«Этот рынок поначалу будет состоять из ипохондриков» Директор по распространению технологий «Яндекса» Григорий Бакунов — о телемедицине в России

В ноябре «Яндекс» запустил мобильное приложение «Яндекс.Здоровье», помогающее пациентам записываться к врачу. Пока оно работает только в Москве, а в его системе зарегистрированы только платные клиники — тем не менее, это первый шаг интернет-гиганта в телемедицине. Журналист «Медузы» Султан Сулейманов поговорил с директором по распространению технологий «Яндекса» Григорием Бакуновым о том, зачем нужна телемедицина, почему она сейчас фактически запрещена в России — и можно ли ее разрешить. 

— Когда я слышу слово «телемедицина», меня резко клонит в сон. С другой стороны, я понимаю, что Гриша Бакунов вряд ли стал бы заниматься чем-то неинтересным. Что такое телемедицина и почему она интересна?

— Под телемедициной все почему-то воспринимают ситуацию, когда врач осматривает тебя по скайпу. На самом деле, телемедицина — это все, что касается дистанционного взаимодействия врача и пациента. Например, сейчас все эти [фитнес-]браслеты довольно бесполезны; но если представить себе, что этот браслет измеряет, скажем, уровень сахара у тебя в крови и передает куда-то на сервер, это уже телемедицина. И если есть какая-то дистанционная система, которая воспринимает информацию с этого датчика, а затем в мессенджер тебе пишет: «Вова, прекрати есть сахар, начни заниматься спортом», — вот это все уже не просто телемедицина, а телемедицина с использованием сложной консультационной технологии.

Весь космос, который мы видим в фантастических фильмах про то, как робот подсказывает человеку, как правильно питаться и что надо делать, — это все в конечном итоге телемедицина. Просто сейчас мы на такой стадии развития, когда основное применение телемедицины — это чат или видеоконсультация с врачом. При этом главное преимущество — в радикальном изменении доступности.

Сейчас как это происходит? Вот иду я по улице. На улице скользко. Поскользнулся, ударился ногой. Смотрю: вроде бы ничего страшного. Болит, ну и хрен с ним — «расходится». В нормальной ситуации я бы не отказался иметь возможность закатать штанину, сфотографировать, послать врачу и сказать: «Как? Нормально?» В большинстве случаев современный врач скажет: «Да нормально, только ты на рентген сходи». Я на рентген, конечно, не пойду, но формулировка «да нормально» уже снизит для меня [неприятное] ощущение.

И такие сервисы уже существуют. У них очень классная формулировка: это называется «услуга по снятию тревожности».

— То есть ты от этого не умрешь, говорят тебе.

— Да, тебе говорят: «Ты от этого не умрешь, все будет в порядке, спокойно, не беспокоясь, дойди до врача и там что-то сделай». Это услуга, позволяющая тебе изменить качество жизни до того момента, пока ты не посетишь нормального врача.

— А ты не забьешь на врачей после этого?

— Может, и забьешь. Но то, что ты забьешь, в большинстве случаев означало, что ты бы вообще к врачу не пошел. А тут ты к нему все-таки обращаешься.

Вообще, вся современная медицина не очень в адекватном состоянии. Это была область, которая долгое время находилась немножко в тупике. В последние 15-20 лет ситуация начала меняться, но все равно большая часть медицины сейчас — не про то, чтобы тебя вылечить, а про то, чтобы позволить качеству твоей жизни не упасть. Особенно это относится к людям средних лет, то есть лет после 30. Ты уже думаешь о том, чтобы сделать так, чтобы качество твоей жизни не падало.

— Чтобы не болело каждый день?

— Да. А телемедицина позволяет отодвинуть срок, [когда можно все исправить]. Не на 30 лет поставить [границу], а дальше — на 40, на 50. Потому что ты — в силу того, что медицина становится сильно доступнее для тебя — гораздо раньше находишь свои критические проблемы и позволяешь им не развиваться так сильно.

То есть телемедицина — это во многом история про молодых людей, а не про взрослых. Дать им возможность быстро и современно получить околомедицинскую помощь, а дальше — как пойдет.

— Но это же не во всех областях работает?

— Конечно, не во всех. Более того, большая часть современной телемедицины сводится к тому, чтобы подготовить тебя к визиту к врачу или сказать, что визит вроде бы прямо сейчас не необходим. Сейчас значительная часть людей, приходя к врачу, получают диагноз ОРВИ, в зависимости от ситуации.

