Перейти к материалам
разбор

По подсчетам «Медузы», в конце мая в Москве было до 300 тысяч заразных больных коронавирусом. Отменять карантин сейчас — очень рискованный эксперимент

Источник: Meduza
Павел Головкин / AP / Scanpix / LETA

Москва сняла большую часть карантинных ограничений 9 июня; оставшиеся — в том числе запрет на работу ресторанов и кафе — отменят в течение двух недель. После этого российская столица войдет в немногочисленный список крупных городов, где от мер сдерживания эпидемии отказались до того, как эпидемия ослабла. Москва и некоторые другие регионы России прошли пик эпидемии еще в середине мая, но с тех пор «застряли» около вершины. По подсчетам «Медузы», в городе, который остается главным эпицентром эпидемии в стране, по-прежнему есть сотни тысяч «активных случаев» — то есть инфицированных, которые могут заразить других. Теперь остро встает вопрос: приведет ли снятие ограничений к новому скачку заболеваемости? Иностранные научные группы, которые делают прогнозы для всех государств мира по единой методике, уверены, что ответ утвердительный.

Весь мир сидел на карантине, а теперь разные страны снимают ограничения. Наш карантин как-то отличался?

Короткий ответ. Российский карантин хорошо работал в апреле, но намного хуже — в мае. В итоге эпидемию не удалось подавить до уровня, который в Европе считают достаточным для снятия ограничений.

На первый взгляд, нет. Российские власти в марте ввели почти такие же ограничения, что и другие страны. Внизу — график карантинных мер по разным странам, составленный по данным «Инструмента по отслеживанию правительственных мер против COVID-19» Оксфордского университета. Видно, что российский карантин был достаточно долгим и достаточно жестким, если сравнивать его с развитыми и развивающимися странами, которые наряду с Россией стали главными жертвами эпидемии.

Судя по трекеру Оксфордского университета, Россия отстала от развитых стран только по мерам поддержки пострадавших от карантина — например, в части компенсации доходов, потерянных работниками простаивающих предприятий. Возможно, это одна из причин проблем, с которыми столкнулась Россия в борьбе с вирусом в мае.

Эти проблемы отображены на втором графике. На нем отмечены изменения социальной мобильности населения по данным, собранным компанией Apple со смартфонов по всему миру.

Источник: apple.com/covid19/mobility

Команда знаменитого эпидемиолога Нила Фергюсона из Имперского колледжа в Лондоне 8 июня выпустила исследование, в котором обсуждается корреляция данных Apple (а также Google, данные которого недоступны для России и Китая) с темпами роста заболеваемости и смертности. Проще говоря, ученые выявили, как общедоступные данные мобильных компаний отображают эффективность карантина. По данным Фергюсона, эпидемия в стране идет на спад, если мобильность «по Apple» снижается на 68% (59% «по Google») по сравнению с «довирусными» временами. Установлена четкая корреляция этого порога и со смертями от коронавируса — они быстро снижаются через три недели после того, как мобильность уменьшается на 68%.

Если этот порог снижения мобильности не перейден, эпидемию, как правило, остановить не удается, пишут эпидемиологи. Исключение составляют лишь несколько стран: Швейцария, Швеция и в последнее время Великобритания (точного ответа, почему в этих странах получилось по-другому, авторы не дают).

В России, по данным Фергюсона и соавторов, связь между уровнем мобильности, заболеваемости и смертности не нарушена; мобильность в стране была ниже порога в 68% в апреле — после того, как власти ввели ограничительные меры. В начале мая, когда Владимир Путин объявил об окончании «нерабочих дней», мобильность вновь выросла, хотя формально после этого уровень государственных ограничений, по данным оксфордского трекера, существенно не менялся еще несколько недель; с тех пор Россия не возвращалась на уровень порога в 68%. То есть в мае карантинные меры оставались относительно жесткими, но их стали хуже соблюдать.

Из-за этого эпидемия не была подавлена; пик заболеваемости в эпицентре — в Москве — пришелся на середину мая, пик смертности — на начало июня. Оба показателя так и не упали до уровней, которые наблюдаются в Европе.

Почему же в России не сработал карантин?

Короткий ответ. Соблюдение карантина зависит от доверия к действиям властей, их последовательности — и снижения властями издержек для граждан. В России власти не смогли убедить граждан в своей правоте.

Вероятно, потому что граждане России разочаровались в действиях власти. Реакции людей на эпидемиологические ограничения исследуют социологи и экономисты. По их концепции, в основе реакции каждого лежит «торг» между «выгодами и затратами». В случае с вирусом выгоды — это возможность избежать смертей близких и сограждан; затраты — экономические и социальные потери каждого от соблюдения карантина. Если власть (и медиа) действуют последовательно, объясняют людям выгоды и снижают затраты — например, с помощью компенсации выпадающих доходов граждан, — тогда карантин соблюдается. Если власть подает смутные сигналы, не раскрывает информацию и не поддерживает пострадавших, граждане не соблюдают ограничения. 

