истории

Мы не знаем, чем это лечить Как доктора и пациенты в России бьются за препараты от коронавируса — хотя они почти никому не помогают. Расследование «Медузы»

Источник: Meduza

В начале сентября число россиян, заразившихся коронавирусом, превысило миллион. Во многих регионах страны, судя по статистике, уже начинается вторая волна эпидемии. Однако в России до сих пор никто точно не знает, как наиболее эффективно лечить пациентов. Спецкор «Медузы» Светлана Рейтер и научный редактор Александр Ершов изучили, чем лечили (и лечат) россиян от коронавируса, кто зарабатывает на противовирусных лекарствах, почему COVID-19 почти не поддается терапии — и что с этим всем делать.

Схватка за лекарства

«За время работы в России мы ко всему привыкли, но это был шок. На пике пандемии в регионах нашим дистрибьюторам открыто говорили: не отгрузите нам достаточное количество лекарств от ковида, можете забыть про наш рынок — мы вас выдавим», — рассказывает «Медузе» источник в «Санофи», одной из крупнейших фармацевтических компаний мира. 

Весной 2020 года переговоры о закупках лекарств в России были напряженными. Собеседник «Медузы» вспоминает, что Москва и Московская область «подсуетились с заявками на лекарства» первыми, зато в регионах наблюдался «бардак»: нужного объема лекарств у поставщиков уже не было, местные власти осаждали дистрибьюторов. В итоге фармкомпаниям, как они сами утверждают, приходилось изворачиваться, чтобы обеспечить всех.

Основная борьба развернулась за противомалярийный препарат гидроксихлорохин — на пике пандемии он считался главным лекарством от ковида. «Мы договорились об экстренных поставках из Европы на наш склад в течение месяца — службе логистики удалось все протащить через еле работающую в карантин таможню. Пока груз ехал, наши дистрибьюторы выкручивались, как могли: сейчас мы дадим вам меньше, потом — больше, пандемия одним месяцем не ограничится, лекарства будут нужны еще долго», — рассказывает источник «Медузы» в «Санофи».

Опрошенные «Медузой» врачи из разных российских регионов подтверждают эти слова. «Проблемы были в начале: не было лекарств», — вспоминает врач одной из барнаульских больниц, согласившийся поговорить с «Медузой» на условиях анонимности. С ним соглашается инфекционист, доцент кафедры инфекционных болезней Дагестанского государственного медицинского университета (ДГМУ) Саният Магомедова: «Начальство пыталось достать [лекарства], не получалось. Говорили, что приезжали комиссии из Москвы: „Разве вам что-то нужно? У вас по статистике летальность низкая, дополнительно ничего не требуется“». Во время пика эпидемии Саният консультировала одну из больниц Махачкалы.

Бывало, что родственникам больного приходилось покупать лекарства за свой счет — не хватало даже простейшего антибактериального средства азитромицина, рассказывает «Медузе» на условиях анонимности врач Александровской больницы в Санкт-Петербурге. 

«Все знали, что где-то там, в Китае, а потом уже и в Европе есть коронавирус. По факту, никто в России не был к этому готов. Доходило до такого: в одной больнице этого лекарства завались, а в соседней — ноль, одна клиника с другой не делится. Нам коллеги из других фармкомпаний, у которых родственники в больницах лежали, писали, просили дать им возможность хоть что-то купить», — вспоминает источник «Медузы» в «Санофи».

На пике эпидемии никто не знал, что лекарства, которых так не хватало, не в состоянии победить коронавирус. Не появились они и сейчас — но все их ждут.

Из пушки по воробьям

40-летний топ-менеджер Егор заболел коронавирусной инфекцией в конце апреля. Началось с температуры: в первый день она поднялась до отметки 37,5, за четыре дня дошла до 39 и не снижалась. 

Егор, решив поначалу, что он простудился после бани, лечился чаем с лимоном и медом. Когда народные средства не помогли, сделал рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию (КТ): исследование показало двухстороннюю пневмонию. «Из поликлиники меня отправили домой и велели вызывать врача. Дальше я весь вечер вызванивал скорую помощь. По полису ОМС [обязательного медицинского страхования] меня положили в больницу частной компании „Медси“ в Красногорске — ее как раз переоборудовали под ковидную инфекционку», — рассказывает Егор.

В больнице он провел две с лишним недели, и за это время ему трижды меняли план лечения. В больничных листах, которые Егор переслал «Медузе», в качестве препаратов первого выбора указаны антибиотики широкого спектра действия — «Амоксиклав» и азитромицин. В дополнение — витамины и отхаркивающий сироп «Лазолван». Температуру этот набор скинуть не давал, и Егор, посоветовавшись с братом, попросил врачей назначить ему гидроксихлорохин — препарат, изначально созданный для профилактики и лечения малярии, ревматоидного артрита и красной волчанки.