Что означает ОРВИ? «Мы не знаем, какая-то вирусная инфекция». Это даже диагнозом назвать нельзя. Так как человечество не изобрело никаких противовирусных препаратов, человек просто переживает этот вирус за неделю, а дальше спокойно идет себе на работу. В принципе, не было никакой необходимости идти с этим диагнозом к врачу — обследовать его можно было дистанционно.

— Если говорить про ОРВИ. Врач же не только ставит диагноз, но и выписывает какую-нибудь справочку, что я могу не ходить на работу. Если я удаленно с ним поговорю или вообще пообщаюсь в каком-нибудь мессенджере, я же справку не получу?

— Прямо сейчас врачи этого делать не могут, потому что есть федеральный закон № 323, который требует, чтобы врач и пациент физически находились в одном месте. Во многом еще потому, что у нас в стране многие хотят не просто получить справочку, а откосить от работы. И твой визит к врачу нужен для того, чтобы врач убедился, что у тебя действительно высокая температура. И от этого ничто не избавит: если есть задача откосить от работы — или просто не ходить на нее из-за болезни, в ближайшее время придется ходить к врачу. В этом смысле в законе ничего не изменится.

При этом мы всем интернет-сообществом очень активно двигаем Минздрав. И Минздрав готов двигаться. Сейчас на рассмотрении две версии поправок к закону 323, в которых в том или ином виде разрешается телемедицина. В той версии, которую предлагает интернет-сообщество, чуть более либеральная позиция, там просто сделан чуть больший шаг вперед. Там говорится, что телемедицина может быть везде. В той версии, которую представляет Минздрав, написано чуть более уклончиво. Например, телемедицина может применяться для корректировки лечения. Если у тебя какой-нибудь хронический гайморит, ты созваниваешься с врачом и говоришь, что у тебя все то же самое, что было раньше. Он говорит: «Надо пить те же самые препараты, но давай их дозировку на 20 миллиграмм увеличим». Но это все равно очень большой шаг.

— Вы говорите, что сейчас закон запрещает…

— Телемедицина фактически запрещена.

— Но я видел, как Минздрав уже много лет отчитывается, что в каких-то регионах сотни и тысячи этих пунктов телемедицины. Как это увязывается?

— Телемедицина бывает трех видов. Врач—пациент, врач—врач, и врач—медицинский работник (есть такая сущность — например, фельдшер в фельдшерско-акушерском пункте, у нас таких пунктов десятки тысяч по стране). Когда Минздрав говорит, что у нас есть телемедицина, он отчитывается по категории «врач—врач»: один врач связывается с другим и дистанционно получает его консультацию по какому-либо случаю. Но это самообман. Хоть это и телемедицина в смысле использования телемедицинских технологий, правильнее было бы называть ее «дистанционным консилиумом». Группа врачей обсудила друг с другом какую-то проблему, все.

Разница в том, что если это настоящая телемедицинская услуга, врач, который находится не рядом с пациентом, должен принять на себя ответственность по постановке диагноза. А здесь, по сути, консилиум, ответственность групповая — или вообще лежит на том враче, который находится рядом с пациентом. И Минздрав в первую очередь говорит об этом.

Мы все надеемся, что в ближайшее время все это будет немного либерализовано. Конечно, предстоит долгий процесс по определению того, что можно, что нельзя в рамках телемедицины. Но очень круто, что прогресс идет, его теперь не так легко остановить.

— Кто — мы?

— При содействии Института развития интернета и Фонда по развитию интернет-инициатив собрана группа, которая называется «Интернет + медицина». Ее формальный руководитель — гендиректор «Яндекса» Александр Шульгин. В нее входят несколько людей от ИРИ, несколько от ФРИИ, несколько от медицинской индустрии, несколько представителей крупных частных компаний, таких, как «Инвитро», например. И мы выработали набор поправок к ФЗ № 323. 

Причем важно, что они основаны на поправках самого Минздрава. Мы взяли то, что сделало ведомство, и немного их предложения видоизменили, чтобы они больше подходили для интернет-индустрии. Собственно, эти поправки вынесены на рассмотрение и, возможно, они пройдут.

— Какой в этом интерес «Яндекса»? Вы чего хотите?

— Мы сейчас запустили наш первый, довольно простой заход на медицину — приложение [«Яндекс.Здоровье»], которое позволяет тебе записаться к врачу. Но в нем есть несколько важных аспектов, которые показывают, куда мы на самом деле движемся.