Есть какие-то правила, когда снимать ограничения?

Короткий ответ. Правил нет, есть только здравый смысл. В Европе, где планы отмены ограничений долго обсуждали ученые, сочли бы снятие карантина в Москве преждевременным и крайне опасным. А развивающиеся страны хотят отменить ограничения пораньше — но все же не так резко, как в России.

Нет никаких общепринятых мировых правил выхода из карантина (как не было и правил входа в него). Есть только здравый смысл: меру нужно отменить так, чтобы снизить вероятность прихода второй волны. У властей и врачей должна быть возможность контролировать новые случаи заболевания способами, отличающимися от полного локдауна. Для этого нужно, чтобы в стране было очень мало активных случаев (то есть инфицированных, которые способны заразить других). Только так можно отследить новых зараженных и изолировать их от здоровых.

Цель карантина — снижение контактов между инфицированными и «уязвимыми» людьми — то есть теми, у кого нет иммунитета. Закрытие предприятий и школ, ограничения на выход из дома — это грубые методы снижения контактов с помощью изоляции «уязвимых». После снятия карантина эти грубые методы, которые уничтожают экономику, нужно чем-то заменить, чтобы не позволить вирусу распространиться снова. (Полностью подавить вирус в масштабах крупных стран, как считают, например, крупнейшие эпидемиологи Германии и правительство Великобритании, не удастся до появления вакцины.) На замену в тех же Германии и Великобритании предлагается система «test and tracking» (тестирование + отслеживание контактов выявленных зараженных). 

Проблема в случае с COVID-19 состоит в том, что почти половина случаев передачи инфекции происходит от больных, которые еще не имеют симптомов (то есть почти сразу после их заражения). А потому отследить большую часть контактов зараженных можно, только если этих зараженных мало.

Если же в стране, в регионе или в городе остаются тысячи «активных случаев», у властей не будет ни времени, ни ресурсов, чтобы установить всех, с кем контактировали вновь выявленные зараженные; если цепочки заражения прервать не удастся, эпидемия вновь разовьется настолько, что придется опять вводить карантин. В апреле вторая волна так пришла в Японию, где со времени первой мартовской вспышки сохранились очаги инфекции. В итоге властям пришлось ввести в Токио и еще в нескольких провинциях карантин — он действовал до середины мая.

Следовательно, первое правило для желающих отменить карантин — эпидемия должна быть подавлена настолько, чтобы в стране или городе было мало активных случаев. Для того, чтобы после десятков и сотен тысяч заражений это число радикально снизилось, коэффициент воспроизводства вируса Rt продолжительное время должен быть намного ниже единицы, пишут немецкие и английские эпидемиологи. То есть каждый больной должен в среднем заражать намного меньше одного «уязвимого», пока сам не выздоровеет. Главный немецкий эпидемиолог Кристиан Дростен называл ориентиром для властей показатель Rt в 0,3.

К тому моменту, когда эпидемия будет подавлена, должна быть готова система отслеживания контактов. Чемпионы в области «тестирования-отслеживания» — Южная Корея и Китай — используют мобильные приложения, способные выявлять контакты зараженных с помощью сбора данных о взаимном положении телефонов людей. Такие приложения, считают ученые, едва ли не единственный эффективный способ быстро отслеживать контакты инфицированных. Похожую совместную программу разработали Apple и Google и начали внедрять ее в США и других странах. О планах использования подобных приложений в Москве ничего не известно.

.

Москва обещает открыть рестораны и бары одновременно с Лондоном, в целом по темпам ослабления карантина российская столица опережает британскую. Разница в том, что в Москве каждый день регистрируется несколько десятков смертей, а ежедневное число умерших (которое прямо связано с числом реально заразившихся с задержкой в три недели) снижается крайне медленно. В Лондоне количество ежедневных смертей за последние недели резко снизилось; 8 июня в столице Великобритании от коронавируса не умер ни один человек. За слишком быстрое снятие ограничений критикуют власти Нью-Йорка, который по степени снятия ограничений отстает от Москвы, количество ежедневных смертей там снизилось на порядки (теперь их меньше, чем в российской столице).

Ситуацию со снятием карантина в Москве можно сравнить с другими особо пострадавшими от эпидемии мегаполисами развивающихся стран. Но даже на их фоне действия властей Москвы выглядят слишком резко. Так, прямо посреди эпидемии начали ослаблять карантин в Сан-Паулу; но при этом начальные условия для выхода из локдауна в Бразилии лучше, чем в России: несмотря на все проблемы, по данным Фергюсона и соавторов, там до сих пор мобильность населения была ниже «порога» от Apple. 

