Почему у здорового человека могут быть отклонения в анализах крови Отрывок из книги гематолога Михаила Фоминых «Пять литров красного. Что необходимо знать о крови, ее болезнях и лечении»

В начале февраля 2022 года в издательстве «Альпина Паблишер» выходит книга онколога, гематолога Михаила Фоминых «Пять литров красного. Что необходимо знать о крови, ее болезнях и лечении». С разрешения издательства «Медуза» публикует отрывок из этой книги, посвященный интерпретации анализов крови.

Клинический анализ крови: как «счесть жемчужины в море полуденном»?

После общения и осмотра пациента врач-гематолог обязательно заглянет в результаты анализа крови или назначит его, если он не был выполнен ранее. В арсенале современного гематолога анализы крови играют важную роль, ведь зачастую причиной обращения становятся именно случайно обнаруженные изменения. Я ежедневно оцениваю от 20 до 30 анализов крови. Для диагностики особенно важны свежие данные, а для отслеживания результатов лечения или для понимания истории развития болезни могут пригодиться более ранние.

Есть пациенты, которые бережно хранят все свои анализы, собирая многотомную историю болезни. Иногда такая «отчетность» выглядит очень солидно, чувствуется рука профессионала. Например, у меня был пациент-бухгалтер, который предоставил результаты анализов за последние 20 лет в виде таблицы Excel. Как правило, такие детальные отчеты нам не нужны, потому что организм человека — система постоянно меняющаяся. Что было, то сплыло, наша задача — работать с тем, что происходит сейчас.

Базовые и самые часто используемые тесты — клинический и биохимический анализы крови. Это относительно простые и быстрые, но очень информативные исследования, на основе которых врач ставит предварительный диагноз и принимает решение о дальнейших обследованиях или, возможно, сразу назначает лечение.

Вероятно, вы слышали другие названия клинического анализа крови: общий анализ крови, общеклинический анализ крови — и сокращения ОАК, КАК. Все это синонимы. Сейчас этот анализ включает в себя определение количества:

• лейкоцитов;
• эритроцитов (гемоглобина);
• тромбоцитов.

Также в рамках анализа определяется гематокрит — это отношение объема всех форменных элементов крови (то есть клеток крови) к общему объему крови. Так как 98% всех клеток по объему — эритроциты, то, по сути, это объемная доля эритроцитов в крови. Такие показатели определяются на автоматическом анализаторе в венозной или капиллярной крови, и они являются наиболее важными. Отклонения от нормы по любому из этих пунктов могут стать сигналом тревоги.

Анализы крови сдаются не только для постановки диагноза, но и ради отслеживания прогресса в лечении или контроля работы костного мозга на фоне какой-нибудь агрессивной терапии, которая может ему повредить.

Что нормально, а что нет?

Я работаю гематологом уже более 10 лет и вот к какому выводу пришел: на сегодняшний день во всем мире не существует общепринятых норм клинического анализа крови.

Я постараюсь объяснить, почему это происходит.

Для начала определимся, что такое норма в биологии и медицине.

Норма — нахождение в диапазоне допустимых значений для здоровых людей с доверительной вероятностью 95% (стандартное требование к надежности статистических обобщений). Почему мы оперируем понятием вероятности? Мы не можем измерить уровень гемоглобина у всех здоровых людей (они составляют то, что в статистике называется генеральной совокупностью) и, проводя измерения для какой-то ограниченной группы (выборки), должны распространить наши результаты на всех, для чего при обработке результатов с использованием методов математической статистики определяем доверительный интервал, исходя из разброса показателей, размера выборки и доверительной вероятности. Принято считать, что нормальным уровнем гемоглобина для мужчин будет значение между 120 и 160 г/л (это 95%-ный доверительный интервал). Однако не всегда небольшое отклонение от нормы надо рассматривать как показатель болезни, существует вероятность 5%, что у здорового человека показатель окажется за пределами этого диапазона.

Вспоминаю по этому поводу одну историю. Однажды ко мне на прием пришел пациент и с порога заявил, что его не устраивают порядки в нашей поликлинике: консультации он ждал две недели, в регистратуре ему отказали в постановке на диспансерный учет, а в очереди он прождал лишних 7 минут и 46 секунд. На излете последних слов я настроился на тяжелый разговор. Я поздоровался и спросил, что послужило причиной обращения к гематологу, и он достал из двухтомного сборника своей истории болезни свежий клинический анализ крови.

— Вот, полюбуйтесь! — Голос его звучал расстроенно.

Я внимательно изучил результаты анализа.

— Не вижу никакой патологии.

— Ну как же вы не видите?! А там «писити» понижен на две десятых!

Я еще раз посмотрел на результаты — и там действительно напротив параметра «PCT» стояла жирная красная стрелка, направленная вниз. Облегченно вздохнув, я улыбнулся про себя. Дело в том, что так называемый «писити», или PCT — plateletcrit, или тромбокрит, — это параметр, который считается на автоматическом анализаторе и отображает объемную долю тромбоцитов в цельной крови (в процентах). На него в общем-то сейчас не особо обращают внимание. Мы в основном ориентируемся на реальное количество тромбоцитов в единице объема (в «штуках» на литр). Их в норме должно быть от 150×10⁹/л до 400×10⁹/л. И с этим показателем у пациента все было в порядке. Поэтому оставшиеся 20 минут приема я потратил на объяснение состава крови пациенту, и он ушел счастливым, уяснив, что ему не надо наблюдаться у гематолога.