«Брат сказал: „Максимально настаивай на том, чтобы тебе его давали“. В тот момент это было самое модное лекарство от „короны“. Я сказал об этом врачу: „Брат советует, может, попробуете?“ И мне начали давать гидроксихлорохин», — вспоминает Егор.

Список побочных действий от гидроксихлорохина довольно большой — от обильной диареи до фатального сбоя сердечного ритма, психозов и суицидального поведения. Медбрат одной из ковидных больниц в Нижнем Новгороде в разговоре с «Медузой» вспомнил пациентку, у которой от приема гидроксихлорохина была мышечная атония: «Не просто слабость, как у многих, а прям вставать не могла».

У Егора скакало давление: «верхнее» до 160 при норме в 119. Он пил новое лекарство шесть дней, но температура так и не упала. Врачи убрали гидроксихлорохин и вернули антибиотики. «Мне честно говорили: „В принципе, мы не знаем, чем тебя лечить. Долбим как из пушки по воробьям — может, попадем“», — рассказывает Егор. Мужчина все-таки вылечился: организм, сделали вывод врачи, сам победил инфекцию.

«Мы начинали работать в апреле, Минздрав только утвердил методические рекомендации, по которым гидроксихлорохин следовало использовать в качестве противовирусного средства. Были работы, которые показывали, что он может быть эффективен — слабые доказательства, но ничего другого не было. При лечении пациентов в нашем стационаре какого-либо выраженного эффекта мы не наблюдали. К тому же многим он не подходил из-за риска сердечных осложнений, — рассказывает Дарья Камышова, клинический фармаколог Пироговского центра. — Позже появились данные исследований, что препарат, скорее всего, неэффективен — я этому даже не удивилась. Когда мы сократили использование гидроксихлорохина в лечении наших пациентов, не все врачи этому радовались — доктору сложно побороть желание лечить, даже если подходящих препаратов в принципе нет». 

Обновление. После выхода текста директор по корпоративным связям «Санофи» в евразийском регионе Юрий Мочалин заявил «Медузе», что в первой половине года компания наблюдала «ажиотажный рост спроса на гидроксихлорохин» из-за публикации материалов, где рассказывалось «о потенциальной антивирусной активности препарата при COVID-19». «Однако эти публикации были основаны на предварительных результатах небольших исследований», — сказал Мочалин. По его словам, в этот период повышенного спроса «компания решила приоритетно обеспечивать пациентов по зарегистрированным показаниям», то есть не в связи с лечением ковида. Поставки же по заявкам региональных органов здравоохранения, которые заказывали гидроксихлорохин для антикоронавирусной терапии, компания «осуществляла в качестве исключения», сказали в «Санофи».

Цена рекомендаций

Несмотря на противоречивые клинические исследования, гидроксихлорохин до сих пор остается в клинических рекомендациях Минздрава — вместе с другими препаратами, рекомендованными ведомством для лечения COVID-19.

«Пандемия, ажиотаж, невероятное ожидание в части поиска какой-то панацеи, которая может всех спасти. Понятно, что это происходит во всем мире — и даже Трамп зачем-то принимает гидроксихлорохин для профилактики ковида. Но в России мы столкнулись с тем, что те правительственные институты, которые должны выступать в качестве буфера между производителями и потребителями, берут на себя, по сути, функции рекламных агентств и вносят в методические рекомендации то, что им нравится», — возмущается Светлана Завидова, представитель Ассоциации организаций по клиническим исследованиям.

В качестве примера она упоминает антималярийный препарат мефлохин: его производит предприятие «Химзащита» Федерального медико-биологического агентства (ФМБА); препарат был в рекомендациях Минздрава до начала сентября, в новой версии рекомендаций его нет. 

Глава ФМБА, бывший министр здравоохранения Вероника Скворцова несколько раз называла мефлохин действенным средством для лечения ковида. «Он полностью подавляет вирус за 48 часов и снижает действие вируса на 75% при профилактическом применении», — говорила Скворцова. 

С февраля по апрель больницы закупили мефлохина на сумму в 7,6 миллиона рублей. В аптеках на него потратили 236 тысяч рублей. В 2019 году закупки мефлохина исчислялись всего 10 тысячами рублей (данные DSM).

«Препарат старый, тяжелый, с побочными реакциями, но в России он активно применяется при той же малярии. И у ФМБА возникла идея, что нужно его поставить в рекомендации для лечения ковида — вместе со схожим по действию гидроксихлорохином. Надо понимать, что мы, как ассоциация, никогда не влезали в вопросы лечения. Но тут мы даже написали в Минздрав, потому что сил терпеть не было: 10 апреля ФМБА опубликовало громкое заявление, что ими доказана вирусная активность мефлохина в отношении возбудителя COVID-19. Оказалось, они имеют в виду лабораторные исследования и влияние препарата на клеточную культуру в пробирке. Вы меня извините, но если клетки полить той же „Белизной“, тоже будет вам нехилая противовирусная активность», — говорит Завидова.

