истории

«Чем больше фейсбука, тем больше истерии» Инфекционист Дмитрий Трощанский — о «свином гриппе» и отечественных вакцинах

Meduza
16:34, 2 февраля 2016

Фото: Павел Головкин / AP / Scanpix

В Москве официально объявлена эпидемия гриппа, карантин вводится в разных регионах по всей стране. По данным Минздрава, с начала эпидемии от осложнений гриппа умерли 126 человек. Чиновники заявляют, что распространенный сейчас в России штамм H1N1 (вызывающий так называемый «свиной грипп») особенно опасен. По просьбе «Медузы» журналистка Дарья Саркисян выяснила у доктора медицинских наук, инфекциониста Дмитрия Трощанского, стоит ли бояться «свиного гриппа», что не так с отечественными вакцинами и насколько эффективны противовирусные препараты.

— Давайте для начала разберемся с терминологией. В научной литературе «свиной грипп» называется A/California/7/2009 (H1N1)pdm09. Что это все значит?

— «Свиной грипп» — это грипп, в первую очередь, человеческий. То есть он поражает людей и заразиться можно только от людей. В его геноме есть гены свиного и птичьего гриппов, но название некорректное, конечно. Вирусы гриппа бывают очень разными. Есть, например, штаммы (разновидность одного вируса, имеющая особые свойства — прим. «Медузы»), которые встречаются только у свиней, только у птиц или только у людей. Но иногда эти штаммы между собой перемешиваются, получившийся вирус называют реассортантным. В СМИ он называется «свиным», потому что в его эволюции участвовали и свиные штаммы.

Все вирусы гриппа, которые поражают человека, делятся на три типа: А, В и С. У B и C не выделяют подтипов, а вот у А есть классификации по Н — гемагглютинину и N — нейраминидазе. Это белки, которые находятся на оболочке вируса. Они бывают разными и, соответственно, у них разные номера. Калифорния — это место, где штамм вируса впервые выявили и исследовали. 2009-й — год, когда обнаружили. Pdm значит пандемический, то есть захвативший несколько стран и признанный виновником пандемии.

B и C для нас не так опасны, они реже вызывают пандемии, и долгое время составляли основу обычного сезонного гриппа, который ожидается и прогнозируется ежегодно. Однако где-то каждые 15–20 лет происходят изменения. С группой A до 2009 года человечество массово не сталкивалось много лет. И вот пришло время, когда вирусы этой группы стали основным нашим сезонным гриппом и уже успели вызвать пандемию в первый же год своего массового появления. Эта группа в целом вызывает гораздо больше осложнений и в том числе смертей. Когда узнали о распространении H1N1, ожидали, конечно, жутких страстей, прогнозировали, что будет, как испанка (тяжелая форма гриппа, в результате пандемии которого в 1918–1919 гг. погибло около 50 миллионов человек — прим. «Медузы»). Но нам повезло: он оказался не таким зловредным.

— При этом фейсбук и СМИ полны сообщений о том, что нынешний H1N1 — жестокий, треть заболевших беременных от него погибает, умирают молодые спортсмены.

— «Cвиной грипп» — придется придерживаться «фейсбучной терминологии», — даже в первый свой сезон не принципиально отличался от обычного сезонного и по летальности, и по другим критериям, а в настоящее время он просто стал «сезонным». Разве что молодые люди действительно чаще заболевают, потому что не застали предыдущие эпидемии гриппа типа А, и их иммунная система не умеет с ним бороться. Мы ожидаем, что осложнения будут приблизительно у 0,4% от заболевших. Если экстраполировать зарубежные данные, будет где-то две-три тысячи смертей по нашей стране за этот сезон. Как обычно, в общем-то. Среди них неизбежно будут и беременные. Безусловно, это огромная трагедия, это смерть сразу двоих, матери и ребенка, и к таким случаям будет особое внимание, как со стороны медицинского руководства, так и общества в целом. Смерть молодой мамы или, скажем, студента, вызывает ужас, об этом говорят в СМИ, но это же не массовое явление. Раньше не было телевизора, не было социальных сетей, и поэтому во время эпидемии такого ажиотажа, как сейчас, не было. Чем больше фейсбука, тем больше истерии. В дорожно-транспортных происшествиях погибают гораздо чаще, чем от гриппа. Летать на самолете тоже рискованно, и кирпич на голову может упасть — разные опасности существуют.

Вирус свиного гриппа A/CA/4/09
Фото: CDC / PHIL / CORBIS / Vida Press

— Но могут ли возникнуть действительно страшные штаммы? Есть же еще гемагглютинины и нейраминидазы, с которыми люди раньше не встречались. Это значит, что когда-нибудь в свинье возникнет новый для человека вирус гриппа вроде H4N1, и если он вдруг сможет легко вызывать опасные осложнения и быстро передаваться воздушно-капельным путем, начнется новая пандемия. Правильно?