В эпицентре индийской эпидемии, в городе Мумбае и в штате Махараштра (там мобильность, как и в Москве, выросла выше «порога», по данным Apple), обсуждают, что ослаблять карантин еще рано — несмотря на то, что центральные власти решили отменить часть ограничений. По мнению властей штата, проблемы с соблюдением карантина связаны именно с «сигналом» из Дели о грядущих послаблениях.

Если нет никаких общих правил, почему бы не ориентироваться на «хорошие цифры» заболеваемости, как это делают московские власти?

Короткий ответ. Потому что цифры даже официально не так хороши. К тому же российские методики снятия ограничений мало что говорят о реальной эпидемии. Они отражают в основном эффективность тестирования населения и провоцируют власти регионов манипулировать данными.

На самом деле цифры не такие хорошие. Проблема в том числе в официальной российской методике снятия карантина, принятой Роспотребнадзором 8 мая 2020 года.

Ограничения снимаются в три этапа в зависимости в том числе от коэффициента воспроизводства Rt. Коэффициент рассчитывается по строгим правилам: нужно взять среднее количество официально зарегистрированных случаев заболевания за последние четыре дня и поделить его на среднее за предыдущие четыре дня. 

  • Если значение вычисленного таким образом коэффициента будет меньше 1, но больше 0,8, тогда можно осторожно выпускать людей на прогулки (не более двух человек в группе) с соблюдением социального дистанцирования между группами в пять метров. Можно открывать маленькие магазины непродовольственных товаров и учреждения сферы услуг.
  • Если коэффициент опустится ниже 0,8, открываются крупные магазины (с ограничением на число посетителей в зале). Могут быть открыты «отдельные учреждения образования».
  • И только когда коэффициент снизится до 0,5, можно открывать рестораны, бары, парки, салоны красоты и т. д.

Нетрудно посчитать, что даже по этой методике коэффициент в Москве в последнее время колеблется от 0,8 до 0,95 — что соответствует самому первому этапу снятия карантина, в то время как Москва идет на радикальные меры. Как ранее писала «Медуза», решение об ускоренном снятии карантина принимал лично Владимир Путин, который «убедил» в необходимости сделать это мэра Сергея Собянина.

Но главная проблема даже не в том, что Москва не соблюдает рекомендации Роспотребнадзора, а в том, что они не подходят для определения момента, когда можно снимать карантин. Ни одна страна в мире и ни одна организация не рассчитывает коэффициент воспроизводства Rt так, как это велит делать Роспотребнадзор. Российский метод скорее отражает число тестов и эффективность тестирования (регистрация заболевших зависит от того, сколько провели тестов за период и в какой именно группе населения). Власти регионов, которые собирают данные о заболеваниях, легко могут манипулировать ими ради нужного им коэффициента.

Все это по смыслу не имеет никакого отношения к реальному коэффициенту Rt, используемому эпидемиологами. Rt можно понимать как среднее число людей, которое заразит каждый уже зараженный в данный момент, пока сам не выздоровеет.

Коэффициент является важнейшей составляющей большинства современных эпидемиологических моделей, позволяющих оценить темпы распространения вируса и эффективность мер по борьбе с эпидемией. Его значение в каждый момент времени зависит от принятых мер по подавлению эпидемии, которые прерывают цепочки передачи вируса. Как связан коэффициент и темпы роста числа заразившихся, подробно объяснено тут.

Коэффициент зависит от темпов роста (удвоения числа) активных случаев (то есть тех, кто заразился и еще не выздоровел), а также от характеристик самого вируса: инкубационного периода, времени, когда человек становится заразным для окружающих, периода, когда он остается заразным и т. д. Ни один из этих параметров формула Роспотребнадзора не учитывает.

Методика не учитывает:

  • Отсрочку в получении данных. Зарегистрированные случаи — это выявленная часть реальных заражений, случившихся 10–20 дней назад (срок зависит от того, когда в среднем люди обращаются к врачам для постановки диагноза, как долго проводят тесты, через сколько их заносят в статистические базы). Таким образом, официальные регистрации случаев ничего не говорят о том, как распространяется вирус сейчас. И особенно трудно оценить тенденцию в тот момент, когда власти вводят новые или отменяют старые ограничения и Rt резко изменяется.
  • Недоучет реальных случаев заражения (бессимптомных и со слабыми симптомами). Недоучет неизбежен, но с ним можно бороться, оценивая степень «выявляемости» реальных случаев заражения с помощью других данных — например, о смертности или доле больных разных возрастных групп, попавших в больницу. В России эти данные либо искажены, либо недоступны публично. Методика Роспотребнадзора велит регионам учитывать только официальные федеральные данные о регистрации заболеваний. Но сами региональные власти могут влиять на эти регистрации, чтобы выглядеть лучше в глазах руководителей из Кремля и правительства. В итоге статистика из многих регионов выглядит неправдоподобной, считают ученые.

