День памяти транслюдей, погибших по причине трансфобии, приходится на 20 ноября. С января 2008 года по сентябрь 2019 года зарегистрировано 3314 убийств транслюдей в 74 странах по всему миру. Но эта статистика категорически неполная: реальные цифры гораздо больше, так как в основном преступления на почве трансфобии остаются невидимыми. Трансфобия убивает. И не только напрямую, но и косвенно: трансгендерные люди реже обращаются за медицинской помощью — из-за страха перед дискриминацией и аутингом.

Эти рекомендации помогут транслюдям защитить свою жизнь и здоровье, а также избежать неприятных и опасных ситуаций на медицинском приеме. А всем остальным — узнать, с чем они сталкиваются.

Этот материал — часть нашей программы поддержки благотворителей MeduzaCare. В ноябре она посвящена правам ЛГБТ+. Все материалы можно прочитать на специальном экране.

Сначала немного о терминах

Есть два основных типа переходов: трансмаскулинный — направленный на приобретение мужских черт, и трансфеминный — направленный на приобретение женских черт.

Если для трансперехода вам нужны будут медицинские вмешательства, обратитесь к врачу

На самом деле, нет какого-то жестко фиксированного перечня врачей, с которыми нужно взаимодействовать абсолютно каждому: все зависит от сценария трансперехода:

• у кого-то он только социальный (объяснение друзьям, родным и коллегам, в каком роде и по какому имени обращаться, ношение соответствующей одежды, использование декоративной косметики и т. п.),
• у кого-то — также и медицинский.

Вопреки частому заблуждению, какие-либо хирургические вмешательства не являются обязательной частью перехода и выполняются исключительно по личному желанию (например, если какая-то часть тела вызывает дисфорию). Кто-то принимает гормональные препараты, но не делает операций, а кто-то прибегает также и к хирургическим манипуляциям.

Потенциально трансчеловеку, осуществляющему медицинский переход, могут быть полезны следующие врачи:

Психиатр

В России пока действует устаревшая Международная классификация болезней 10-го пересмотра, из-за чего люди с гендерной дисфорией должны получить от психиатра заключение, что им не противопоказана гормональная терапия и хирургические вмешательства.

Также если человек планирует изменять гендерный маркер в документах, то именно у психиатра надо получить направление на комиссию, чтобы сделать это.

Эндокринолог

Гормональную терапию необходимо проводить в партнерстве с эндокринологом, который поможет индивидуально подобрать максимально эффективную и безопасную схему приема препаратов. Эндокринолог подскажет, каких изменений можно ожидать, к чему надо быть готовым и какие анализы необходимо сдавать.

Многие трансгендерные люди предпочитают начинать терапию самостоятельно, ориентируясь на опыт друзей и схемы с тематических форумов и чатов. Однако это не лучшее решение. Принимать гормоны без наблюдения эндокринолога опасно для здоровья. Например, комбинированные оральные контрацептивы, которые часто пьют, чтобы добиться быстрого изменения внешности в сторону «типично женской», не подходят для длительной терапии — из-за высокого риска смертельно опасной венозной тромбоэмболии, который возникает при приеме в больших дозах.

Хирург (уролог, гинеколог, пластический хирург и др.)

Если планируется пластика наружных половых органов, или грудных желез, или пластические операции на лице, шее и т. д., необходимо обратиться к хирургам. Они же проводят удаление внутренних половых органов, если такое требуется.

Фониатр

Это недооцененный специалист, помощь которого может быть актуальна трансгендерному человеку. При терапии тестостероном меняется голос, при феминизирующей гормональной терапии сам собой он не меняется, и в обоих случаях с ним нужно работать. В этом поможет фониатр.

Репродуктолог

До начала гормональной терапии (особенно в случае трансфеминного перехода) эндокринолог должен задать вопрос, планирует ли человек когда-либо в будущем заводить биологических детей. В случае положительного ответа врач порекомендует обратиться к коллеге — репродуктологу, чтобы провести криоконсервацию половых клеток (или эмбрионов). Это связано с тем, что прием некоторых гормональных препаратов существенно угнетает выработку половых клеток, иногда необратимо.

Другие специалисты

И, конечно, никто не отменял вероятности того, что у трансчеловека могут иметься хронические заболевания или случится острое. Если возникли какие-то симптомы, не связанные с транспереходом, нужно обращаться к другим врачам — эндокринолог не может заниматься всеми заболеваниями, в том числе не связанными с трансгендерным переходом.

