По всему миру бушует коронавирус, а в России все здоровы. Это какое-то невероятное везение или есть другие объяснения?
Число ежедневно фиксируемых случаев заболевания коронавирусной инфекцией за пределами Китая уже давно превышает внутрикитайскую статистику. При этом в России с начала 2020 года — всего четыре подтвержденных случая, и лишь в одном из них инфекцию нашли в Москве, крупнейшем городе Европы. В то же время, например, в Италии, Франции и Германии на сегодня 3089, 377 и 444 подтвержденных случаев соответственно — а число авиапассажиров, регулярно приезжающих в эти страны из Китая, сопоставимо с российскими цифрами. Мы не знаем, с чем на самом деле связано такое невероятное везение, но можем предложить несколько объяснений. Насколько они убедительны, судите сами.
Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY. Вы можете их перепечатать! На фотографии лицензия не распространяется.
Гипотеза первая. Границы вовремя закрыли, и в Россию не смог приехать ни один больной
Первые действия по поводу людей, въезжающих с территории Китая, Россия начала предпринимать 23 января 2020 года, но ограничений на транспортное сообщение не было до 31 января. Тогда власти ограничили железнодорожное сообщение с Китаем прямым поездом Москва — Пекин и закрыли границы для пешеходов и автомобилей.
К этому моменту в мире уже зарегистрировали 9923 случая заболевания, причем не только в Китае, но и на Тайване, в Сингапуре, Австралии, Великобритании и других странах. И даже в Финляндии, у которой очень небольшой обмен пассажирским трафиком с Китаем, зато впечатляющий — с Россией. Поэтому (по крайней мере, теоретически) инфекция имела все возможности попасть в Россию еще до введения ограничений на транспорте. Не просто могла, но и попала: первые два случая заболевания туристов в России относятся к этому же числу — 31 января новый коронавирус обнаружили у двух граждан Китая.
Гипотеза вторая. Сначала просто повезло, а потом сработали введенные ограничения
Несмотря на остановку железнодорожного и автомобильного сообщения, а также запрет на въезд в Россию китайским гражданам с 18 февраля 2020 года, между странами до сих пор поддерживается авиасообщение: россияне могут ездить в Китай и возвращаться обратно.
Но люди болеют не только в Китае. Так, в Иране сейчас зафиксировано 77 смертей из-за нового коронавируса: учитывая летальность заболевания приблизительно в 1% — и длительность заболевания в две недели, можно предположить, что еще две недели назад в этой стране было 5–10 тысяч заболевших. При этом ограничения на авиасообщение с Ираном ввели лишь 28 февраля, когда это число должно было увеличиться примерно вдвое (подробнее об этом можно прочитать здесь). Аналогичные вычисления можно провести для Южной Кореи (2337 зафиксированных случаев на 28 февраля), Италии (888 случаев), Сингапура (93 случая) и других стран — но здесь никаких ограничений на транспорте вообще не вводилось.
Все это говорит о том, что возможности для завоза коронавируса в Россию были и после 1 февраля, и — с незначительными ограничениями — остаются до сих пор. Случилось это в итоге или нет — другой вопрос.
Гипотеза третья. Всех носителей удалось обнаружить, а остальным просто повезло
Согласно публикуемому Роспотребнадзором ежедневному бюллетеню, в период с 31 января (когда все самолеты из Китая перевели в Шереметьево) и по 5 марта в Шереметьеве было досмотрено 382 155 человек, прибывших из Китая. Утверждается, что среди них «выявлено 130 человек с признаками инфекционных болезней; во всех случаях проведен полный комплекс мер, позволивший не допустить осложнений эпидемиологической обстановки».
На вопрос, что в этом случае означает «комплекс мер», в Роспотребнадзоре «Медузе» пояснили, что люди с признаками инфекции «госпитализировались в инфекционные стационары… были лабораторно обследованы на всю группу острых респираторных инфекций… у всех 128 коронавирус не обнаружен, выявлены в отдельных случаях вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции».
Однако, даже если не учитывать возможность ошибки лабораторного теста (о ней ниже), существуют асимптоматичные случаи заболевания — когда человек является носителем заболевания, но при этом не проявляет никаких «признаков инфекционных болезней», у него нет высокой температуры и он ни на что не жалуется. Такому человеку не будут делать лабораторный тест, и он не попадет в статистику — если только болезнь не разовьется позже и человек не обратится за медпомощью уже самостоятельно.
