Детям с церебральным параличом нужна постоянная реабилитация. Но многие методы неэффективны, а некоторые даже опасны MeduzaCare рассказывает о самых популярных из них

Церебральный паралич — это группа нарушений, к которым приводит повреждение мозга. Человеку, у которого он есть, бывает сложно контролировать свои движения, равновесие и позу. Церебральный паралич невозможно вылечить, но с помощью реабилитации (а вернее, абилитации) можно улучшить контроль над телом. Однако многие из методик реабилитации не только неэффективны, но и могут быть опасны. MeduzaCare рассказывает о самых популярных из них.

Статья, которую вы читаете, — это часть нашей программы поддержки благотворителей MeduzaCare. В июле 2020 года она посвящена церебральному параличу. Все материалы можно прочитать на специальном экране.

Прежде чем приступать к занятиям, важно оценить состояние ребенка. Это позволяет понять, какого прогресса можно ждать, какие ставить цели и с помощью каких инструментов их добиваться. Для этого специалисты используют различные шкалы. Например, систему Классификации больших моторных функций (GMFCS), которая показывает, насколько хорошо человек контролирует свое тело. I уровень — ребенок сможет ходить без ограничений, и это будет одной из целей абилитации. V уровень — он сможет передвигаться в инвалидном кресле, но не управлять им. В таком случае даже длительные занятия не позволят ребенку ходить, а значит, цели абилитации будут иные. 

К сожалению, в России некоторые клиники и специалисты обещают вылечить церебральный паралич у детей или как минимум добиться значительного улучшения в контроле над телом, не обращая внимания на международную практику и данные пациента. Для этого часто используют подходы, которые не доказали свою эффективность или даже не проверялись в качественных исследованиях.

Нейроразвивающая терапия (Бобат-терапия, Войта-терапия)

Бобат-терапия — это попытка устранить неэффективные, патологические движения и выработать новые, более эффективные. Для этого специалист буквально управляет человеком: удерживает, распределяет его вес, перемещает.

Войта-терапия помогает вызывать рефлекторные движения (обычно ползание или переворачивание). Для этого терапевт надавливает на определенные зоны тела, пока ребенок лежит на животе, боку или спине. 

У обеих этих методик нет доказанной эффективности. «Ключевое отличие этих методов от физической терапии, которая признана наиболее эффективной, в том, что они оказывают пассивное воздействие на пациента, — говорит эрготерапевт центра реабилитации „Апрель“ Анна Лучникова. — Последние исследования же показывают, что нужно включать ребенка в активный контроль за своим движением — обучать его, как планировать движения, оценивать среду и реагировать на ее изменения».

Роботизированные тренажеры и терапевтические костюмы

В России популярны костюмы «Адели», «Гравистат» — они создают нагрузку на отдельные части тела ребенка с помощью эластичных тяг и опор (можно использовать только у пациентов, которые способны удерживать вертикальную позу), а также «Атлант» — коррекция позы происходит из-за нагнетания воздуха в отсеки костюма (используют в лежачем положении). 

Из тренажеров в клиниках могут использовать, например, «Локомат» и «Армео». Первый имитирует самостоятельную ходьбу и задуман восстанавливать функцию нижних конечностей. Второй тренажер должен делать тоже самое для верхних конечностей. Для этого он поддерживает руку, пока пациент пытается выполнять ею движения, чтобы пройти игровое задание с экрана монитора. В мире отсутствуют качественные исследования, выводы которых подтверждают эффективность роботизированных костюмов.

«Человек с церебральным параличом может испытывать серьезные трудности на всех этапах движения, например, когда планирует его, совершает или получает обратную связь на телесном уровне от совершенной активности. А используя тренажер или костюм, он опять же является просто пассивным участником некоторой заданной программы и не тренирует пострадавшие из-за этого состояния навыки, — рассказывает эрготерапевт Анна Лучникова. — Внешне, конечно, все выглядит так, как будто ребенок начал идти и контролировать свои движения, но все это за него делает робот или костюм. Как только ребенка вынимают из устройства — он теряет возможность так двигаться».

Сенсорная интеграция

При этом методе терапевт воздействует разными способами на органы чувств ребенка, чтобы научить его адекватно реагировать на похожие воздействия в повседневной жизни. Например, качает в гамаке, чтобы повлиять на его способность держать равновесие. В систематическом обзоре за 2019 год под авторством Ионы Новак (в нем проанализированы практически все методы реабилитации и профилактики церебрального паралича, по которым велись исследования) сенсорная интеграция считается неэффективной для улучшения двигательных функций.