Если ты идешь в больницу сейчас, тебя сначала запишут к терапевту. Меня это страшно раздражает — я хочу этот кусок маршрутизации пропустить. Я хочу ввести свой набор симптомов, и мне скажут, к какому специалисту мне надо. Собственно, такая функция там есть. Причем мы только начали работать в этой области, но уже предусмотрели там уровень тревожности симптомов. Если мы видим, что у тебя, судя по всем признакам, аппендицит, причем в довольно запущенной форме, тебя срочно гонят к врачу. Если нет, просто подсказывают, к какому конкретно специалисту тебе надо обратиться, к ЛОРу или к хирургу. Это позволяет тебе сэкономить на посещении одного врача (в развитых странах стараются избегать такой практики и не позволяют пациентам напрямую обращаться к узким специалистам; из исследований следует, что это в интересах пациентов: они не тратят время на специалистов, которые им на самом деле не нужны, и лечатся примущественно у одного врача, который хорошо знает их особенности и историю болезни — прим. «Медузы»).

У других медицинских компаний есть другие интересы. Например, «Медси» в рамках нашей группы, да и многие другие компании, очень хотят выработать стандарт для обмена медицинскими данными. Для чего это нужно? Ну, например, для того, чтобы «Медси» мог, например, выступать в качестве лаборатории по забору крови для какой-нибудь платной клиники, которая хочет расшифровку делать сама, а забор делать в «Медси». Или наоборот, есть много не очень больших клиник, которые хотели бы забрать кровь у себя, а расшифровку анализа отдать хорошим врачам из «Медси».

У меня такая внутренняя миссия. Я человек очень больной, и хорошо знаю, что, если бы я начал ходить к врачу на десять лет раньше, я был бы сейчас в десять раз здоровее. Мне очень хочется, чтобы молодые люди получили доступ к нормальной медицине — дистанционный, прямой, какой угодно. Главное, чтобы люди начали задумываться о своем здоровье. 

— Но вы облегчаете доступ к платной медицине. С бесплатной будут большие сложности — государственные больницы довольно неповоротливы.

— В Москве ситуация с бесплатной медициной, на самом деле, очень хорошая. Серьезно. Ты в Москве не можешь физически записаться к врачу, минуя электронную систему. Даже если приходишь в регистратуру, где стоит очередь из бабушек, большую часть людей разворачивают и говорят: сзади вас киоск стоит, вот там запишитесь. Киоск — это такой ящик с монитором. А тем бабушкам, которые не могут записаться, помогает специальная тетенька, которая вместо них нажимает на нужные кнопочки. Так что Департамент информационных технологий Москвы в этом плане большие молодцы. Неплохо бы, чтобы это решение пришло и в другие регионы.

Мы готовы, кстати, свое решение предоставлять и для бесплатных клиник, просто бесплатным клиникам прямо сейчас это не очень интересно. Они и так перегружены клиентами, у бесплатной медицины с доступностью проблем нет.

— Представим, что поправки приняли, и телемедицина в России появилась. Какие подводные камни? 

— Есть много сложных вещей, с которыми предстоит бороться. Проблемы начинаются еще до того, как врач начал осуществлять прием. Представим: ты нажимаешь на кнопку в мобильном телефоне, и тебя соединяют с доктором. Написано, что это врач высшей категории, доктор наук, все такое. А как ты можешь удостовериться, что перед тобой реально он? 

Возникает и вопрос достоверности того диагноза, который тебе поставил врач. Ну, здесь никаких новых штук придумать нельзя: нужно сажать только квалифицированных врачей, и у них должен быть входной экзамен. Врачи должны быть приписаны к медицинским учреждениям, которое отвечает за качество врача.

Не нужно думать, что речь идет об «уберизации» медицины с помощью технологий. Если и сравнивать, то не с «Убером», а скорее с «Яндекс.Такси» — в том смысле, что подключать придется клиники, а не отдельных врачей. 

— Наверное, пациент еще не всегда верно понимает, что у него болит? 

— Если врач не может послушать его дистанционно, он, конечно, должен послать пациента к физическому доктору. Но это будет не бесполезная консультация, потому что врач, [с которым ты связался], скажет: «Слушай, я не понимаю, что у тебя, как у тебя хрипит. Тебе обязательно нужно сделать флюорографию и пойти к доктору». В идеальной ситуации в этот момент у человека на экране должна загореться кнопка «Записаться на флюорографию», «Записаться к настоящему, физическому врачу». То есть врач дистанционно может выдать тебе набор советов, которые облегчат тебе состояние до того момента, когда ты дойдешь до настоящего врача. 