Постарайтесь найти транстактичных и компетентных врачей

По свидетельствам транслюдей, самым сложным в обращении за медицинской помощью является страх столкнуться с медицинским персоналом, который будет вести себя враждебно и трансфобно. Бывают ситуации, когда пациенты скрывают от врача свой трансстатус. Это может быть плохо для диагностического поиска, а также в результате нельзя будет учесть взаимодействие назначаемых лекарственных препаратов с гормональными. Бывает также, что транслюди вовсе не обращаются за медицинской помощью, даже в острых ситуациях.

Поэтому для трансперехода и для другой помощи особенно важно найти компетентного и при этом транстактичного врача, который либо имеет опыт работы с трансгендерными пациентами, либо готов научиться. Как такого специалиста искать:

• через местную инициативную группу (например, есть трансинициативная группа Т-Действие, ЛГБТ-инициативная группа «Выход», Российская ЛГБТ-сеть, Транс*Коалиция на постсоветском пространстве, проект для трансгендерных людей и их близких «T9 NSK», инициативная группа «Турмалин», инициативная группа «Человек — человеку» (Human to Human), инициативная группа СНеГ (Санкт-Петербургская Небинарная Группа)).
• по рекомендации знакомых транслюдей,
• через своего психолога или врача (при поиске врача другой специальности),
• методом проб и ошибок (технология «Транслюди на приеме у врача»: сделать каминг-аут у врача, подарить «Международные медицинские стандарты помощи транслюдям» и постараться получить помощь. Не бойтесь врача: если в его опыте не было столкновений с транслюдьми, он боится вас больше).

Безопасным будет общение с врачом, который:

• проявляет транстактичность (не использует стигматизирующую лексику, деднейминг, мисгендеринг);
• уточняет желаемые для вас эффекты гормональной терапии; объясняет, какой из них, когда и как может быть достигнут;
• подробно рассказывает и предупреждает обо всех возможных побочных эффектах и последствиях гормональной терапии, другого лечения или хирургических вмешательств;
• объясняет, зачем назначает то или иное лекарственное средство или обследование;
• если чего-то не знает, честно говорит об этом и предлагает решение вопроса (отправляет к компетентному коллеге или осуществляет поиск недостающей информации).

Если врач, к которому вы обратились, в принципе готов с вами работать, но говорит о том, что у него недостаточно знаний и квалификации, вы можете не только передать ему экземпляр «Международных медицинских стандартов помощи транслюдям» (в электронном виде или попросить «Т-Действие» прислать вам бумажное издание), но и предложить ему пройти цикл повышения квалификации для эндокринологов, урологов, гинекологов, терапевтов и врачей других специальностей. Он проводится при поддержке «Т-Действия» дважды в год.

Обследуйтесь до начала гормональной терапии

В России гормональную терапию можно начать после того, как психиатр проведет психосоциальную оценку (то самое заключение об отсутствии противопоказаний) и квалифицированный эндокринолог получит ваше информированное согласие.

В случае, если эндокринолог имеет также квалификацию в области психического здоровья, то есть является психиатром, он может сам выдавать требуемое заключение.

Поскольку феминизирующая и маскулинизирующая гормональная терапия может приводить к необратимым физическим изменениям, врач обязательно расскажет обо всем, что от нее можно ожидать, чтобы все решения были осмысленными и взвешенными (а если не расскажет, можно все узнать самостоятельно.)

При назначении гормональной терапии врач расспросит о ваших пожеланиях и ожиданиях. Это нужно для того, чтобы подобрать подходящую конкретно вам схему введения гормональных препаратов. Кроме того, врач оценит риски развития побочных явлений. Например, рассчитает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, исходя из семейной истории, показателей роста и веса, артериального давления и холестерина крови.

На первой консультации пациент и врач разрабатывают план действий по максимальному снижению рисков от гормональной терапии. В зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний и состояний человеку назначат ряд обследований до начала гормональной терапии.

Абсолютно всем будет рекомендовано сделать:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови, включающий показатели, отражающие углеводный и липидный обмен, работу печени и почек;
• общий анализ мочи.

Это нужно, чтобы выбрать наиболее безопасную форму препаратов или между препаратами. И понять, нет ли необходимости как-то снизить риски индивидуальных нежелательных реакций с помощью других препаратов.

При трансмаскулинном переходе врач направит на:

• осмотр гинеколога (если шейка матки не была удалена),
• ультразвуковое исследование (УЗИ) грудных желез или маммографию — в зависимости от возраста (если мастэктомия еще не была проведена).