И что, нас точно ждет вторая волна?

Короткий ответ. В Москве в конце мая, по подсчетам «Медузы», было около 300 тысяч больных, способных заразить других коронавирусом, — это очень много. В целом по России ученые предрекают рост заболеваемости коронавирусом в самом скором времени. Но неизвестно, насколько оправданны эти прогнозы: пока никто в мире не пытался снять все ограничения, когда вирус не подавлен.

В конце апреля «Медуза» выпустила прогноз развития эпидемии в России. Он был основан на моделях, разработанных несколькими группами эпидемиологов из Великобритании и Австралии, которые использовали для уточнения данных о заболеваемости данные о смертности.

Но ведь данные о смертности от коронавируса в России тоже неточны!

«Улучшение» официальных данных о заболеваемости коронавирусом с помощью данных о смертности действительно основано на допущении, что смерти регистрируются лучше, чем случаи заражения.

За последние пять месяцев ученые вычислили примерную летальность вируса в расчете на одно заражение — с учетом бессимптомных и прочих невыявленных инфицированных (коэффициент IFR); последние обобщения разных научных работ дают примерное значение летальности коронавируса IFR в 0,74%. Соответственно, на каждую смерть от коронавируса (в однородно перемешанной группе населения) должно приходиться примерно 135 людей, заразившихся 20–22 днями ранее.

В России IFR не должен принципиально отличаться, например, от показателей США: так, доля населения старше 65 лет в России почти такая же, как в Америке. Понятно, что в реальной жизни группа населения, подвергшаяся заражению, может быть далеко не однородно перемешанной: например, в доме престарелых, куда проник коронавирус, летальность будет намного выше. Однако для крупных сообществ — например, для города-миллионника — такой метод «уточнения» числа заразившихся хорошо подходит.

В России допущение о лучшем учете смертей, казалось, работает плохо: наша методика отличалась от той, что используется в других странах, в результате смертность занижалась. Однако в Москве (в отличие от других регионов) эта проблема в целом решена: нужно только внести поправку на «неучтенные смерти», которые публикует сама мэрия.

Власти города 10 июня опубликовали данные об избыточной смертности за май. Согласно им, реально умерших из-за заражения коронавирусом больше тех, кто попал в официальную статистику, примерно в 2,8 раза. Такое же соотношение было и в апреле. Таким образом, можно относительно точно определить Rt в городе. Но, увы, нельзя сказать, как именно ведет себя эпидемия прямо сейчас: задержка от момента регистрации случаев до смерти составляет 10–15 дней, а от момента заражения — и вовсе 20–22 дня. 

В апреле мы писали, что Россия может подавить вирус так же, как страны Европы, но существует и риск застрять на пике эпидемии — если власти не смогут улучшить эффективность тестирования и не сохранят ограничительные меры.

Теперь модель показывает, что после майских праздников Москва (эпицентр эпидемии, на который приходится чуть меньше половины зараженных в России) действительно застряла около показателя Rt, равного единице (то есть эпидемия не распространялась, но и не убывала быстрыми темпами; см. график 4). При этом эффективность тестирования и отслеживания контактов не только не выросла, а даже существенно снизилась. По данным на 30 мая, согласно модели, в Москве было минимум 100 тысяч активных случаев. А с учетом коэффициента в 2,8, показывающего разницу между реальной смертностью от коронавируса и официально зарегистрированной смертностью, число активных случаев в столице 30 мая составило почти 300 тысяч.

Иностранные эпидемиологи, которые составляют прогнозы для разных стран мира, на основе свежих данных о заболеваемости и смертности дружно пророчат новый рост числа заболевших в целом по России:

  • Прогноз Университета Мельбурна.
  • Прогноз Имперского колледжа Лондона.
  • Прогноз Лаборатории Лос-Аламоса.
  • Прогноз Массачусетского технологического института (MIT).

Однако все эти прогнозы основаны на «здравом смысле», а не на данных о том, как эпидемия развивалась в других странах ранее: до сих пор никто не отменял карантин в тот момент, когда распространение вируса не было подавлено. Теперь Москва (возможно, вместе с Сан-Паулу и Мумбаем) поставит эксперимент, который ответит на вопрос о том, можно ли победить коронавирус без ограничительных мер.

Вы читали «Медузу». Вы слушали «Медузу». Вы смотрели «Медузу» Помогите нам спасти «Медузу»

Дмитрий Кузнец, Александр Ершов

Реклама