По подсчетам «Медузы», в конце мая в Москве было до 300 тысяч заразных больных коронавирусом. Отменять карантин сейчас — очень рискованный эксперимент
Москва сняла большую часть карантинных ограничений 9 июня; оставшиеся — в том числе запрет на работу ресторанов и кафе — отменят в течение двух недель. После этого российская столица войдет в немногочисленный список крупных городов, где от мер сдерживания эпидемии отказались до того, как эпидемия ослабла. Москва и некоторые другие регионы России прошли пик эпидемии еще в середине мая, но с тех пор «застряли» около вершины. По подсчетам «Медузы», в городе, который остается главным эпицентром эпидемии в стране, по-прежнему есть сотни тысяч «активных случаев» — то есть инфицированных, которые могут заразить других. Теперь остро встает вопрос: приведет ли снятие ограничений к новому скачку заболеваемости? Иностранные научные группы, которые делают прогнозы для всех государств мира по единой методике, уверены, что ответ утвердительный.
Весь мир сидел на карантине, а теперь разные страны снимают ограничения. Наш карантин как-то отличался?
Короткий ответ. Российский карантин хорошо работал в апреле, но намного хуже — в мае. В итоге эпидемию не удалось подавить до уровня, который в Европе считают достаточным для снятия ограничений.
На первый взгляд, нет. Российские власти в марте ввели почти такие же ограничения, что и другие страны. Внизу — график карантинных мер по разным странам, составленный по данным «Инструмента по отслеживанию правительственных мер против COVID-19» Оксфордского университета. Видно, что российский карантин был достаточно долгим и достаточно жестким, если сравнивать его с развитыми и развивающимися странами, которые наряду с Россией стали главными жертвами эпидемии.
Судя по трекеру Оксфордского университета, Россия отстала от развитых стран только по мерам поддержки пострадавших от карантина — например, в части компенсации доходов, потерянных работниками простаивающих предприятий. Возможно, это одна из причин проблем, с которыми столкнулась Россия в борьбе с вирусом в мае.
Эти проблемы отображены на втором графике. На нем отмечены изменения социальной мобильности населения по данным, собранным компанией Apple со смартфонов по всему миру.
Команда знаменитого эпидемиолога Нила Фергюсона из Имперского колледжа в Лондоне 8 июня выпустила исследование, в котором обсуждается корреляция данных Apple (а также Google, данные которого недоступны для России и Китая) с темпами роста заболеваемости и смертности. Проще говоря, ученые выявили, как общедоступные данные мобильных компаний отображают эффективность карантина. По данным Фергюсона, эпидемия в стране идет на спад, если мобильность «по Apple» снижается на 68% (59% «по Google») по сравнению с «довирусными» временами. Установлена четкая корреляция этого порога и со смертями от коронавируса — они быстро снижаются через три недели после того, как мобильность уменьшается на 68%.
Если этот порог снижения мобильности не перейден, эпидемию, как правило, остановить не удается, пишут эпидемиологи. Исключение составляют лишь несколько стран: Швейцария, Швеция и в последнее время Великобритания (точного ответа, почему в этих странах получилось по-другому, авторы не дают).
В России, по данным Фергюсона и соавторов, связь между уровнем мобильности, заболеваемости и смертности не нарушена; мобильность в стране была ниже порога в 68% в апреле — после того, как власти ввели ограничительные меры. В начале мая, когда Владимир Путин объявил об окончании «нерабочих дней», мобильность вновь выросла, хотя формально после этого уровень государственных ограничений, по данным оксфордского трекера, существенно не менялся еще несколько недель; с тех пор Россия не возвращалась на уровень порога в 68%. То есть в мае карантинные меры оставались относительно жесткими, но их стали хуже соблюдать.
Из-за этого эпидемия не была подавлена; пик заболеваемости в эпицентре — в Москве — пришелся на середину мая, пик смертности — на начало июня. Оба показателя так и не упали до уровней, которые наблюдаются в Европе.
Почему же в России не сработал карантин?
Короткий ответ. Соблюдение карантина зависит от доверия к действиям властей, их последовательности — и снижения властями издержек для граждан. В России власти не смогли убедить граждан в своей правоте.
Вероятно, потому что граждане России разочаровались в действиях власти. Реакции людей на эпидемиологические ограничения исследуют социологи и экономисты. По их концепции, в основе реакции каждого лежит «торг» между «выгодами и затратами». В случае с вирусом выгоды — это возможность избежать смертей близких и сограждан; затраты — экономические и социальные потери каждого от соблюдения карантина. Если власть (и медиа) действуют последовательно, объясняют людям выгоды и снижают затраты — например, с помощью компенсации выпадающих доходов граждан, — тогда карантин соблюдается. Если власть подает смутные сигналы, не раскрывает информацию и не поддерживает пострадавших, граждане не соблюдают ограничения.