То, что бессимптомная передача заболевания возможна, известно как минимум на основе двух описанных случаев в Китае. Признает возможность такой передачи и сам Роспотребнадзор: в ответе на запрос «Медузы» в организации сообщили, что для выявления таких случав ведется «эпидемиологический мониторинг и повышение информированности населения о необходимости внимательного отношения к своему здоровью».
Доля бессимптомных случаев заболевания от всех случаев инфекции на сегодня неизвестна — как и неизвестно, насколько легко при этом происходит передача инфекции: при заболевании ТОРС/SARS, например, пик инфекционности совпадал с пиком симптомов. Установить это можно будет только по прошествии некоторого времени, когда анализ случайной выборки из переболевшей популяции позволит установить наличие иммунитета к вирусу даже у тех, кто не проявлял никаких симптомов заболевания.
Тем не менее уже сейчас существуют оценки доли случаев заболевания, которые не удается идентифицировать медицинским организациям разных стран. Они проведены, например, группой эпидемиологов под руководством Нила Фергюсона из Имперского колледжа Лондона (это та самая группа, которая ранее представила свои оценки летальности, о которых писала «Медуза»).
Эти оценки основаны на сопоставлении пассажиропотока из Китая в разные страны и статистике случаев заболевания, которые там обнаружены. Поскольку распределение инфицированных и неинфицированных пассажиров в рейсах на разных направлениях должно быть одинаковым, то в странах с низкой долей заболевших (от всех попавших в страну из Китая) значительная доля инфекций была просто пропущена медслужбами.
Приняв эффективность медслужб Сингапура и некоторых других стран (где доля найденных случаев максимальна от всего пассажиропотока) за 100%, ученые рассчитали (.pdf), что около ⅔ всех случаев инфекции остались незамеченными. И не очень важно, по какой причине. Правда, данные авиаперелетов взяты исследователями из статистики 2016 года и не отражают наложенных в последнее время ограничений. Но судя по этим данным, общий пассажиропоток из Китая в Италию и Россию примерно одинаков; а в Италии обстановка с коронавирусом не очень благоприятная.
Гипотеза четвертая. В России используется не самый надежный лабораторный тест
Для подтверждения случаев инфицирования новым коронавирусом используется два типа тестов: томография, с помощью которой определяется клиническая картина заболевания (пневмония), и лабораторный тест, который определяет наличие в биологических образцах нуклеиновых кислот вируса. У каждого теста своя область применения: с одной стороны, лабораторный тест более специфический, но иногда дает ложноотрицательный результат (когда вируса в образце оказывается просто недостаточно). С другой стороны, по результатам томографии можно включить в число носителей вируса пациентов с другими легочными инфекциями.
В соответствии с временными рекомендациями Минздрава в России в качестве лабораторного метода используется ПЦР-диагностика. Тест-система, которая для этого применяется, разработана новосибирским предприятием «Вектор». Однако, как стало известно «Медузе» из копий лабораторного протокола «Вектор-ПЦРрв-2019-nCoV-RG» (есть в распоряжении редакции), российский метод диагностики существенно отличается от методов других стран (здесь можно ознакомиться с аналогами, разработанными в США, Германии, Франции, Японии, Таиланде и других странах).
Если в протоколах других стран всегда используется одностадийный процесс, а к каждому набору для диагностики прилагается положительный контроль в виде вирусной РНК, то в России тестирование устроено иначе. Тест проходит в две стадии, причем каждая из них проводится с помощью лабораторных наборов разных производителей (набор «Вектора» используется только на второй стадии, для выбора методики проведения первой стадии даны лишь рекомендации). Таким образом, если тест «Вектора» дает отрицательный результат, это может быть связано не с реальным отсутствием вируса в образце, а с тем, что не сработала первая стадия диагностики, — «Вектор» как производитель теста никак эту возможность не контролирует. О том, как сработала первая стадия, в таких условиях должна заботиться лаборатория, которая проводит анализ. В случае тестов-аналогов из других стран такого произойти не может: в каждый из тестов включен положительный контроль. «Медуза» направила в «Роспотребнадзор» запрос о том, с чем связаны отличия в методике лабораторной диагностики по сравнению с другими странами, однако в течение суток не получила ответа от службы.
