В Москве на 20% выросло число людей с ВИЧ-инфекцией. Почему? Что с этим делать? Отвечает инфекционист Николай Лунченков

В июле 2018 года Минздрав опубликовал отчет, в котором говорилось, что в Москве на 20% выросла заболеваемость ВИЧ (то есть в 2017-м новых случаев заболевания было на 500 больше, чем в 2016-м). Мы поговорили с инфекционистом, координатором проектов фонда «СПИД.Центр» Николаем Лунченковым о том, почему возникла такая ситуация и какие методы профилактики ВИЧ нужно использовать, чтобы ее исправить.

— 500 новых случаев заболевания. Кто эти люди? Появились объяснения, что на статистику повлияли трудовые мигранты.

— Москва не учитывает количество трудовых мигрантов с ВИЧ-инфекцией, хотя это одна из ключевых групп с высоким риском. Поэтому 500 человек — это те, кого выявили в московском Центре эпидемиологического надзора, то есть москвичи. Это те, кто встал на учет в МГЦ СПИД в 2017 году. 

Но вообще нужно понимать, что в России очень серьезные сложности со статистикой по ВИЧ. Существует несколько органов, которые осуществляют подсчет: это федеральный орган — Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом, который является структурным подразделением Роспотребнадзора, и есть московский Центр санитарно-эпидемиологического надзора. Соответственно, это две организации, которые ведут подсчет совершенно по-разному. Московский Центр эпидемиологического надзора говорит, что в Москве стабильная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ, что в прошлом году прошло снижение на 3,8%. В то время как Роспотребнадзор, организация, которая занимается наблюдением за заболеваниями последние лет сто, говорит совершенно обратные вещи. Причем реальные цифры, конечно, никто не знает: например, Федеральный центр НИИ эпидемиологии под руководством Вадима Валентиновича Покровского заявляет о 8768 новых зарегистрированных ВИЧ-позитивных в Москве — это почти в три раза больше официальной статистики Минздрава. 

— Но все-таки — откуда такой внезапный прирост в 500 человек? 

— Это не внезапный прирост, ничего удивительного не вижу. Дело в том, что программы по профилактике, направленные на ключевые группы, в Москве просто не ведутся. Мы знаем, что в Екатеринбурге тоже происходит большой рост ежегодно, но там по крайней мере существуют программы, которые в той или иной степени сдерживают его. В Москве такого не происходит. Есть московский закон по СПИДу, там написано, что основной прицел должен быть на профилактику половых отношений, на укрепление института семьи и брака и так далее. Даже зачитаю: «Содержание образовательных программ должно быть… направлено на укрепление института семьи, возрождение и сохранение духовно-нравственных традиций семейных отношений, пропаганду здорового образа жизни, в том числе исключение рискованного сексуального поведения». Но пока мы не займемся ключевыми группами — наркопотребителями, гей-сообществом, секс-работницами, — говорить о реальном снижении у нас не получится. Московский центр тем временем проводит праздник в Сокольниках — День семьи, где делают кукол-берегинь. Доказательная медицина, конечно, отрицает такие методики в отношении профилактики ВИЧ. 

Я проработал в государственном московском СПИД-центре три месяца и ушел. Потому что те взгляды, которых я придерживаюсь, шли вразрез с политикой центра. Я решил, что надо отправиться изучать опыт в других странах, где эпидемию удалось сдержать, то есть не допустить ее распространения, — я уехал на полгода в Женеву и дальше в Берлин. Сейчас работаю в фонде «СПИД.Центр».

— В чем было несовпадение? 

— Стигма в отношении определенных групп, в отношении наркопотребителей, в отношении МСМ. И неэффективные подходы к профилактике. Не могу я говорить человеку, что вот, мол, воздерживайтесь, не занимайтесь сексом, будьте моногамны — он же не станет все это выполнять, а просто будет смотреть на меня и думать: «У него все в порядке с головой?»

— Наверное, для профилактики важно, чтобы человек с ВИЧ-инфекцией получал терапию, у него в крови не определялся вирус и передать его кому-то он не мог. Лекарствами государство должно обеспечивать бесплатно. В связи с этим вопрос: что происходит с людьми, которые приезжают в Москву, не оформляют регистрацию и имеют ВИЧ? У них есть доступ к препаратам?