Есть какие-то правила, когда снимать ограничения?
Короткий ответ. Правил нет, есть только здравый смысл. В Европе, где планы отмены ограничений долго обсуждали ученые, сочли бы снятие карантина в Москве преждевременным и крайне опасным. А развивающиеся страны хотят отменить ограничения пораньше — но все же не так резко, как в России.
Нет никаких общепринятых мировых правил выхода из карантина (как не было и правил входа в него). Есть только здравый смысл: меру нужно отменить так, чтобы снизить вероятность прихода второй волны. У властей и врачей должна быть возможность контролировать новые случаи заболевания способами, отличающимися от полного локдауна. Для этого нужно, чтобы в стране было очень мало активных случаев (то есть инфицированных, которые способны заразить других). Только так можно отследить новых зараженных и изолировать их от здоровых.
Цель карантина — снижение контактов между инфицированными и «уязвимыми» людьми — то есть теми, у кого нет иммунитета. Закрытие предприятий и школ, ограничения на выход из дома — это грубые методы снижения контактов с помощью изоляции «уязвимых». После снятия карантина эти грубые методы, которые уничтожают экономику, нужно чем-то заменить, чтобы не позволить вирусу распространиться снова. (Полностью подавить вирус в масштабах крупных стран, как считают, например, крупнейшие эпидемиологи Германии и правительство Великобритании, не удастся до появления вакцины.) На замену в тех же Германии и Великобритании предлагается система «test and tracking» (тестирование + отслеживание контактов выявленных зараженных).
Проблема в случае с COVID-19 состоит в том, что почти половина случаев передачи инфекции происходит от больных, которые еще не имеют симптомов (то есть почти сразу после их заражения). А потому отследить большую часть контактов зараженных можно, только если этих зараженных мало.
Если же в стране, в регионе или в городе остаются тысячи «активных случаев», у властей не будет ни времени, ни ресурсов, чтобы установить всех, с кем контактировали вновь выявленные зараженные; если цепочки заражения прервать не удастся, эпидемия вновь разовьется настолько, что придется опять вводить карантин. В апреле вторая волна так пришла в Японию, где со времени первой мартовской вспышки сохранились очаги инфекции. В итоге властям пришлось ввести в Токио и еще в нескольких провинциях карантин — он действовал до середины мая.
Следовательно, первое правило для желающих отменить карантин — эпидемия должна быть подавлена настолько, чтобы в стране или городе было мало активных случаев. Для того, чтобы после десятков и сотен тысяч заражений это число радикально снизилось, коэффициент воспроизводства вируса Rt продолжительное время должен быть намного ниже единицы, пишут немецкие и английские эпидемиологи. То есть каждый больной должен в среднем заражать намного меньше одного «уязвимого», пока сам не выздоровеет. Главный немецкий эпидемиолог Кристиан Дростен называл ориентиром для властей показатель Rt в 0,3.
К тому моменту, когда эпидемия будет подавлена, должна быть готова система отслеживания контактов. Чемпионы в области «тестирования-отслеживания» — Южная Корея и Китай — используют мобильные приложения, способные выявлять контакты зараженных с помощью сбора данных о взаимном положении телефонов людей. Такие приложения, считают ученые, едва ли не единственный эффективный способ быстро отслеживать контакты инфицированных. Похожую совместную программу разработали Apple и Google и начали внедрять ее в США и других странах. О планах использования подобных приложений в Москве ничего не известно.
.
Москва обещает открыть рестораны и бары одновременно с Лондоном, в целом по темпам ослабления карантина российская столица опережает британскую. Разница в том, что в Москве каждый день регистрируется несколько десятков смертей, а ежедневное число умерших (которое прямо связано с числом реально заразившихся с задержкой в три недели) снижается крайне медленно. В Лондоне количество ежедневных смертей за последние недели резко снизилось; 8 июня в столице Великобритании от коронавируса не умер ни один человек. За слишком быстрое снятие ограничений критикуют власти Нью-Йорка, который по степени снятия ограничений отстает от Москвы, количество ежедневных смертей там снизилось на порядки (теперь их меньше, чем в российской столице).
Ситуацию со снятием карантина в Москве можно сравнить с другими особо пострадавшими от эпидемии мегаполисами развивающихся стран. Но даже на их фоне действия властей Москвы выглядят слишком резко. Так, прямо посреди эпидемии начали ослаблять карантин в Сан-Паулу; но при этом начальные условия для выхода из локдауна в Бразилии лучше, чем в России: несмотря на все проблемы, по данным Фергюсона и соавторов, там до сих пор мобильность населения была ниже «порога» от Apple.