«Медуза» поговорила об использовании лекарств с несколькими врачами из Москвы и регионов. Врачи из Барнаула, Краснодара, Петербурга и Нижнего Новгорода, говорившие с «Медузой» на условиях анонимности, ни разу не упомянули мефлохин в своих схемах лечения COVID-19. Не слишком активно им пользовались и в московских больницах.

«Мефлохин? Ой, нет, мы им не работали, — сказала „Медузе“ Дарья Камышова, клинический фармаколог Пироговского центра. — Мне казалось, использовать мефлохин — сомнительная идея, если учитывать, что при COVID-19 его никто не исследовал. Не было рекомендаций по его использованию у зарубежных коллег. Зато у мефлохина есть побочные эффекты — в частности, развитие серьезных неврологических расстройств». 

Мефлохин не используют и в ГКБ № 15 имени О.М. Филатова, главном ковидном госпитале Москвы, в котором на пике лечились 1700 человек, говорит главный врач клиники Валерий Вечорко. «Мы не давали мефлохин», — сказала «Медузе» главврач московской ГКБ имени И.В. Давыдовского Елена Васильева.

Представитель ФМБА Анна Спрогис не ответила на вопросы «Медузы», отправленные ей в мессенджер.

Лечение и бюрократия

В начале пандемии, рассказывает источник «Медузы» в «Санофи», процесс получения лекарств замедляло то, что препараты, которыми врачи лечили COVID-19, были изначально зарегистрированы для других заболеваний. Из-за этого в больницах шли на хитрость: в заявках на закупки, которые согласовывались в профильных ведомствах, указывали заболевание строго по инструкции к лекарству. Так, заявки на тоцилизумаб — препарат, используемый при ревматоидном артрите, которым лечили тяжелую форму COVID-19, — подписывали ревматологи, вспоминают два собеседника «Медузы» в фармкомпаниях; эту информацию «Медузе» подтвердил врач в одной из региональных клиник. 

«В начале больницы закупались по заболеванию, которое было указано в инструкции, иначе бы эти закупки не были оплачены. Дальше стали работать по новым правилам», — объясняет источник «Медузы», близкий к руководству Минздрава. 

В конце марта министерство финансов упростило порядок закупок на время пандемии. В регионах сильно легче не стало. «Нам говорили, что стратегический запас держит Москва», — вспоминает Саният Магомедова из Дагестана. «Если бы постановление приняли раньше, люди не умирали бы от цитокинового шторма без тоцилизумаба», — категоричен источник «Медузы» в «Санофи».

В столице перебоев не было: тот же тоцилизумаб, рассказывает главврач московской ГКБ № 52 Марьяна Лысенко, показывал неплохие результаты в лечении пациентов с тяжелым течением болезни. Правда, клинические исследования говорят об обратном. 

«Поскольку в Россию COVID-19 пришел позже Китая и Италии, мы уже имели их ценный опыт, нам было проще. Например, в Москве в протоколы лечения в большинстве клиник сразу вошли блокаторы цитокинового шторма. Мы широко и рано, при первых признаках шторма вводили тоцилизумаб. У многих больных клинический эффект был несомненным», — убеждена Елена Васильева, главврач московской ГКБ имени И.В. Давыдовского. 

В больницы, как правило, попадали те, кто уже некоторое время лечился дома — под наблюдением участкового врача из ближайшей поликлиники. В поликлиниках лечили по рекомендациям Минздрава. «Росздравнадзор и фонд ОМС требуют дословного соблюдения методических рекомендаций Минздрава. Раньше это была просто бумажка, но правительство РФ издало распоряжение, что с 8 июля рекомендации обязательны для применения — вместе со всеми арбидолами, что там налеплены», — рассказывает врач из Петербурга, говоривший с «Медузой» на условиях анонимности. При этом доктора должны были еженедельно отчитываться руководству — с точным указанием количества выписанных препаратов.

45-летний журналист Ильяс заболел ковидом в мае одновременно с мамой — она переносила болезнь гораздо хуже, чем сын. «Я просто просидел дома на карантине, принимая все лекарства, которые мне дали в поликлинике. Там ты делаешь КТ, садишься в кабинете врача, он говорит: „У вас есть показания к приему препаратов от коронавируса“, ты подписываешь согласие на экспериментальное лечение, получаешь азитромицин и гидроксихлорохин. У меня был один побочный эффект — сильная диарея. Маму лечили тем же — но у нее пульс был 130 (при норме 60-100), она начала задыхаться. Ее госпитализировали в Пироговский центр и две недели лечили». 

