Минздрав призвал не проходить компьютерную томографию без назначения врача. Но ведь при ковиде она нужна всем? Или нет?

В России для диагностики коронавирусной инфекции очень часто используют компьютерную томографию (КТ) и до недавнего времени о важности этого метода диагностики регулярно говорили в официальных сообщениях. Кроме того, читатели «Медузы» в своих историях, присланных в редакцию, много рассказывали о том, как они добивались направления на КТ, чтобы узнать больше о своем состоянии и получить лечение.

22 октября 2020 года на сайте Минздрава появилось заявление главного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике ведомства Игоря Тюрина, в котором он призвал не проходить КТ без назначения врача. Видимо, это заявление связано с тем, что компьютерная томография в России используется гораздо чаще, чем рекомендуют в остальном мире, хотя на тактику лечения она влияет не так сильно, как принято думать. Поэтому мы решили рассказать о том, в каких случаях КТ необходима и как нужно справляться с заболеванием, если ее не проводить.

Впервые этот материал мы опубликовали 28 мая 2020 года. С тех пор несколько поменялась позиция Минздрава и появились новые данные о значении КТ при ковиде, поэтому мы решили обновить карточки.

Например, если нужно исключить или подтвердить другое заболевание, которое тоже может вызывать одышку. У госпитализированных пациентов КТ помогает обнаружить осложнения.

Большинство медицинских организаций выступает за то, чтобы при легких формах болезни не проводили компьютерную томографию, так как результаты не влияют на тактику лечения и прогноз. Об этом сказано в том числе в рекомендациях российского Минздрава, где отмечается, что в таких случаях ни КТ, ни рентгенография не нужны. Того же мнения Российское общество рентгенологов и радиологов. А в недавно обновленном порядке, в соответствии с которым должны действовать врачи, результатов КТ нет среди обязательных факторов, которые должны влиять на решение о госпитализации человека.

В реальности в России проводят больше подобных исследований, чем необходимо. Такую практику критикуют и отдельные врачи, и Независимое медицинское сообщество.

В Американской коллегии радиологии считают, что компьютерная томография должна проводиться только у госпитализированных пациентов при некоторых показаниях. В американских рекомендациях, созданных при участии различных врачебных организаций, говорится о том, что в КТ нет необходимости, если у человека легкое течение болезни, то есть нет одышки, в том числе при нагрузке и нет сопутствующих заболеваний.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) говорит о пограничных вариантах, при которых решения не столь очевидны и принимаются с учетом множества факторов. Например, ВОЗ предлагает не делать КТ, если можно сделать тест на коронавирус (ПЦР) и быстро получить результат. Однако КТ, по мнению ВОЗ, можно делать, если есть убедительные симптомы ковида, но тест на коронавирус отрицательный. Или если принимается решение о том, госпитализировать ли пациента с симптомами. От этого могут выиграть пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания (например, при наличии сопутствующих заболеваний). Или близкие пациента, если у них болезнь с большей вероятностью может протекать тяжело.

Но при этом ВОЗ не рекомендует делать КТ, чтобы решить, выписывать ли пациента, если ему становится лучше.

Вполне вероятно, у человека с симптомами ковида есть воспаление легких, и КТ действительно ее покажет. Но, во-первых, надежно отличить по компьютерной томограмме коронавирусную пневмонию от другой вирусной нельзя. Во-вторых, такой диагноз не означает автоматически, что вам нужно в больницу. Пневмонию, в том числе вызванную новым коронавирусом, можно лечить дома.

Другими словами, результаты компьютерной томографии или рентгенографии, по-хорошему, не должны влиять на тактику лечения. Подход грамотных врачей зависит от состояния человека: частоты дыхания и уровня насыщения крови кислородом. Чтобы оценить эти показатели, сложные приборы не нужны — нужны пульсоксиметр и секундомер.

Если же состояние ухудшится до такого, когда нужна помощь, которую оказывают в больнице, надо просто вызвать скорую.

В разных странах рекомендуют звонить в скорую, если:

• возникает одышка — человек не может закончить предложение без вдоха. Это хорошо слышно по телефону, и это то, что также оценивает диспетчер, когда решает, нужна ли человеку срочная помощь бригады скорой (в российских рекомендациях также говорят о 22 вдохах и больше в минуту);
• появилась непроходящая боль или давление в груди;
• изменяется мышление (например, возникает спутанность сознания);
• человеку сложно быть в сознании;
• губы или лицо имеют синеватый оттенок.

Пациентов из групп риска, у которых заболевание может прогрессировать быстро, нередко госпитализируют, даже когда нет этих симптомов. Но это остается на усмотрение врача.

К сожалению, в России действительно есть такая практика: после компьютерной томографии с характерной картиной людям, находящимся дома, назначают рецептурные препараты двух типов: российские противовирусные и иммуномодуляторы или лекарства, эффективность которых при ковиде только изучается. Это нельзя назвать правильным.

Проблема в том, что эти российские препараты не имеют доказанной по международным стандартам эффективности и безопасности. В странах, где развита доказательная медицина, они не применяются.

Остальные же лекарства там не используют, если пациент лечится дома. Дело в том, что такие препараты способны вызвать нежелательные реакции, которые могут быть хуже болезни, и контроль за ними должен проходить в больнице. Поэтому эти препараты назначают лишь госпитализированным пациентам.

Да, но они не направлены на борьбу непосредственно с коронавирусом: антибиотики борются с бактериями, а не вирусами. И их по-хорошему должен назначить врач, когда есть подозрение, что дело в бактериальной инфекции (изначальной или присоединившейся к вирусной), это указано и в российских рекомендациях. Кроме того, бактериальная инфекция при ковиде — редкость, она встречается только у 7% госпитализированных пациентов, то есть пациентов без легкого течения болезни.

Медицинские организации в случаях, когда нет нужды госпитализировать человека, все же назначают симптоматическое лечение. Мы подробно описывали это в другом нашем материале. Если коротко, тактика здесь такая же, как при ОРВИ: достаточное питье и жаропонижающие/обезболивающие.

Хорошо бы купить эти препараты заранее: их доставляют домой не везде, а ходить в аптеку заболевшему человеку крайне не рекомендуется, чтобы он не заразил других.

Нет, по той же причине, по которой потенциально эффективные препараты не используются при легком течении заболевания: это может только ухудшить ситуацию при сомнительной пользе. Однако в рекомендациях Минздрава предлагают использовать умифеновир, интерфероны в нос и гидроксихлорохин. К сожалению, этот подход нельзя назвать обоснованным и научным, особенно в свете последних данных.

1. Попытайтесь все же для начала получить консультацию врача, чтобы понимать, чего ждать и нужно ли вам такое исследование.
2. Воспользуйтесь личным транспортом, чтобы защитить окружающих. Это может быть актуально даже тогда, когда на КТ вас везет скорая: некоторым пациентам, если их в результате не госпитализировали, приходится возвращаться домой самостоятельно.
3. Приготовьтесь долго ждать. Нередко организации, в которых проводят КТ, перегружены, поэтому приходится сидеть в очереди. Кстати, если у вас не было коронавируса, то там вы вполне можете его получить. «Невозможно полностью стерилизовать и сам аппарат КТ, и воздух в помещении между процедурами, — пишут члены Независимого медицинского сообщества. — Кроме того, это не только КТ, это ожидание, это путешествие из кабинета в кабинет».
4. Если вы уже проходили за последний год исследования с ионизирующим излучением или лучевую терапию, подумайте еще раз: чем меньше облучения, тем лучше.

Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY. Вы можете их перепечатать! На фотографии лицензия не распространяется.