В эпицентре индийской эпидемии, в городе Мумбае и в штате Махараштра (там мобильность, как и в Москве, выросла выше «порога», по данным Apple), обсуждают, что ослаблять карантин еще рано — несмотря на то, что центральные власти решили отменить часть ограничений. По мнению властей штата, проблемы с соблюдением карантина связаны именно с «сигналом» из Дели о грядущих послаблениях.
Если нет никаких общих правил, почему бы не ориентироваться на «хорошие цифры» заболеваемости, как это делают московские власти?
Короткий ответ. Потому что цифры даже официально не так хороши. К тому же российские методики снятия ограничений мало что говорят о реальной эпидемии. Они отражают в основном эффективность тестирования населения и провоцируют власти регионов манипулировать данными.
На самом деле цифры не такие хорошие. Проблема в том числе в официальной российской методике снятия карантина, принятой Роспотребнадзором 8 мая 2020 года.
Ограничения снимаются в три этапа в зависимости в том числе от коэффициента воспроизводства Rt. Коэффициент рассчитывается по строгим правилам: нужно взять среднее количество официально зарегистрированных случаев заболевания за последние четыре дня и поделить его на среднее за предыдущие четыре дня.
- Если значение вычисленного таким образом коэффициента будет меньше 1, но больше 0,8, тогда можно осторожно выпускать людей на прогулки (не более двух человек в группе) с соблюдением социального дистанцирования между группами в пять метров. Можно открывать маленькие магазины непродовольственных товаров и учреждения сферы услуг.
- Если коэффициент опустится ниже 0,8, открываются крупные магазины (с ограничением на число посетителей в зале). Могут быть открыты «отдельные учреждения образования».
- И только когда коэффициент снизится до 0,5, можно открывать рестораны, бары, парки, салоны красоты и т. д.
Нетрудно посчитать, что даже по этой методике коэффициент в Москве в последнее время колеблется от 0,8 до 0,95 — что соответствует самому первому этапу снятия карантина, в то время как Москва идет на радикальные меры. Как ранее писала «Медуза», решение об ускоренном снятии карантина принимал лично Владимир Путин, который «убедил» в необходимости сделать это мэра Сергея Собянина.
Но главная проблема даже не в том, что Москва не соблюдает рекомендации Роспотребнадзора, а в том, что они не подходят для определения момента, когда можно снимать карантин. Ни одна страна в мире и ни одна организация не рассчитывает коэффициент воспроизводства Rt так, как это велит делать Роспотребнадзор. Российский метод скорее отражает число тестов и эффективность тестирования (регистрация заболевших зависит от того, сколько провели тестов за период и в какой именно группе населения). Власти регионов, которые собирают данные о заболеваниях, легко могут манипулировать ими ради нужного им коэффициента.
Все это по смыслу не имеет никакого отношения к реальному коэффициенту Rt, используемому эпидемиологами. Rt можно понимать как среднее число людей, которое заразит каждый уже зараженный в данный момент, пока сам не выздоровеет.
Коэффициент является важнейшей составляющей большинства современных эпидемиологических моделей, позволяющих оценить темпы распространения вируса и эффективность мер по борьбе с эпидемией. Его значение в каждый момент времени зависит от принятых мер по подавлению эпидемии, которые прерывают цепочки передачи вируса. Как связан коэффициент и темпы роста числа заразившихся, подробно объяснено тут.
Коэффициент зависит от темпов роста (удвоения числа) активных случаев (то есть тех, кто заразился и еще не выздоровел), а также от характеристик самого вируса: инкубационного периода, времени, когда человек становится заразным для окружающих, периода, когда он остается заразным и т. д. Ни один из этих параметров формула Роспотребнадзора не учитывает.
Методика не учитывает:
- Отсрочку в получении данных. Зарегистрированные случаи — это выявленная часть реальных заражений, случившихся 10–20 дней назад (срок зависит от того, когда в среднем люди обращаются к врачам для постановки диагноза, как долго проводят тесты, через сколько их заносят в статистические базы). Таким образом, официальные регистрации случаев ничего не говорят о том, как распространяется вирус сейчас. И особенно трудно оценить тенденцию в тот момент, когда власти вводят новые или отменяют старые ограничения и Rt резко изменяется.