Телеведущий Павел Лобков переболел COVID-19 дома. «Мне врачи из поликлиники сразу нанесли всяких разных препаратов — и „Калетру“, и гидроксихлорохин. Мой сосед по дому Денис Проценко сказал: ничего не пей, просто наблюдай за собой, будут проблемы с дыханием — положим». Сам Денис Проценко — главврач ГКБ№ 40 в Коммунарке, где централизованно лечили COVID-19 — не нашел времени для разговора с корреспондентом «Медузы».

Противовирусную «Калетру», комбинированный препарат лопинавира и ритонавира, активно использовали в самом начале пандемии — и заметной эффективности в лечении пациентов не наблюдали, отмечает Камышова. «В нашей больнице в локальный протокол мы не включили „Калетру“ и гидроксихлорохин, поскольку на мой взгляд уже в апреле было ясно, что доказательств пользы от этих препаратов нет, а побочных действий много», — добавляет главный врач ГКБ имени И.В Давыдовского Елена Васильева. «Калетра» присутствовала в рекомендациях Минздрава с апреля до сентября — сейчас этого препарата там нет. Очень жаль, что там до сих пор остался гидроксихлорохин, добавляет Васильева.

Равны перед болезнью

У терапевта Василия Купрейчика руки покрыты татуировками. При встрече с корреспондентом «Медузы» Купрейчик берет татуированной рукой сигарету, закуривает — и цитирует фильм «Изображая жертву»: «Как я в такое ********** [идиотство] вляпался?»

В апреле Купрейчик работал в приемном отделении Первой Градской больницы в Москве. Его первая смена была 17 апреля; за четыре дня после этого все места, отведенные под ковид, оказались заняты. «По первости основные лечебные силы направлялись на „Калетру“, гидроксихлорохин и антибиотики, — рассказывает Купрейчик. — В какой-то момент акцент стал смещаться, а я по картине поступающих пациентов заметил, что у них есть склонность к тромбозу, и надо заниматься профилактикой тромбоза, а не давать почем зря „Калетру“, от которой пользы ноль, а побочек много. Я написал об этом в фейсбуке». (Среди побочных эффектов «Калетры» — диарея, тошнота, рвота, мигрень и повышение артериального давления.) 

Закуривая очередную сигарету, Купрейчик вспоминает: «Дальше понеслось. Куча комментариев. Алексей Свет, главврач [моей] клиники, говорит мне: „Может, тебе попробовать поработать в отделении терапии?“ Я иду в отделение терапии. Там люди работают как машины. В отделении — сто пациентов. Врачи в три смены заполняют четыре вида разных дневников». (Главврач Первой Градской Алексей Свет отказался разговаривать с корреспондентом «Медузы».)

В итоге Купрейчик ушел из Первой Градской — и теперь, по его словам, консультирует «всяких топчиков», то есть обеспеченных людей; мэр Москвы Сергей Собянин в начале пандемии обвинял именно «топчиков» в том, что они завезли в страну «чемодан вирусов» из Куршевеля.

Терапия, которую им назначают, часто не отличается от стандартной. «Медузе» удалось ознакомиться с протоколом лечения мэра столицы одного из южных регионов России. Чиновник заболел в конце июля (официально об этом не сообщалось), ему сразу назначили «Калетру».

«Все надеялись, что если есть бабло, тебя откачают, — рассказывает на условиях анонимности помощник живущего в Европе олигарха, входящего в первую сотню списка Forbes. — Когда шарахнуло, стало понятно, что протоколов нет, доказательств нет, где и что покупать, как и чем лечиться — непонятно. Начальник купил парацетамол и пару упаковок гидроксихлорохина — кажется, он их даже не открыл. Попытался зарезервировать палату в госпитале, но ему отказали». По словам помощника, сперва у его начальника были иллюзии, что можно купить домой аппарат ИВЛ, но быстро стало понятно, что аппарат без специалистов бесполезен.

Российские чиновники и бизнесмены спасались от ковида по-разному — от иглоукалывания до тибетской медицины. Один из крупных российских бизнесменов на всякий случай забронировал за собой палату в частной клинике недалеко от Рублевского шоссе: реанимационную палату он держал за собой с начала и до конца карантина, что обошлось ему в несколько миллионов рублей. Об этом «Медузе» на условиях анонимности рассказал сотрудник больницы и подтвердил врач другой клиники, знакомый с руководством той больницы.

Многие выбирали для лечения комфортабельную клинику «Лапино» — она принадлежит известному акушеру-гинекологу, деловому партнеру Сергея Чемезова Марку Курцеру. В этой клинике, в частности, лечился старший партнер GHP Group и бывший член совета директоров ОАО «Роснефть-Сахалинморнефтегаз» Марк Гарбер.