В случае трансфеминного перехода врач порекомендует:

• УЗИ органов брюшной полости, поскольку препараты эстрогенов могут способствовать образованию камней в желчном пузыре, и нужно заранее понимать, не требуется ли профилактика, например, если уже есть билиарный сладж;
• ректальный осмотр уролога или УЗИ простаты, поскольку предстательная железа является гормонально зависимым органом, и если есть, например, рак простаты, его нужно лечить одновременно с проведением гормональной терапии.

Эндокринолог может назначить также обследования, не перечисленные здесь, если обнаружатся какие-то дополнительные факторы риска у человека (например, венозный тромбоз в анамнезе или рак молочной железы у родственников).

Все перечисленные обследования покрываются обязательным медицинским страхованием (ОМС). Не будет входить в ОМС только осмотр гинеколога для человека, который уже поменял в паспорте гендерный маркер на мужской.

Регулярно обследуйтесь на фоне гормональной терапии

Человеку на гормональной терапии регулярно нужно проходить перечисленные обследования. Это связано с тем, что к исходным факторам риска добавляется еще гормональная терапия и возраст (чем старше пациент, тем более пристально врач следит за его здоровьем).

Кроме того, понадобится мониторинг уровня половых гормонов: врачу нужно будет понимать, является ли доза гормонального препарата достаточной. Конечно, частично это понятно по тем изменениям тела, которые отмечает у себя человек, но лабораторные показатели тоже важны.

Первый год от начала гормональной терапии анализы крови выполняются не реже, чем раз в три месяца. Если в дальнейшем дозы препаратов стабильны и в самочувствии тоже резких перемен нет, контроль проводят раз в полгода-год.

Обследуйтесь перед гендерно-аффирмативным хирургическим вмешательством

В каждой клинике есть свой перечень анализов и обследований, которые необходимо сделать перед плановой операцией, но есть так называемый стандартный «госпитальный комплекс». Это базовый набор исследований для госпитализации в стационар, который обычно включает, например, определение антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях.

Но могут также потребоваться дополнительные анализы, перечень которых предоставит хирург на предварительной консультации.

К сожалению, в настоящее время большинство оперативных вмешательств, которые выполняются для облегчения гендерной дисфории, не покрываются фондами ОМС. Исключением являются вмешательства, для которых есть «дополнительные» медицинские показания: например, удаление матки, если там есть миомы. Но все предоперационное обследование можно выполнить в государственном лечебном учреждении за счет ОМС.

Проходите плановые исследования

Большинство скринингов у трансгендерных и цисгендерных людей отличаться не будут. Всем людям с шейкой матки должен регулярно проводиться Пап-тест (с какого возраста и с какой периодичностью — спорный вопрос, лучше обсудить его с врачом), а всем людям с простатой — анализ на уровень простат-специфического антигена (ПСА), если человека устраивает соотношение риска и пользы. Обсудить этот вопрос с врачом лучше ближе к возрасту 50 лет.

Отличием будет скрининг на остеопороз, то есть измерение плотности костной ткани (с помощью денситометрии), которое, вероятно, придется делать чаще. Чтобы решить, нужно ли это исследование, эндокринолог должен каждый год с начала гормональной терапии оценивать 10-летний риск остеопоротических переломов с помощью калькулятора FRAX и учесть дополнительные факторы риска (например, возраст).

Также есть особенности в проведении некоторых онкоскринингов. Так, хотя заболеваемость раком груди среди трансфемининных людей выше, чем у цисмужчин, она все еще остается значительно ниже, чем у цисженщин. Маммография у трансгендерных женщин должна проводиться, начиная с 50 лет, в том случае, если к тому моменту срок нахождения на гормональной терапии превышает пять лет.

Поскольку мастэктомия, проводимая трансмаскулинным людям, может оставить после себя некоторое количество железистой ткани, риск развития рака остается несколько более высоким, чем у цисмужчин. Но выполнение маммографии будет затруднительным, поэтому предлагается использовать альтернативные подходы, например, УЗИ периареолярной (околососковой) области. При невыполнении мастэктомии, конечно же, может проводиться и маммографическое исследование.

А вот повышенной заболеваемости раком эндометрия, яичников и простаты у трансгендерных людей не наблюдается.

ЛГБТ-инициативная группа «Выход», занимающаяся юридической и психологической поддержкой жертв дискриминации, проводит исследование доступности услуг гуманитарных сервисов и благотворительных организаций для ЛГБТ-людей, уязвимых с социальной точки зрения (например, тех, кто находится вблизи черты бедности, в ситуации бездомности, имеет зависимости, предоставляет секс-услуги за деньги). Если вы находитесь в такой ситуации или у вас был подобный опыт, вы можете принять участие в анонимном глубинном социологическом интервью. «Выход» ищет респондентов не только из Санкт-Петербурга, но из всех регионов России.