Кроме того, в разных лабораториях нормы иногда могут незначительно отличаться. Это, как правило, связано с технологическими особенностями изготовления реактивов и со страной, где вы сдаете анализ. Поэтому смотреть нужно не на нормы, опубликованные в интернете, а именно на цифры, указанные в бланке, который вы получите после диагностики. Кстати, любые попытки самодиагностики по интернету —верный путь к панике и развитию ипохондрии. Не верите — послушайте песню Never google your symptoms в исполнении шведского врача Хенрика Видегрена.

Возвращаясь же к результатам анализов, надо помнить и о том, что существуют разные единицы измерения. Прежде чем сравнивать несколько анализов, сделанных в разных лабораториях, смотрите на величины, в которых выражены результаты. Например, гемоглобин иногда измеряют в г/л, а иногда в г/дл, при этом 14 г/дл будет соответствовать 140 г/л. В такой ситуации все просто — надо одно значение просто умножить на 10, но в большинстве случаев переводить из одних единиц в другие несколько сложнее.

И наконец, существует разница при оценке венозной и капиллярной крови.

Также не следует забывать, что каждый живой организм уникален, поэтому нельзя рассчитывать на то, что показатели крови у всех нас будут совпадать даже при отсутствии болезней. Например, сильно меняется качество крови и отчасти работа костного мозга у спортсменов, которые занимаются бодибилдингом. Их трудно не заметить или с кем-то перепутать: если такой пациент приходит на прием, можно сразу предсказать, какие отклонения в показателях у него будут наблюдаться, — и это будет его норма. Во-первых, бодибилдеры применяют много фармакологических препаратов, в том числе эритропоэтин, благодаря которому у них будет повышенный уровень эритроцитов и гемоглобина. Во-вторых, так как они насилуют себя адскими физическими нагрузками, у них будет повышен уровень лейкоцитов — для этого отклонения есть специальное название: «миогенный лейкоцитоз», то есть избыточное количество лейкоцитов, спровоцированное ростом мышц. Когда человек качается, возникают микротравмы мышц (это необходимое условие их роста). Организм думает, что это что-то нездоровое, и начинает вырабатывать лейкоциты. Плюс к этому, если человек придет сдавать анализы непосредственно после зала, то у него будет повышен гематокрит — клеток крови будет много, а плазмы мало, потому что во время нагрузок организм теряет жидкость, а значит, кровь сгущается. Итого: лейкоцитоз, повышенный уровень гемоглобина и высокий гематокрит — и если все это сочетается с грудой мышц, которые просвечивают под футболкой, то врач признает это за норму, не требующую лечения. Тогда как у человека с другим телосложением это может быть показателем болезни.

Отклонения от обычных показателей связаны не только со спортом. Есть можество других факторов, которые влияют на состав крови, например:

• Пол человека — содержание эритроцитов, гемоглобина и гематокрит выше у мужчин.
• Возраст — результаты анализа крови у детей существенно отличаются от показателей взрослых. При старении снижается уровень гемоглобина и содержание эритроцитов, увеличивается средний объем эритроцита.
• Раса — у негроидов количество лейкоцитов и нейтрофилов ниже, чем у европеоидов.
• Место жительства — содержание эритроцитов, гемоглобина и гематокрит выше у лиц, постоянно проживающих в высокогорных областях (на высоте более 2500 метров над уровнем моря).
• Время суток и года — например, утром у нас в крови выше содержание гемоглобина, а во второй половине дня — больше лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, поэтому исследования целесообразно производить в одно и то же время. Что касается времен года, то содержание гемоглобина, эритроцитов и гематокрит ниже летом.
• Беременность — во время нее количество лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов повышается, а содержание тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина и гематокрит снижаются, причем степень изменения зависит от срока беременности.
• Физическая нагрузка и прием пищи приводят к лейкоцитозу — повышенному количеству лейкоцитов.
• Курение и прием алкоголя. У хронических курильщиков большинство параметров повышено. А прием алкоголя, напротив, может приводить к дефициту клеток крови — особенно тромбоцитов.
• Медикаменты, лечебные и диагностические процедуры могут вызывать различные изменения гематологических показателей. Например, глюкокортикостероиды вызывают рост количества нейтрофилов, а обычная таблетка «от головы» — нестероидный противовоспалительный препарат — может повлечь за собой дефицит лейкоцитов.

Приведу ориентировочные показатели общеклинического анализа крови у взрослых людей.

Обращаю ваше внимание на то, что нормы приведены для взрослых людей, потому что у детей нормы значительно отличаются и лечением детей с заболеваниями крови занимаются детские гематологи.

Помимо количественных показателей, крайне важна морфология клетки, то есть ее внутренняя архитектура: как расположено внутри ядро, как выглядит цитоплазма, какие в ней есть гранулы. Изменение обычной формы клеток и их размеров также указывает на наличие определенных патологических процессов в организме.

И еще для точной диагностики изменений часто проводят анализ лейкоцитарной формулы. Как мы помним, в группу лейкоцитов входит большое количество разных клеток — эозинофилы, базофилы, моноциты и другие, и их соотношение при болезнях может меняться.

Читайте также

Боюсь не заметить у себя какую-нибудь опасную болезнь. На что и когда нужно проверяться? Чек-лист «Медузы» и фонда «Не напрасно»

4 года назад

Читайте также

Боюсь не заметить у себя какую-нибудь опасную болезнь. На что и когда нужно проверяться? Чек-лист «Медузы» и фонда «Не напрасно»

4 года назад