— Они попадают в бюрократический ад. Позиция московского центра — они не берут тех, у кого нет постоянной регистрации в городе. Сейчас процесс получения справки для учета немосквичей, конечно, чудовищен. Нужно написать заявление, которое рассматривает Департамент здравоохранения, и в 99% случаев он отказывает. Я лично могу перечислить человек сто, кто не получил в Москве разрешение на постановку на учет. Им приходилось либо возвращаться в регионы, либо не принимать таблетки, либо покупать все за свой счет, обращаясь в частные клиники, либо делать временную регистрацию и вставать на учет в областной центр. Практика постановки на учет по временной регистрации прекрасно используется Московской областью и Санкт-Петербургом, это два самых передовых региона. 

— Это все правда как-то влияет на распространение вируса?

— Да, конечно. Надо понимать, что человек живет в обществе, сохраняет те или иные привычки, которые он имел в регионе. Условно говоря, если это 20-летний мальчик-гей с ВИЧ, приехавший из Калуги или Владимира, конечно, глупо говорить о том, что он перестанет заниматься сексом или откажется от той жизни, которая у него была. Я имею в виду вечеринки и прочее. В этом и есть вся трагедия и весь кошмар ситуации. Один из этапов прекращения эпидемии — это постановка всех людей, живущих с ВИЧ, на учет. Кстати, даже москвичи не все получают терапию. 

— Почему? 

— Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2016 году рекомендовала начинать лечение от момента постановки диагноза, и так сейчас делают во всем цивилизованном мире. К сожалению, в московском центре почему-то следуют протоколу про 350 клеток. Либо у пациента должно быть желание. Но в таком случае начало терапии откладывается на полгода точно. До сих пор к ним ходят пациенты, а они говорят: «У вас все хорошо, у вас клеток достаточно, терапия не нужна». Мне сложно сказать, почему они так делают. Еще вот в прошлом году было закуплено 6000 пачек ставудина. Ставудин — это такой препарат, от которого бывает панкреатит, боли, это препарат из 1980-х. ВОЗ считает, что лучше жить с ВИЧ-инфекцией и не лечиться, чем жить с ВИЧ-инфекцией и лечиться ставудином, и уже давно призывает всех отказаться от него. Но Москва единственный такой российский регион, где используется этот препарат, — все остальные более-менее прислушиваются к рекомендациям ВОЗ. И ладно бы ставудин был дешевле других лекарств, но это не так.

— Если человеку на ставудине плохо, препарат могут заменить?

— Вот случай, произошел меньше недели назад. У молодого человека тяжелая прогрессирующая стадия заболевания. Он не обследовался много лет, и когда пришел к врачу, уже были серьезные последствия для организма. Ему назначили терапию из «Калетры» (это такой препарат, одним из побочных эффектов которого является частая сильно выраженная диарея), ставудин и ламивудин. Он начал принимать, и ему хуже и хуже. Мало того, что у него было инфекционное поражение желудочно-кишечного тракта, так ему еще и дали ставудин и «Калетру», из-за которых начались побочные эффекты. Он с такими жалобами не может принимать жизненно важную терапию. Он пришел в дружественную некоммерческую организацию, ребята со мной связались. Я ему сказал, чтобы он шел к врачу и сказал, что из-за побочных эффектов он не может лечиться. Он пришел туда, просидел много часов в очереди, попал к врачу. Врач ему один из препаратов, «Калетру», заменил, а ставудин она ему отказалась заменять.

— А что с перебоями поставок? Все сейчас получают лекарства вовремя? 

— С 2017 года стало намного лучше, когда федеральный Минздрав стал закупать препараты. Однако еще есть ряд регионов, где такие проблемы возникают, но их оперативно решают, так как сейчас есть пациентские организации, они очень активно следят за ситуацией с лекарствами.

— Что насчет других методов профилактики распространения ВИЧ? Как с ними в Москве?