2019-nCoV относится к РНК-вирусам, то есть его генетический материал представлен в виде РНК. Для определения наличия такого вируса в образце необходимо сначала синтезировать на матрице РНК комплементарную ДНК (кДНК), а затем провести ПЦР со специфическими к вирусу олигонуклеотидами-праймерами. В одностадийной схеме обе реакции протекают в одной пробирке, а в качестве контроля используется РНК вируса. В двухстадийном процессе сначала синтезируют кДНК на основе РНК с вырожденными праймерами, а затем проводят ПЦР. При этом важно контролировать процесс на обеих стадиях, так как в результате попадания в образец РНКаз или денатурации обратной транскриптазы тест может дать ложноотрицательный результат.
В инструкции к разработанному «Вектором» тесту для определения коронавируса («Вектор-ПЦРрв-2019-nCoV-RG») описан протокол ПЦР в реальном времени с флюоресцентной меткой, при этом в качестве положительного контроля для ПЦР используется плазмида с кДНК 2019-nCoV. То есть диагностика разбита на две стадии: сначала проводится обратная транскрипция, для которой рекомендуется использовать набор «Реверта-L», разработки ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, а затем уже проводится ПЦР с помощью набора разработки предприятия «Вектор» с праймерами, специфичными для нового коронавируса (их последовательности не указаны, но у ВОЗ есть рекомендации). При этом во всех методиках других стран (за исключеним японской, где есть два варианта) используется одностадийная RT-PCR, а в качестве положительного контроля всегда поставляется образец РНК: либо выделенной из клеточной культуры, либо просто полученной in vitro транскрипцией с плазмиды. Но это всегда РНК-контроль, а не плазмида с кДНК.
В наборе «Реверта-L» нет никакого положительного контроля, поэтому его дизайн отдается на откуп лаборатории, которая проводит диагностику. В отсутствие такого контроля нельзя гарантировать, что результат последующего анализа с помощью набора производства «Вектор» не будет ложноотрицательным. В тест-системах других стран такого риска нет: положительный контроль включен в каждый набор для тестирования и гарантирует работоспособность теста в течение всего процесса.
Гипотеза последняя. Число реальных случаев инфекции гораздо больше задокументированных, просто большинству не требуется медпомощь
Врач-инфекционист Валентин Ковалев, клиника «Рассвет»
На самом деле без лабораторного подтверждения отличить течение коронавирусной инфекции от обычной сезонной практически невозможно. Это кашель, насморк, температура, сопли и так далее. Поэтому я думаю, что коронавирусная инфекция уже давно к нам попала из Китая — и многие ею уже переболели. Но об этих случаях мы не знаем, потому что в большинстве случаев инфекция течет как обычная ОРВИ и человек сам поправляется. У нас же никто рутинно не обследует тех, кто болеет простудой на дому.
Несомненно, [в Россию кто-то инфицированный] уже въехал. Тем более что люди могут болеть бессимптомно. Человек может не иметь симптомов, но распространять вирус. Такие бессимптомные случаи можно выявить только постфактум по анализу выделения антител. Но на этапе профилактики с этим сделать ничего нельзя — выявить их не получится.
Мы видим, что несмотря на меры, принимаемые ВОЗ и различными странами, вирус распространяется и на него довольно сложно повлиять, потому что контакты будут все равно. Теоретически можно было бы выявить все случаи, если делать полное тестирование всех людей с простудой. Этого не происходит, но в этом и нет большого смысла. Да, это новый вирус, но вокруг его опасности много нагнетания. Большинство людей переносит его довольно спокойно.
Эволюционный биолог Георгий Базыкин, Сколтех
У меня нет хорошего ответа [почему в России до сих так мало подтвержденных случаев коронавируса]. Возможно, просто повезло и никто не привез. Возможно, кто-то привез, но выздоровел, никого не заразив; это же стохастика. Возможно, есть много незасеченных случаев — по ранним данным, около двух третей всех трансграничных переносов были незасеченными, — но никаких прямых данных, подтверждающих скрытые случаи в России, я не видел.
Александр Ершов