А в труднодоступных регионах, где-нибудь между Новосибирском и Омском, где есть только фельдшерско-акушерские пункты, но при этом есть интернет, можно получить консультацию нормального врача, а после этого пойти к фельдшеру и сказать: выслушай меня, пожалуйста, мне нужно, чтобы врач что-то сказал. 

При этом для дистанционной консультации с врачом никакого широкого интернет-канала не нужно. Они готовы общаться с тобой текстом, готовы выслушать тебя по телефону, а видео… Большинство врачей не очень интересуются тем, как ты выглядишь.

— Еще одна часть телемедицины, о которой вы упомянули вначале, — устройства, которые считывают наше состояние. Есть в этой сфере достойные наработки?

— Есть. Одна из самых больших проблем — это ЭКГ, электрокардиограмма. Сейчас есть много маленьких гаджетов, которые позволяют снять ЭКГ по трем отведениям. С медицинской точки зрения это довольно бесполезно. Но в 2016 году начали выпускать футболки, самые настоящие футболки, в которых 17 экагэшных контактов. Она регулярно снимает тебе ЭКГ, отправляет его в твой телефон — и дальше куда надо.

Это, мне кажется, одно из первых медицински значимых устройств в этой области. Оно для сердечников может быть бесценным, потому что люди, у которых есть заболевания сердца, вынуждены иногда носить так называемые холтеровские мониторы — аппараты, которые постоянно измеряют активность твоего сердца. Я недавно носил такой. Это очень современный, российского производства прибор, который размером с кирпич. Носимое устройство. Понятно, что технологически ничего не мешает сделать его размером с браслет от часов, и эта миниатюризация медицинского оборудования сейчас идет очень быстро.

Один из самых крутых прорывов в этой области — конечно, Apple Watch. Причем прорыв там не в технологии. Технология сейчас догонит. Но они сделали самое главное — подписали партнерство с Aetna, одной из крупнейших американских страховых компаний. Врач может предписать тебе носить Apple Watch, и страховка какую-то часть этой покупки покроет. Почему это важно? Потому что это первый шаг к тому, чтобы носимая электроника стала значимой.

Америка всегда была законодателем мод в этой области. При этом сами по себе Apple Watch не предоставляют никакой точной информации, кроме, пожалуй, сердцебиения. Даже эту информацию, в принципе, с некоторой натяжкой можно считать интересной для врача, но не очень понятно, что с ней делать.

Когда я последний раз ходил с холтеровским монитором — а ты просто живешь обычной жизнью — я потом пришел к врачу, он смотрит, а у меня на ЭКГ в 4:15 какой-то невероятный пик. Врач говорит: «Что это было? У вас пульс участился. Что вы делали в это время?» Я смотрю в свой календарик и говорю: «А, так это я в кино был, там просто интересно было в этот момент». И тут меня внезапно настигло понимание, что все эти приборы обязаны не только сохранять медицинскую информацию, но еще запоминать, где ты находился, что у тебя в этот момент было, желательно, например, периодически измерять твое настроение, потому что от этого все зависит. И понятно, что Apple, Google, какие-то другие есть ребята, которые обладают этой системой, у них есть больше шансов собирать эту медицинскую информацию. Важно, чтобы эта медицинская информация была в открытом виде и доступна врачу.

— Будут ли пациенты платить за какой-то скайп-звонок, это же не настоящий врач?

— Это всегда будет настоящий врач. Более того, даже сейчас услуги по снятию тревожности оказывают настоящие врачи, причем не из самых дешевых, я бы сказал.

Выезд хорошего врача к тебе на дом стоит две — две с половиной тысячи рублей, и многие пользуются этими услугами. Представьте, что у вас есть возможность получить дистанционную консультацию, скажем, рублей за 500. Это будет тот же самый врач, просто он к вам не поедет, а окажет консультацию дистанционно. Разница — в пять раз. При этом даже самые дешевые врачи в частных клиниках начинаются от тысячи рублей. То есть дистанционный прием сильно дешевле.