- Недоучет реальных случаев заражения (бессимптомных и со слабыми симптомами). Недоучет неизбежен, но с ним можно бороться, оценивая степень «выявляемости» реальных случаев заражения с помощью других данных — например, о смертности или доле больных разных возрастных групп, попавших в больницу. В России эти данные либо искажены, либо недоступны публично. Методика Роспотребнадзора велит регионам учитывать только официальные федеральные данные о регистрации заболеваний. Но сами региональные власти могут влиять на эти регистрации, чтобы выглядеть лучше в глазах руководителей из Кремля и правительства. В итоге статистика из многих регионов выглядит неправдоподобной, считают ученые.
И что, нас точно ждет вторая волна?
Короткий ответ. В Москве в конце мая, по подсчетам «Медузы», было около 300 тысяч больных, способных заразить других коронавирусом, — это очень много. В целом по России ученые предрекают рост заболеваемости коронавирусом в самом скором времени. Но неизвестно, насколько оправданны эти прогнозы: пока никто в мире не пытался снять все ограничения, когда вирус не подавлен.
В конце апреля «Медуза» выпустила прогноз развития эпидемии в России. Он был основан на моделях, разработанных несколькими группами эпидемиологов из Великобритании и Австралии, которые использовали для уточнения данных о заболеваемости данные о смертности.
Но ведь данные о смертности от коронавируса в России тоже неточны!
«Улучшение» официальных данных о заболеваемости коронавирусом с помощью данных о смертности действительно основано на допущении, что смерти регистрируются лучше, чем случаи заражения.
За последние пять месяцев ученые вычислили примерную летальность вируса в расчете на одно заражение — с учетом бессимптомных и прочих невыявленных инфицированных (коэффициент IFR); последние обобщения разных научных работ дают примерное значение летальности коронавируса IFR в 0,74%. Соответственно, на каждую смерть от коронавируса (в однородно перемешанной группе населения) должно приходиться примерно 135 людей, заразившихся 20–22 днями ранее.
В России IFR не должен принципиально отличаться, например, от показателей США: так, доля населения старше 65 лет в России почти такая же, как в Америке. Понятно, что в реальной жизни группа населения, подвергшаяся заражению, может быть далеко не однородно перемешанной: например, в доме престарелых, куда проник коронавирус, летальность будет намного выше. Однако для крупных сообществ — например, для города-миллионника — такой метод «уточнения» числа заразившихся хорошо подходит.
В России допущение о лучшем учете смертей, казалось, работает плохо: наша методика отличалась от той, что используется в других странах, в результате смертность занижалась. Однако в Москве (в отличие от других регионов) эта проблема в целом решена: нужно только внести поправку на «неучтенные смерти», которые публикует сама мэрия.
Власти города 10 июня опубликовали данные об избыточной смертности за май. Согласно им, реально умерших из-за заражения коронавирусом больше тех, кто попал в официальную статистику, примерно в 2,8 раза. Такое же соотношение было и в апреле. Таким образом, можно относительно точно определить Rt в городе. Но, увы, нельзя сказать, как именно ведет себя эпидемия прямо сейчас: задержка от момента регистрации случаев до смерти составляет 10–15 дней, а от момента заражения — и вовсе 20–22 дня.
В апреле мы писали, что Россия может подавить вирус так же, как страны Европы, но существует и риск застрять на пике эпидемии — если власти не смогут улучшить эффективность тестирования и не сохранят ограничительные меры.
Теперь модель показывает, что после майских праздников Москва (эпицентр эпидемии, на который приходится чуть меньше половины зараженных в России) действительно застряла около показателя Rt, равного единице (то есть эпидемия не распространялась, но и не убывала быстрыми темпами; см. график 4). При этом эффективность тестирования и отслеживания контактов не только не выросла, а даже существенно снизилась. По данным на 30 мая, согласно модели, в Москве было минимум 100 тысяч активных случаев. А с учетом коэффициента в 2,8, показывающего разницу между реальной смертностью от коронавируса и официально зарегистрированной смертностью, число активных случаев в столице 30 мая составило почти 300 тысяч.
Иностранные эпидемиологи, которые составляют прогнозы для разных стран мира, на основе свежих данных о заболеваемости и смертности дружно пророчат новый рост числа заболевших в целом по России:
- Прогноз Университета Мельбурна.
- Прогноз Имперского колледжа Лондона.
- Прогноз Лаборатории Лос-Аламоса.
- Прогноз Массачусетского технологического института (MIT).
Однако все эти прогнозы основаны на «здравом смысле», а не на данных о том, как эпидемия развивалась в других странах ранее: до сих пор никто не отменял карантин в тот момент, когда распространение вируса не было подавлено. Теперь Москва (возможно, вместе с Сан-Паулу и Мумбаем) поставит эксперимент, который ответит на вопрос о том, можно ли победить коронавирус без ограничительных мер.
Дмитрий Кузнец, Александр Ершов