Лекарственная терапия ноотропами и нейропротекторами

Предполагается, что ноотропы способны улучшать когнитивные способности человека — его память, внимание, обучение, способность к принятию решений. А нейропротекторы — защищать клетки мозга от повреждений. Но их эффективность и безопасность не доказана, а в списках лекарств, которые могут использовать врачи для улучшения некоторых симптомов церебрального паралича, их нет. 

Использование барокамер

Этот метод еще называют гипербарической оксигенацией. Ребенка помещают в герметичную капсулу с высоким давлением — барокамеру. В нее подают чистый кислород, что в такой среде позволяет легким лучше его усваивать и насыщать этим веществом ткани организма. Метод используется при некоторых состояниях (незаживающих ранах, ожогах, кессонной болезни, отравлении угарным газом), но его эффективность не доказана для людей с церебральным параличом. Также возможны серьезные побочные эффекты. Популярность этого метода связана с тем, что церебральный паралич любят ассоциировать с кислородным голоданием ребенка при родах (что довольно редко происходит), а барокамера как будто бы способна это компенсировать и заставляет работать поврежденные клетки.

Физиотерапия

Физиотерапию можно спутать с физической терапией — неотъемлемой частью программ реабилитации детей с церебральным параличом. К ней относят обучение физическим упражнениям, которые помогают сохранить и (по возможности) улучшить двигательную активность. Физический терапевт в первую очередь фокусируется на двигательных навыках, равновесии, координации, развитии: как ребенок двигается, как ему стоять или сидеть. 

А вот в физиотерапии скорее встречаются методы, которые крайне далеки от доказательного подхода — грязелечение, магнитотерапия, лазеролечение, вибротерапия, электрофорез, тепловые (парафин) и водные процедуры (разные типы душа, «жемчужные» ванны и другое). Все эти методы использовались в мировой медицине в XIX — начале ХХ века, но потом научные исследования показали все их недостатки. По разным причинам в советской культуре физиотерапия выжила и даже перешла в современную Россию.

Краниосакральная остеопатия (терапия)

При этом методе воздействие на весь организм пытаются осуществить через легкий массаж головы и крестца (как будто бы даже двигая кости черепа). Предполагается, что такие манипуляции влияют на циркулирование и давление спинномозговой жидкости. В систематическом обзоре за 2019 год краниосакральную остеопатию относят к неэффективным методам, которые не стоит использовать при церебральном параличе. 

Авторские методы реабилитации

Это программы, которые обычно включают в себя мало и плохо исследованные методы реабилитации и подаются как уникальная авторская методика. В России это, например, метод профессора Козявкина, методика Грибовой и Сандакова, центр Пыхтиной. Авторскими бывают даже отдельные операции. «В хирургических операциях, например, — это метод Ульзибата, — говорит эрготерапевт Анна Лучникова. — Смысл в том, чтобы сделать насечки на мышцах, чтобы „устранить ограничения в движении“. Но, во-первых, это проводится практически наощупь, максимум под контролем УЗИ, и из-за этого выглядит как лотерея. Попадет ли хирург в нужное место — вопрос. Во-вторых, особенно у маленьких детей это потом может привести к потере эластичности мышцы, что только ухудшит ситуацию с двигательной активностью. Многие хорошие хирурги говорят, что через 10-15 лет можно будет увидеть все недостатки этого метода у повзрослевших детей».

А как правильно?

Если посмотреть на систематический обзор за 2019 год, станет понятно, что в этом материале мы описали только самые подозрительные или явно неработающие методы. Но для реабилитации церебрального паралича пытались изучать и использовать намного больше инструментов — правда, у большей части из них пока отсутствуют надежные доказательства эффективности (или неэффективности). 

Для первой линии терапии врачи и пациенты должны стараться выбирать методы, показавшие самую лучшую эффективность и высокий уровень доказательности. Сейчас понятно, что ребенку полезнее всего делать актуальные движения (которые связаны со средой, а не с искусственными упражнениями) с какой-то конкретной целью — например, тренировать захват рукой, чтобы поднимать игрушку. Эти занятия нельзя ограничивать короткими реабилитационными курсами в клиниках — необходимо их переносить в семью (хотя требуется и то, и другое). Физические тренировки также доказали свою эффективность.