К тому же дистанционный прием можно осуществить прямо сейчас, немедленно. У тебя что-то заболело, ты прямо сейчас нажал кнопку «Получить консультацию врача» и получил ее. А не записался на прием на послезавтра и, скорее всего, не пошел, потому что к этому времени вроде бы перестало болеть. Рынок здесь в перспективе, конечно, есть.

Да, этот рынок поначалу по большей части будет состоять из ипохондриков — людей, которые все время думают, что у них что-то болит. Но, во-первых, практика показала, что телеконсультации резко снижают ипохондрию: пациенты имеют возможность проконсультироваться с врачом, и врач им говорит: «Да нет, все нормально, у тебя ничего не болит. У тебя просто повышенная тревожность». А во-вторых, среди этих ипохондриков встречаются и люди, у которых действительно что-то болит. Их тоже нужно лечить.

Появление ипохондриков создает рынок, а дальше за ними приходят люди, которым действительно нужна просто консультация раз в полгода, раз в несколько месяцев: ударился ногой, доктор, посмотрите, у меня новая родинка вылезла, вот это все. А родинки — это не смешно, какая-то часть таких образований может оказаться злокачественной. Онкология — штука, с которой не шутят.

— Стоит ли надеяться, что благодаря телемедицине мы в конце концов получим искусственный интеллект, который заменит врача?

— Чтобы прямо заменить врача — думаю, мы до этого не доживем. Даже самая мощная, обученная на тысячах примеров нейронная сеть не сравнится с опытом и интуицией врача. Но прямо сейчас мы делаем попытки создать систему, которая будет давать рекомендации самому доктору.

Мы знаем, что болит у пациента; мы знаем, что ему назначил врач. И мы можем попробовать построить такую конструкцию, которая говорит врачу: «К тебе пришел пациент с такими-то симптомами. По предыдущему нашему опыту мы знаем, что это с большой вероятностью может быть такой диагноз».

Но это информация для врача, ее никогда нельзя показывать пациенту. Потому что из 10 разных диагнозов пациент всегда будет чувствовать на себе самый худший. Да и человеку, не обладающему достаточной квалификацией, нельзя давать диагноз напрямую. Врач ведь во многом психолог, его задача — правильно объяснить тебе твой диагноз.

Поэтому в ближайшее время системы, которая будет прямо говорить тебе диагноз, не будет. При этом я уверен, что на нашей еще жизни появится система, которая будет подсказывать врачу диагнозы лучше, чем он сам будет догадываться. Это произойдет достаточно быстро, потому что врачи не успевают так быстро учиться. У врача есть примерно месяц в год, чтобы чему-то учиться. А такие системы будут учиться быстрее, причем используя знания врачей по всему миру.

— Я думал, вы сейчас насобираете данных, кто как лечился, кто от чего выздоровел, и построите искусственный интеллект.

— А как мы можем понять, что выздоровел? Например, диагностика — это интерактивный процесс, когда тебе ставят один диагноз, прописывают препараты, ты начинаешь их пить, тебе не помогает, тебе ставят второй диагноз, третий, пятый, десятый. И с большой вероятностью, на четвертый-то раз у тебя болезнь просто прошла сама. Ты не можешь знать, это подействовали препараты из прошедшей группы (и врач принял правильное решение) или просто организм переборол твое, допустим, инфекционное заболевание.

[Еще одно препятствие] — то, что человек дает о себе информацию в вербальном виде, то есть «болит голова». Мы же не можем выработать градацию, насколько она болит. «Оцени свою боль по стобалльной шкале», да? Можно так сказать, но у всех эта стобалльная система будет разной (в действительности, сейчас в медицине используется десятибалльная шкала боли, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — сильнейшую боль в жизни; эта шкала дает врачам достаточно хорошее представление об интенсивности боли, чтобы назначать или корректировать лечение — прим. «Медузы»). До тех пор, пока все это не детерминировано, очень сложно выработать хорошо работающую систему.

Мы, пытаясь построить такие модели, выяснили, что у всех заболеваний очень сильная региональность. Есть болезни и симптомы, которые специфичны для Московской области. У одних и тех же болезней разная вероятность появления в Московской области и в Челябинской.

Из-за того, что так сильно колеблется вся статистика и демография, невозможно построить одну модель, которая будет хорошо работать даже в рамках одной страны, не то что в рамках всего мира. Но, тем не менее, мы все копим статистику и все надеемся, что лет через 20 у нас будет достаточно продуманная штука, которая все будет делать почти самостоятельно.