Он переболел COVID-19 в марте и лечился по следующей схеме. «Протокол лечения изначально — „Калетра“. Потом — наше все, антималярийный гидроксихлорохин, антибиотик азитромицин и витамины поддерживающие — C, D, цинк», — сказал сам Гарбер «Медузе». В дополнение он пил противотревожные лекарства, «поскольку антималярийные препараты могут вызывать депрессию, вплоть до суицида». Все это время Гарбер был на связи со своими однокашниками в Израиле и Америке — «они работали в [лос-анджелесском госпитале] Cedars Sinai и присылали протоколы лечения, по которым работали; протоколы были примерно такими же, как у нас».

Миллиардер Дмитрий Босов принимал для профилактики ковида несколько таблеток гидроксихлорохина в день, рассказали «Медузе» двое его близких знакомых. «Я не буду комментировать жизнь своей семьи», — так вдова Дмитрия Босова (он покончил с собой в начале мая) Катерина ответила на вопрос «Медузы».

Американская панацея

По словам Ярослава Ашихмина, терапевта и советника гендиректора Фонда Международного медицинского кластера, его обеспеченные клиенты готовы выложить 10 тысяч долларов за коробку ремдесивира — американского противовирусного препарата, который считается главным фармакологическим оружием в коронавирусной войне. Клиенты говорили ему, что всерьез собираются добыть препарат, рассказывает Ашихмин. В ответ он объяснял им, что эффективность ремдисивира — под вопросом.

Специальным препаратом, «который производится только в США», в мае лечили от коронавирусной инфекции и премьер-министра Михаила Мишустина, утверждала «База»; опровержения этой информации не было. Глава правительственной пресс-службы Борис Беляков не ответил на вопросы «Медузы» о том, в какой клинике лечился Мишустин и получал ли он ремдесивир. 

«На пике ремдесивир, на который возлагали большие надежды, в нью-йоркских больницах можно было получить только двумя способами. Организовать клиническое исследование и получить на него одобрение комитета больницы — стандартный протокол, но он занимает время. Второй вариант — compassionate care, то есть помощь из сострадания. Производитель препарата, компания Gilead Sciences, заявила, что для молодых пациентов, а также для детей и беременных они готовы сделать исключение и дать им этот неизученный, но, возможно, работающий препарат. Таким образом мы получили четыре курса — очень маленькая выборка», — рассказывает «Медузе» реаниматолог The Brooklyn Hospital Centre Евгений Пинелис. 

Результаты интерпретировать трудно. «Одна пациентка после того, как мы ей стали давать ремдесивир, совершенно невероятно улучшилась, исход ее госпитализации был неожиданно хорошим — хотя до этого ей было очевидно плохо и были сомнения, что она выживет. Была ли в этом заслуга ремдесивира или какие-то силы природы и ее организма, сложно сказать», — объясняет Пинелис.

Когда пациентку уже выписали, вышло исследование, доказавшее, что в реанимации ремдесивир не подходит. «Он действует, как и положено противовирусному препарату, только на ранней стадии: если пациента поймали до развития тяжелой дыхательной недостаточности или в самом ее начале, исход улучшается. Позже — препарат, похоже, не работает. Проблема в том, что пациенты на таких ранних стадиях редко попадают в больницу — так что у нас в реанимации, скорее всего, пациенты улучшились благодаря поддерживающей терапии, а не ремдесивиру», — объясняет Пинелис.

Несмотря на это, правительство США выкупило у компании-производителя Gilead Sciences почти весь запас препарата.

Летом в России начали клинические исследования препарата. Одно из исследований — по лечению ковида комбинацией тоцилизумаба и ремдесивира — сейчас проводит компания Roche совместно с компанией Gilead Sciences. В клиническом исследовании — 160 пациентов из шести российских медучреждений.

Российский ответ

Вероятно, за ремдесивир в России можно будет не переплачивать: сейчас идет наблюдательная стадия клинического исследования его первого российского дженерика, препарата «Ремдеформ» иркутской группы компаний «Фармасинтез».

«Фармасинтез», который производит «Калетру» для терапии ВИЧ-инфекции, во время пандемии нарастил обороты — с февраля по июнь включительно компания заключила контракты на сумму около двух миллиардов рублей. В 2019 году цифры за тот же период были в полтора раза ниже (данные DSM). Основатель «Фармасинтеза» Викрам Пуния с гордостью называет корреспонденту «Медузы» финансовые показатели своей компании: в 2010 году ее оборот составлял один миллиард рублей, сейчас — 30 миллиардов.

Уроженец индийского Джайпура, Сингх Викрам Пуния в Россию попал в 18 лет по бесплатной программе для студентов — и остался. В прошлом студент Иркутского мединститута, на жизнь Пуния зарабатывал мелкой торговлей и возил в Иркутск все, что пользовалось спросом — от индийских колготок до индийского же пива. Позже, влюбившись в иркутянку Ирину Полякову, Викрам основал компанию «Фармасинтез» вместе с ее троюродным братом Русланом Поляковым. 