— Есть такой метод профилактики — доконтактный, его называют PrEP. Есть таблетки от ВИЧ-инфекции («Трувада»), не токсичные, без особых побочных эффектов, которые нужно принимать каждый день. В крови достигается концентрация этого препарата, и, если ты сталкиваешься с вирусом, риск инфицирования равняется нулю. Это метод с абсолютно доказанной эффективностью. В прошлом году, когда в Лондоне PrEP стали раздавать бесплатно, заболеваемость среди гей-сообщества просто обвалилась. Но PrEP — это не для каждого человека. Если человек не ведет активную половую жизнь, у него секс бывает раз в месяц и защищенный, то смысла принимать эти таблетки нет. PrEP рекомендован группам риска — в первую очередь, по ряду причин, гей-сообществу и трансгендерам, потом секс-работницам и наркопотребителям.

— А PrEP в России можно получить? Надо покупать за свои деньги? 

— Да, конечно, ты покупаешь за свои деньги. Но официально его вообще нет. У нас в инструкции к «Труваде» пока не прописано, что ее можно назначать как PrEP, хотя во всем мире назначают. Нам обещали, что скоро пропишут это, и тогда мы сможем официально выписывать такие рецепты. Но на самом деле сейчас тех, кто умеет в России работать с PrEP, можно пересчитать по пальцам одной руки. Дело в том, что просто покупать таблетки — это не все, необходимо еще и сдавать дополнительные анализы для контроля состояния здоровья. Мы, кстати, рассчитывали — все вместе выходит примерно 20–30 тысяч в месяц на человека, не каждый может себе такое позволить. 

— Какие еще есть надежные методы профилактики?

— Презервативы. Они должны быть везде доступны и, естественно, раздаваться бесплатно. Я часто привожу в пример Нью-Йорк, где есть такой сервис NYC Condom Finder, когда ты можешь с телефона найти кондоматы в окружении и взять презервативы. Это очень удобно. Ты идешь на свидание или на вечеринку, берешь сколько тебе нужно и идешь дальше. Сейчас в Москве презервативы можно бесплатно взять только в некоммерческих организациях, которые занимаются профилактикой ВИЧ-инфекции, в том числе и у нас в фонде «СПИД.Центр». В московских госучреждениях бесплатно получить презервативы нельзя. А вот в Екатеринбурге, кстати, можно. 

— Но ВИЧ же не только через секс передается.

— Да, среди наркопотребителей работают раздача шприцев и заместительная терапия. Чистые шприцы раздают, чтобы избежать повторного использования, а заместительная терапия — это замена инъекционного наркотика на неинъекционный препарат. Это позволяет избежать заражения через шприц. Однако к последнему методу в России плохо относятся. Так что хотелось бы, чтобы по меньшей мере раздавали чистые шприцы. Пока в Москве есть только одна организация, Фонд имени Андрея Рылькова, которая пытается это делать, но они постоянно сталкиваются с различными проблемами и противодействием со стороны разных органов. 

— Этот фонд признали иностранным агентом. И это, кажется, тенденция. Вы не иностранные агенты пока? 

— Нет, но такая перспектива пугает, конечно. [Депутат Госдумы] Виталий Валентинович Милонов писал в Генеральную прокуратуру на нас жалобы, и мы были вынуждены даже заказать независимую экспертизу наших материалов. 

— Кто из крупных международных организаций занимается в России профилактикой ВИЧ?

— Таких почти не осталось. Буквально в июле закончились деньги Глобального фонда по борьбе со СПИДом — это организация, которая финансировала в России профилактику ВИЧ-инфекции. Однако лет восемь назад они вынуждены были уйти, а оставшиеся деньги сейчас закончились. Организации, существовавшие на деньги Глобального фонда, скоро прекратят жить. 

Осталась только одна крупная организация, которая занимается профилактикой и работой с ВИЧ-инфекцией в регионе, — подразделение ООН, UNAIDS по Восточной Европе и Центральной Азии. Их офис находится в Москве. Но они не занимаются непосредственно раздачей презервативов, они работают с лидерами мнений, с людьми, которые принимают решения. Им не мешают, но их и не слушают.

— Вы много рассказали про профилактику в группах повышенного риска. Есть ли какие-то эффективные методы профилактики в группах с низким риском? 

