Рассказываем про инновационный способ борьбы с онкологическими болезнями — он применялся и в России, но с началом войны немецкая компания отказала в нем россиянам
CAR-T-терапия — это новейший метод борьбы с онкологическими болезнями, при котором из крови пациента сначала выделяют иммунные клетки, вводят в них специальный ген, а затем возвращают в пациента. Благодаря этой терапии в России можно было бы спасти по меньшей мере сотни жизней в год. До войны CAR-T-терапия в России применялась ограниченно — на правах академических клинических исследований. После начала войны немецкая компания, поставлявшая для них оборудование, прекратила сотрудничество с Россией. Несмотря на оптимистичные заявления Минздрава, перспективы импортозамещения здесь совсем неочевидны.
CAR-T-терапия — новейший способ лечения онкологических заболеваний: со злокачественными клетками борются прошедшие «тюнинг» клетки самого организма
В 2017 году американское управление по контролю за продуктами питания и лекарствами зарегистрировало принципиально новый вид терапии устойчивого к стандартному лечению или рецидивирующего B-клеточного острого лимфобластного лейкоза у детей с трех лет и молодых взрослых (до 25 лет) — CAR-T. Позже этот вид терапии одобрили для всех возрастов.
Довольно агрессивное онкологическое заболевание костного мозга, при котором формируется много незрелых лимфоцитов (а точнее, B-лимфоцитов). Из-за этого кровь человека не работает так, как надо, и без лечения наступает смерть. Это редкое заболевание (так его называют и в российском законе), его диагностируют у одного — пяти человек на 100 тысяч. Но чаще всего такой лейкоз развивается у детей до шести лет. Дети же и выздоравливают чаще всех — надежных российских данных нет, но в Великобритании это девять из 10 человек до 15 лет. Однако если стандартное лечение не помогает, остается лишь паллиативная помощь.
Это стало очень громкой новостью. Во-первых, метод показал свою эффективность у очень сложных пациентов, которым ничего уже не помогало. А во-вторых, он удивлял своей принципиальной новизной: такая терапия — это не лекарство в привычном смысле слова, а использование модифицированных клеток самого пациента. В каком-то смысле со злокачественными клетками сражается искусственно усиленный (через манипуляции с клетками) собственный иммунитет человека.
Как это работает? Сначала кровь пациента прогоняют через специальный аппарат, который отбирает T-лимфоциты, а все остальное возвращает пациенту. В отобранные Т-лимфоциты с помощью вируса встраивают новый ген, благодаря которому у них появляется новый рецептор, позволяющий обнаруживать злокачественные клетки и уничтожать их. В конце концов модифицированные T-лимфоциты через капельницу вводят пациенту — в его организме они усиленно размножаются и, собственно, выполняют свою задачу: атакуют злокачественные клетки.
Риск тут в том, что CAR-T может вызывать тяжелые реакции — в особенности важен синдром выброса цитокинов, из-за которого у человека сильно повышается температура, он может начать бредить, иногда отказывают органы и развиваются многие другие пугающие последствия (а в редких случаях наступает смерть). Если организм выдержал эти пертурбации, шанс, что человек выздоровеет, то есть избавится от основного заболевания, довольно велик. Сейчас с синдромом выброса цитокинов научились справляться лучше, чем раньше.
Эффективность метода довольно впечатляющая. В первых исследованиях у 82,5% пациентов с острым лимфобластным лейкозом, прошедших терапию, не было признаков болезни как минимум в течение трех месяцев, а у 75,4% — и через шесть месяцев. В реальной практике и на более долгой дистанции результаты оказались несколько хуже, но нужно помнить, что без лечения у этих пациентов не оставалось ничего, кроме паллиативной помощи.
Со временем в мире зарегистрировали в общей сложности шесть подобных методов лечения. Показания к такому виду терапии постепенно расширяются: теперь это не только B-клеточный острый лимфобластный лейкоз, но и некоторые разновидности лимфомы, а также рецидивирующая или устойчивая к стандартному лечению множественная миелома.
CAR-T была зарегистрирована в Европе, США и других странах. Но не в России.
Тем не менее в России этот метод начали использовать (но количество пациентов в месяц можно пересчитать по пальцам)
По данным фонда AdVita, в России ежегодно погибает около 1000 человек, которым CAR-T-терапия могла бы дать шанс. Но отправлять таких пациентов за границу очень дорого: коммерческие организации предлагают этот метод за невероятно большие деньги.