Дженерик ремдесивира «Фармасинтез» сделал еще в феврале. Несмотря на то, что патент на оригинальное лекарство принадлежит компании Gilead Sciences как минимум до 2031 года, Пуния считает свои действия правильными: «На сегодня компания Gilead Sciences не предприняла каких-либо мер для того, чтобы ремдесивир был доступен на рынке. Я не знаю, насколько компании Gilead Sciences важны жизни россиян, но они важны для нас. Мы хотим, чтобы у нас тоже была возможность получить эффективное лечение и шанс на полное выздоровление. „Фармасинтез“ неоднократно обращался в Gilead Sciences с предложением выплаты роялти в размере 2% от объема продаж за добровольную лицензию, но обратной связи мы не получили».

В клинических испытаниях «Ремдеформа» участвуют 23 российские клиники. 220 участников получили по 10 флаконов препарата. На пятый день, рассказывает Пуния, у тех, кто получил препарат, «произошло явное улучшение по категориальной шкале ВОЗ [шкала тяжести симптомов] и снизилась вирусная нагрузка». Ни одного летального случая, утверждает Пуния, не зафиксировано. Все участники, сообщили «Медузе» в компании, были «средней степени тяжести» и выздоравливали за неделю — вместо стандартных двух. Проверить эти слова, пока не опубликованы результаты исследования, нельзя.

Среди крупных ковидных клиник, получивших «Ремдеформ» для исследований, — Центральная клиническая больница управделами президента. Больница не входила в список клиник, перепрофилированных под массовое лечение COVID-19. Здесь стандартно обслуживают «спецконтингент» — чиновников аппарата правительства, премьер-министра и президента. Заведующий инфекционным центром ЦКБ Георгий Сапронов в телефонном разговоре сказал «Медузе», что в больнице «проводилось лечение коронавирусной инфекции у контингента» — и что больница была «одним из центров, где проводилось исследование» ремдесевира. Вопрос о том, сколько пациентов участвовали в исследовании, Сапронов назвал «провокационным». В ответ на просьбу корреспондента «Медузы» уточнить количество пациентов, лечившихся в ЦКБ от COVID-19, Сапронов сказал, что журналист «некрасиво с ним играет» и заблокировал его номер.

Массовое производство ремдесивира обещают наладить в октябре-ноябре. Для этого Пуния планирует обратиться в правительство за получением принудительной лицензии (которая позволяет в определенных случаях использовать изобретение без согласия того, кто владеет патентом), чтобы «Фармасинтез» производил ремдесивир без разрешения Gilead Sciences.

Свой дженерик ремдисивира недавно сделала и российская компания «Р-Фарм» — один из крупнейших поставщиков препаратов, рекомендованных Минздравом для лечения COVID-19. Глава «Р-Фарм», председатель «Деловой России» Алексей Репик сказал «Медузе»: «Мы закончили с мышками и сейчас будем проводить клиническое исследование с людьми».

Субстанцию ремдесивира собирается производить петербургская фармкомпания «Активный компонент», поставляющая сырье крупным российским производителям — «Фармстандарту», «Нижфарму» и «Вертексу». По словам президента компании Александра Семенова, разработку субстанции «инициировали в марте — на случай, если осенью она будет востребована в связи с новой волной пандемии».

Японский вариант

«Нам сильно помог »Авифавир« (действующее вещество фавипиравир), люди стали выписываться не за три недели, а за неделю», — хвалится в разговоре с корреспондентом «Медузы» чиновник городской администрации в одном из регионов центральной России.

Применять фавипиравир против коронавируса без особого успеха пробовали в Японии — при помощи препарата «Авиган». Самые известные российские дженерики этого препарата — «Коронавир» и «Авифавир» — разработали две компании: «Р-Фарм» и «Химрар».

В июне Минздрав упомянул фавипиравир в своих рекомендациях: до этого ведомство одобрило клинические исследования «Коронавира» от «Р-Фарм» и «Авифавира» от «Кромис» — совместного предприятия «Химрара» и Российского фонда прямых инвестиций (РФПИ). Фонд активно инвестирует в бизнес, связанный с коронавирусом — от тестов до вакцины, разработанной в исследовательском центре эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи. Глава РФПИ Кирилл Дмитриев дважды переносил интервью корреспондентам «Медузы» — а в итоге так и не нашел времени для разговора. 

В «Кромисе» «Медузе» сказали, что дженерик «Авифавир» для клинических исследований получили в 51 регионе 30 тысяч пациентов: все они «внесены в регистр, на основе которого составлен промежуточный отчет». Препарат, сказали в компании, помогает врачам подавить заболевание на ранней стадии и не дать пациенту перейти в стадию более тяжелую.