— Да, конечно, — это использование презервативов. Сейчас CDC опубликовали новый отчет, где показана эффективность презервативов. Раньше нам говорили, что эффективность 80%, сейчас говорят, что она больше 90%. Оставшиеся проценты — это если презерватив рвется или если его используют дважды (так делают, например, в некоторых африканских странах — моют презерватив, сушат и используют заново). При правильном использовании это надежная защита. Вирус не проникает ни через какие поры, это все ерунда. 

— А воздержание рассматривается как эффективный метод?

— Если воздержание — это вообще никакого секса, то конечно. 

— Я имею в виду пропаганда воздержания — насколько она эффективна как профилактика ВИЧ?

— Неэффективна. Давайте говорить честно, 18-летнему юноше, который живет в большом городе в окружении сверстников, — насколько нужно ему воздерживаться от секса? Мне это не очень понятно. Вот зачем? И люди все равно занимались и будут заниматься сексом, только они будут больше стыдиться этого, больше переживать. Из-за того, что они будут стыдиться, они будут избегать получения информации о правильной профилактике инфекций. В этом главная проблема. Когда ты боишься, что тебя осудят, что ты какой-то не такой и так далее, ты не обратишься к доктору за помощью и за информацией.

— С какого возраста эффективно рассказывать про защиту? 

— В России, по сути, о методах защиты можно рассказывать с 18 лет. Я не считаю, что это эффективно, потому что люди в этом возрасте уже все знают и все попробовали. Думаю, что начинать говорить с детьми стоит в 13–14 лет. 

— Презервативы — это прекрасно. Но вот презерватив порвался, у партнера или партнерши есть ВИЧ, и вирус определяется в крови — куда бежать? 

— В таких случаях по правилам нужно в течение 24–48 часов обратиться в ближайший СПИД-центр и сдать анализ на ВИЧ, чтобы зафиксировать нынешнее состояние. Дальше нужно получить постконтактную профилактику — это полный курс антиретровирусной терапии на месяц. Через месяц сдать анализ на ВИЧ-инфекцию, посмотреть результат. 

— А людям, которые не в группе риска, нужно проверяться на ВИЧ без повода? 

— Да. Это должно быть как поход к стоматологу. Даже в моногамных парах. Говорят: «Вот это моногамная пара, женщина, ей уже 40, чего ей бояться. Зачем ей сдавать тест на ВИЧ». Больше половины случаев инфицирования женщин как раз происходит в моногамных парах. Ситуации в жизни всякие бывают, абсолютно разные, и мы это видим. 

— Это можно сделать анонимно? 

— Да. Можно провериться в СПИД-центре, в частной лаборатории, в пяти или шести московских поликлиниках без направления от врача, в некоммерческой организации. 

— Есть какие-то домашние тесты. Они работают? В России такие можно достать?

— Да, конечно. Есть, например, экспресс-тесты OraQuick, их можно купить или получить в некоммерческих организациях, работающих в сфере профилактики. Они представляют собой емкость с жидкостью и полоску. Полоской проводят по деснам, собирают околодесневую жидкость, помещают эту полосочку в емкость с жидкостью, проходит 15 минут — появляется результат. На основании этого метода диагноз не ставится. Если возникает положительный результат в виде двух полосок, человека направляют в СПИД-центр для дообследования. Конечно, в подавляющем большинстве случаев результат подтверждается, но бывают исключения. 

— Вы часто упоминаете некоммерческие организации. Как их искать, если боишься нарваться на мошенников или просто безграмотных людей?

— Я могу назвать некоторые. Например, в фонде «Шаги» можно сделать тест на ВИЧ. Есть организация LaSky. Есть некоммерческая организация «Феникс+», они занимаются раздачей сейфбоксов — это коробочки с тестами, но эти сейфбоксы дают только геям, потому что организация поддерживается фондом сэра Элтона Джона. У нас в фонде «СПИД.Центр» тоже можно взять коробочку, но, опять же, это только для гей-сообщества.

Самотестирование — это хороший метод, правильная история. Но человек должен одновременно получить информацию о том, что такое ВИЧ и что делать, если результат окажется положительным. Это обязательно.