль может сосредоточиться внизу живота, преимущественно на одной стороне, а при развитии внутрибрюшного кровотечения она часто отдает в задний проход и подселезеночную область. Может наблюдаться болезненное мочеиспускание и дефекация.
- Следующий яркий симптом внематочной беременности — кровотечение. Помимо кровотечения, которое открывается в брюшную полость, может также начаться маточное кровотечение на фоне падения уровня прогестерона. Часто пациентки поступают в стационар с диагнозом «угрожающий самопроизвольный выкидыш», что на раннем сроке необходимо отличить от эктопической беременности.
- Дальше по возрастанию степени тяжести состояния женщины с внематочной беременностью идет шок. Геморрагический шок развивается при большой кровопотере, что может привести к обморокам и потере сознания. Артериальное давление падает до критических цифр, кожа становится мраморной и бледной, пульс начинает частить.
Давайте рассмотрим, что происходит при внематочной беременности. Оплодотворенная яйцеклетка по мере роста имплантируется в стенку маточной трубы и начинает потихоньку расти, из-за чего растягивает, а потом разрывает трубу.
Уже на этапе растягивания трубы могут появиться кровянистые выделения, но обычно еще ничего не беспокоит. Есть и второй сценарий: внематочная беременность до прикрепления яйцеклетки спонтанно прерывается в результате трубного аборта или разрыва маточной трубы. При трубном аборте появляются боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей, матка будет увеличена, но не в соответствии со сроком беременности. А при разрыве маточной трубы (шестая — десятая неделя беременности) сразу начинается кровотечение. Появляется резкая боль внизу живота, ее врачи красиво называют «кинжальная». Ну а дальше состояние ухудшается в каждом случае в индивидуальном темпе. Кровотечение — угрожающее жизни состояние, а значит, показание для экстренной медицинской помощи.
Во всех случаях при появлении задержки менструации, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность.
Если наблюдаются симптомы шока, есть положительный тест на беременность, в матке нет плодного яйца и в брюшной полости по УЗИ визуализируется свободная жидкость, не сложно поставить такой диагноз. В остальных случаях клинически важной будет концентрация ХГЧ в крови и картина трансвагинального УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ/мл и плодное яйцо в полости матки не определяется, это может быть признаком внематочной беременности. На маленьком сроке, если уровень ХГЧ ниже 1500 мМЕ/мл, целесообразно повторение анализа через 48 часов. Увидеть плодное яйцо вне полости матки при УЗИ достаточно затруднительно, поэтому в большинстве случаев врачи ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости в полости малого таза и в брюшной полости и неоднородного объемного образования в области придатков.
Поговорим теперь о лечении этой патологии. На ранних сроках предпочтительно лечение метотрексатом, которое показывает высокую эффективность, приводя к прекращению развития плодного яйца. После приема метотрексата обязательно проводится контроль уровня ХГЧ в крови, причем до тех пор, пока он не перестанет определяться. Но в нашей стране из-за поздних обращений и других причин чаще всего применяется хирургическое лечение, к которому прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой в зависимости от клинической картины удаляют только плодное яйцо, участок маточной трубы или всю трубу при ее разрыве. В любой из этих ситуаций раньше чем через шесть месяцев беременеть не рекомендуется. Важно понимать, что внематочная беременность может стать причиной бесплодия или повторной внематочной беременности в будущем.
Подытоживая, напишу, что необходимо контролировать свой менструальный цикл и вести календарь (либо пользоваться приложениями для отслеживания менструации), ежегодно посещать гинеколога, серьезно подходить к вопросу контрацепции и в случае задержек или каких-то жалоб обращаться за медицинской помощью. Соблюдение этих простых, но очень важных рекомендаций позволит вовремя обнаружить проблему и решить ее с минимальными последствиями для организма женщины.