«В начале эпидемии китайские врачи перепробовали несколько десятков лекарственных препаратов для лечения больных COVID-19. В середине марта только по одному препарату было уверенное заявление о его эффективности для лечения коронавирусной инфекции. Это был фавипиравир», — добавила представитель «Кромиса». Теперь компания готова производить до 600 тысяч курсов лекарства ежемесячно.

У главврачей больниц, которые вошли в клиническое исследование по фавипиравиру, единого мнения нет. Лекарство хвалит главврач московской ГКБ № 52 Марьяна Лысенко: «В „клинике“ препарат давали 20 пациентам, в наблюдательном исследовании — 60 пациентам. Он, безусловно, требует медицинского сопровождения из-за тератогенного эффекта (препарат запрещен к применению у беременных и планирующих беременность женщин из-за высокого риска пороков развития у плода, — прим. „Медузы“), но по ПЦР [полимеразной цепной реакции] мы видим явное снижение вирусной нагрузки». 

«Мне рано четко занять позицию: есть больные, которые выздоравливают на приеме фавипиравира, но есть больные, которым мы отменили этот препарат — увеличились печеночные ферменты», — объясняет главврач ГКБ № 15 имени О.М. Филатова Валерий Вечорко. 

«К тому моменту, когда появился фавипиравир, я стала гораздо более осторожно относиться ко всему, что не имеет доказанной эффективности, а доступных исследований с хорошей доказательной базой по препарату нет. По итогам нашего опыта какие-либо выводы делать сложно: в рамках клинического исследования препарат получали только шесть пациентов стационара. Вау-эффекта не было: был пациент, состояние которого ухудшилось до развития цитокинового шторма, у кого-то отмечено развитие нежелательных реакций. Были пациенты, у которых можно было отметить клиническое улучшение на фоне приема лекарства», — рассказывает Дарья Камышова, клинический фармаколог Пироговского центра.

«Я убил коронавирус за три дня фавипиравиром», — убеждает корреспондента «Медузы» председатель совета директоров «Р-Фарм» Алексей Репик (49-е место в списке Forbes, состояние 1,2 миллиарда долларов). Коронавирусную инфекцию Репик выявил у себя в июне сам: принимая дженерик фавипиравира «Коронавир» миллиардер делал тесты — тоже самостоятельно. К четвертому дню вирусная нагрузка, по его словам, «полностью исчезла». Несмотря на многочисленные побочные эффекты, Репик считает фавипиравир однозначным «препаратом выбора для амбулаторных пациентов» — потому что в этом случае можно будет поймать болезнь «на раннем моменте». Раньше фавипиравиром лечили только в больницах — с 17 сентября он разрешен Минздравом для амбулаторного лечения, препарат может поступить в аптеки уже 21 сентября.

Мощную рекламную кампанию — а «Коронавир», «Авифавир» и еще один российский дженерик фавипиравира «Арепливир» СМИ объявляли «первыми эффективными российскими препаратами от ковида» — испортило исследование университета Fujita. Фавипиравир в лечении коронавируса не помогает, сказали ученые. В «Химраре» ответили, что корректным это исследование считать нельзя, и вместе с РФПИ начали масштабные поставки дженерика фавипиравира в Бразилию.

Российские больницы уже потратили на фавипиравир 367 миллионов рублей (данные госзакупок). «Мы лично продали 17 тысяч упаковок по 12 тысяч рублей. Получили порядка 200 миллионов рублей», — подсчитывает Репик.

При этом считать доходы фармкомпаний от пандемии неправильно, уверен бизнесмен: «Во-первых, упали продажи лекарств, которые требовались нашим пациентам с хроническими заболеваниями — они сидели на карантине и не могли даже дойти до больницы, поликлиники или аптеки. На самом деле, трагедия. Во-вторых, можете посчитать сами: на начало сентября мы заработали на препаратах от коронавируса около миллиарда рублей. При этом объем инвестиций в эти лекарства — в разработку, клинические исследования, производство — пять-семь миллиардов рублей».

Старый знакомый

По подсчетам компании DSM Group, выполненным по просьбе «Медузы», на лекарства от коронавируса с февраля по июнь включительно в больницах и аптеках было потрачено больше 10 миллиардов рублей.

В расчет брались противовирусные препараты, рекомендованные для лечения именно COVID-19 (а не его осложнений) из действующих на тот момент рекомендаций Минздрава (предпоследняя, седьмая версия). Подсчет делался с февраля, поскольку в конце января в России были зафиксированы первые случаи заражения коронавирусом и резкий рост числа внебольничных пневмоний.

По этим данным в аптеках на противовирусный «Арбидол» (действующее вещество умифеновир) с февраля по июнь включительно потратили почти четыре миллиарда рублей — в четыре раза больше, чем в 2019 году. Производитель лекарства — компания «Отисифарм» — связана с компанией «Фармстандарт», который принадлежит Виктору Харитонину, давнему знакомому семьи вице-премьера Татьяны Голиковой. Сама она возглавляет федеральный оперативный штаб по борьбе с коронавирусом.