Однако в разных странах действуют более бюджетные (академические) варианты организации терапии, когда этот метод используют благодаря мощностям лаборатории, принадлежащей определенной клинике или научному институту. Это не позволяет предлагать лечение большому количеству пациентов, но все же делает метод доступным — в том числе в России.
Пока ни одна компания не зарегистрировала в России ни одного препарата для CAR-T-терапии. Есть мнение, что эта проблема — бюрократического характера: этот метод сложно зарегистрировать в качестве лекарства или биомедицинского клеточного продукта (БМКП). Однако специалист по разработке и регулированию лекарств, автор телеграм-канала «Мета-Ф» Равиль Ниязов считает, что такая позиция является ошибочной. «Именно из-за такой непонятной позиции чиновников в России не смогли ничего по-нормальному зарегистрировать и отрегулировать, — пишет эксперт. — Во всем мире CAR-T и другие продукты на основе модифицированных клеток являются лекарствами. Да, индивидуализированные, но ведь в аптеках тоже делают индивидуализированные препараты, от этого они не перестают быть лекарствами. Другой вопрос, что в ряде случаев их можно не регистрировать, так как они делаются на нестандартизированной индивидуализированной основе (так же, как не надо регистрировать аптечные лекарства). Например, таков подход в Евросоюзе, который действует там с 2009 года. У нас же принятие закона о БМКП отбросило всю область на многие годы назад, ничего не дав взамен, хотя многие были против и предлагали идти по пути Евросоюза, который пусть и сложен, но является упорядоченным. Сложные продукты требуют сложного регулирования. Не будь закона о БМКП, в России много лет проводились бы и клинические исследования CAR-T, причем не только в одном центре, а часть из этих лекарств уже была бы зарегистрирована. Возможно, это не привело бы к такой ситуации с прекращением лечения».
Компания Novartis, которая первой получила одобрение CAR-T в мире, после долгих переговоров с российскими чиновниками подала заявку на регистрацию в 2021 году, но пока ничего не произошло.
Несмотря на отсутствие российской регистрации, в 2018 году в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева начали лечить пациентов с помощью CAR-T-терапии. Как сообщает издание Vademecum, к августу 2021 года через это лечение прошло 60 человек. В центре могут использовать CAR-T-терапию максимум у четырех пациентов в месяц.
Государство не оплачивает такое лечение полностью, и фонд «Наука — детям», созданный при центре, тратит на эти цели десятки миллионов рублей ежегодно. Статус этого лечения — «академические клинические исследования», которые, по сути, не регулируются в России (потому и получается использовать его без регистрации в стране). Терапия назначается решением консилиума.
Тем не менее в последние годы к проведению CAR-T-терапии подключились Национальный медицинский исследовательский центр гематологии, Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Петрова (там планировали лечить до трех пациентов в месяц) и Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова. Последнему помогает благотворительный фонд AdVita. В 2021 году он оплатил реагенты и расходные материалы для запуска технологии.
После 24 февраля немецкие поставщики оборудования прекратили сотрудничество с Россией. Запасов препаратов хватит на трех-четырех пациентов
Заместитель генерального директора центра имени Дмитрия Рогачева Михаил Масчан в 2020 году рассказывал в интервью изданию Vademecum, что, когда в центре задумались о введении CAR-T в российскую практику, решили не разрабатывать свои технологии, а для ускорения процесса заимствовать зарубежные. Партнером стала немецкая компания Miltenyi Biotec. «Мы с ними много лет сотрудничаем по трансплантации костного мозга, начинали скорее как потребитель их продукции, но со временем выросли и партнерские отношения», — говорил Масчан.
В конце марта 2022 года изданию «Коммерсантъ» стало известно, что компания Miltenyi Biotec, на оборудовании которой работали и в остальных российских центрах, приостанавливает сотрудничество с Россией. Однако по ситуации на конец апреля никаких официальных заявлений от компании на этот счет не было, равно как и ответов на журналистские запросы.
В центре имени Дмитрия Рогачева заявили, что смогут провести CAR-T-терапию еще только трем-четырем пациентам, прежде чем у них закончатся расходники.
Сейчас российским центрам предстоит найти альтернативные способы получить необходимое оборудование и расходные материалы. Сложно предсказать, сколько времени это займет в условиях санкций. Однако в Минздраве и центре гематологии уверены, что все это произойдет в «ближайшей перспективе».
Дарья Саркисян