Рекламу «Арбидола» в качестве лекарства от COVID-19 признала незаконной Федеральная антимонопольная служба, он не зарегистрирован в США и отсутствует в рекомендациях ВОЗ по лечению гриппа, но продажи препарата только растут: «Арбидол» есть во всех рекомендациях Минздрава, его выдают больным ковидом в поликлиниках и приносят на дом участковые врачи. 

Десять лет назад его искал в аптеке президент Владимир Путин; теперь его скупают в Москве и регионах. «Даже всякие „топчики“, которые консультировались у лучших врачей — даже англоязычных, ели гидроксихлорохин и — по привычке — „Арбидол“», — говорит «Медузе» терапевт Василий Купрейчик. 

В бизнесе по производству лекарств от коронавируса участвует и компания «Нанолек». Ее президент Владимир Христенко — сын Виктора Христенко, мужа Татьяны Голиковой и бывшего главы Минпромторга. До «Нанолека» Христенко-младший работал в «Фармстандарте» (а эта компания, как уже отмечалось выше, принадлежит знакомому семьи Голиковой-Христенко Виктору Харитонину).

В мае 2020 года «Нанолек» подал в Минздрав РФ документы на регистрацию дженерика гидроксихлорохина, в июне выпустил первую партию препарата на заводе в Кирове. Вдобавок крупнейший российский производитель гидроксихлорохина — компания «Биоком» (принадлежит АФК «Система» и «Ростеху») — зарегистрировала «Нанолек» в качестве дополнительной площадки для производства своего препарата. Как сказал «Медузе» представитель «Биокома», сделано это для того, «чтобы максимально подстраховаться и обеспечить страну необходимым количеством препарата на случай, если ситуация с COVID-19 ухудшится».

До пандемии, сказали «Медузе» в «Биокоме», объемы производства гидроксихлорохина составляли до четырех тысяч упаковок в год; с начала пандемии до апреля 2020-го это число выросло до 170 тысяч.

Вторая волна

Главврач больницы в Коммунарке Денис Проценко обещал, что второй волны в России «не будет», но страна по-прежнему остается на четвертом месте в мире по числу зараженных COVID-19. В России каждый день выявляют больше пяти тысяч новых зараженных, и этот показатель плавно растет (с 4 828 до 5 762 человек в день за последний месяц).

«Мы в ноль никогда не уходили, но у нас в середине лета было меньше ста пациентов [с ковидом одновременно], а сейчас — 200», — рассказывает исследователь Дагестанского медицинского университета Саният Магомедова про больницу, которую она консультирует. В терапии, говорит Магомедова, появился новый фаворит — гормональный препарат «Дексаметазон». Он доступен, недорог, и, как говорят, помогает подавить цитокиновый шторм. 

В Москве число пациентов с COVID-19 тоже увеличивается: в сентябре в городе начали фиксировать более 700 случаев заражения ежедневно (мэр города Сергей Собянин заявил, что это связано с увеличением количества тестов). В ГКБ № 15, главном ковидном госпитале Москвы, в июне было меньше тысячи пациентов, сейчас их — 1300. 

У самого главврача ГКБ № 15 Валерия Вечорко в анализе обнаружились антитела к ковиду, хотя он и принимал регулярно для профилактики гидроксихлорохин. Переболела и клинический фармаколог Пироговского центра Дарья Камышова. Болезнь, сказала она «Медузе», протекала в легкой форме: сильная головная боль и повышенная температура.

— И чем вы лечились? 

— Обычным пломбиром.

— Мороженым?

— Да, обычным мороженым. Это приятно и жар снимает.

Больше Камышова, по ее словам, ничем лечиться не пыталась.

Главврач одного из самых крупных «ковидариев» столицы — ГКБ № 52 — Марьяна Лысенко считает, что доктора научились бороться с осложнениями от вируса, хотя пока и не могут его убить в самом начале. «Вы хотите, чтобы вам сказали, как лечится коронавирус — при этом, чтобы это была одна таблетка, и чтобы мы с этим вирусом научились жить. Но так произойти не может, средства Макропулоса нет, пока коллективный иммунитет не сформирован, помочь может только вакцина», — рассуждает она. Однако в широком доступе вакцина появится в лучшем случае только в феврале 2021 года; пока вакцины нет, врачи лечат тем, что есть.

Вся территория ГКБ № 52 уже несколько месяцев остается «красной зоной». У входа в корпуса устало переговариваются медики в защите, в парке при больнице стоят «редеры» — белоснежные полевые госпитали со свежеотделанными палатами, куда, при необходимости, положат новых больных.