— Да, возможно. Это нормальный эволюционный процесс. Но есть мониторинг, новые штаммы отслеживаются и у птиц, и у свиней. И если бы у нас случилась та же испанка сейчас, мы бы с ней лучше справились. Даже просто за счет эпидемиологических мер: карантина, разобщения, дезинфекции. Если это какой-то «птичий грипп», то он давится в зародыше просто уничтожением поголовья птиц и жестким карантином. Поэтому если появятся какие-то злобные вирусы, необычные реассортанты, то, конечно, будет крайне тяжело, но с ними сразу же начнут бороться; простая изоляция — это эффективная мера. Да, это большие экономические потери, но это работает.

— У нас сейчас действительно эпидемия? Заболело больше, чем обычно?

— Да, по всей видимости, заболеваемость в этом году выше. Поэтому ближайшую пару недель государству и правда имеет смысл потратить деньги и соблюдать необходимые ограничения для того, чтобы предотвратить развитие эпидемии. Вы увидите только маски, а в медицинском мире это и сверхурочная работа, и дополнительные эпидемиологические меры, и визиты специальных врачебных бригад, как сейчас любят говорить, мультидисциплинарных — куда входят пульмонолог, инфекционист, анестезиолог-реаниматолог. С начала января они круглосуточно ездят по Москве, помогают другим врачам наладить правильные режимы терапии. Как сейчас, не знаю, но в 2009-м, когда пришел H1N1, многие города брали на вооружение эту тактику. У наших эпидемиологов в запасе есть еще много ходов для остановки эпидемии. Если будет хуже, могут запретить концерты, например. Но эпидемия может и сама быстро закончиться. Если ударит мороз —40, все и остановится, так как контакты прекратятся.

— А как определяется, что это эпидемия? У нас правда за пределами крупных городов есть ресурсы, чтобы узнать, заболел ли человек гриппом и каким?

— Есть сайт, где постоянно обновляется информация о том, сколько больных сейчас госпитализировано по странам Европы, какой подтип гриппа у них диагностирован, сколько из них находятся в реанимации. Все четко отслеживается. У нас такие данные в режиме онлайн, конечно, получить невозможно. Поэтому мне не остается ничего другого, как экстраполировать данные американского или европейского Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC и ECDC) на нас. Зарубежные коллеги оценивают виновность именно гриппа среди всех смертей от причины «ОРВИ и пневмонии» в 8,5% — и у меня нет оснований сомневаться в этих данных.

Врач проводит осмотр ребенка в детской поликлинике № 3. Челябинск
Фото: Александр Кондратюк / РИА Новости / Scanpix

— Есть же тест-полоски, которые сразу определяют подтип гриппа. Почему их у нас не используют?

— Да, эти методы удобны и доступны, они прошли сертификацию, но они не упомянуты в наших документах, и мы не можем ставить диагноз на основании этих анализов.

— Насколько точно можно диагностировать грипп по симптомам?

— Грипп — это необязательно «лег и умер», нередко это «почихал несколько дней, а потом пошел дальше работать». У привитого человека болезнь протекает легче. Даже, по всей видимости, через много лет после прививки. Если прививать детей, скорее всего у них и во взрослой жизни останется какая-то иммунологическая память, которая облегчит течение болезни. Да, организм не будут знать конкретный вирус, с которым столкнутся, но основа для узнаваний некоторых чужеродных белков у него уже будет.

— Вот есть рекомендации, кому прививаться из-за повышенного риска осложнений: маленьким детям, пожилым людям, беременным, тем, у кого есть некоторые хронические заболевания. А нужно ли прививаться людям не из групп риска?

— К сожалению, мы не можем сказать, что вакцина от гриппа так хороша, что ее обязательно нужно делать всем. Нет, та эффективность, которая сейчас достигнута (от 40 до 70%), слишком маленькая, чтобы принять решение вакцинировать всех поголовно. Финансово это невыгодно.

— За счет государства невыгодно, но если я захочу привиться за свои деньги, это имеет смысл?

— Да, конечно.

— Часто бывает, что в прививках не те штаммы, которые сейчас распространены?

— ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения — прим. «Медузы») с 1970-х ежегодно дает прогноз на три-четыре штамма гриппа, которые будут составлять основу сезонного. Это делается с помощью математического моделирования на основании мониторинга в разных странах: какие штаммы попадались среди уток, свиней, людей. ВОЗ прекрасно знает пути миграции птиц, эпидемиологические данные и моделирует, какие наиболее вероятные штаммы будут встречаться в следующем году. Вот в прошлом году случилось ЧП: кажется, в третий раз за всю историю прогноз ВОЗ оказался неправильным. Но в общем-то прошлый год был совершенно спокойный, то есть заболеваемость не достигала уровня эпидемии. В этом году похоже, что прогноз правильный. Но хотя штамм по-прежнему H1N1, он мутировал, и некоторые его части изменились. Поэтому, к сожалению, даже вакцинация не защитит от гриппа полностью. Но лучшего на сегодняшний день ничего нет, вот в чем проблема.

Вакцинация школьника против гриппа в средней школе N1. Светлогорск, Калининградская область
Фото: Игорь Зарембо / РИА Новости / Scanpix

— А сейчас прививаться бессмысленно?

— У CDC точка зрения такая: имеет смысл прививаться до конца сезона, это может сработать. Обычно через две недели после вакцинации уровень антител уже достаточный для защиты. Сколько они продержатся, сложно сказать: дольше, чем полгода, никто толком не смотрел, но там уже следующий сезон, следующие штаммы вируса. Как правило, иммунитет все же угасает. С другой стороны, отсутствие или низкий уровень защитных антител еще не означает, что вы не защищены: могут остаться клетки памяти иммунной системы, которые при встрече с вирусом гриппа позволят выработать достаточный уровень защитных антител. Но сейчас вы, скорее всего, не привьетесь, потому что вряд ли где-то найдете вакцину. К слову, не думаю, что зарубежная вакцина у нас останется, будет отечественная.

— В чем отличия?

— Когда ВОЗ делает прогноз, она рекомендует количество антигенов, которое должно быть в вакцине. Как правило, это 15 микрограмм для каждого из трех-четырех типов. Но у нас есть отечественные разработки (сейчас их уже две), и там применяются некоторые иммуномодуляторы. Считается, что они позволяют получить достаточный иммунный ответ и на меньшее количество антигена, и его кладут меньше. Проблема в том, что данные о клинических испытаниях этих препаратов имеют гриф секретности. И были случаи, когда несколько серий отечественного «Гриппола» отзывали. Представьте, какие должны были быть реакции, чтобы наши запуганные врачи все-таки сообщили о них. Я ничего не могу сказать про полиоксидоний, который как иммуномодулятор входит в состав одной из вакцин, потому что опубликованных данных нет. Но я предпочитаю, чтобы была вакцина, над которой работало несколько фармаконадзоров, а не только российский — ему предстоит еще очень большой путь к совершенству. Тогда будет понятнее, каких нежелательных явлений можно ждать от этой вакцины. А у нас сложно их отследить. Официально в России в этом году привито 45 миллионов человек. В это тяжело поверить: треть населения! 

— Что можно сделать, если человек заболел гриппом и ситуация тяжелая?

— Против самого опасного гриппа типа А у нас есть на сегодняшний день три препарата, два из них (осельтамивир и занамивир, то есть «Тамифлю» и «Реленза») зарегистрированы в России. Перамивир был одобрен FDA (Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США — прим. «Медузы») в 2014 году после успешного применения в странах Азии, но у нас этот препарат не регистрировался. При осложнениях применяются антибиотики и, в тяжелых случаях, респираторная терапия вплоть до искусственной вентиляции легких и экстракорпоральной оксигенации (насыщения крови кислородом с помощью специального аппарата — прим. «Медузы»).

— А осельтамивир и занамивир действительно эффективны?

— Кохрановский обзор (подготовленный Кохрановским сотрудничеством — авторитетной организацией, которая занимается обзором научных статей — прим. «Медузы») сделал негативный отзыв о применении этих препаратов. Но тут все дело в сроках использования. Судя по опубликованным исследованиям, если применять эти препараты в течение 48 часов с момента появления симптомов (чем раньше, тем лучше), они эффективны. Мой личный опыт показывает, что применение этих препаратов существенно уменьшает определение вируса полимеразной цепной реакцией в смывах из носа. То есть для остановки эпидемии это срабатывает хорошо.

Аптечный киоск в Тарской центральной районной больнице
Фото: Алексей Мальгавко / РИА Новости / Scanpix

— Кажется, сейчас люди при каждом чихе готовы принимать «Тамифлю».

— К сожалению, показано, что профилактически эти препараты работают плохо. Да и при банальной ОРВИ, если подозревается грипп группы А, это вряд ли стоит делать: у «Тамифлю» — у «Релензы» меньше — слишком много нежелательных явлений.

— Только тошнота и рвота?

— Вам этого мало? Кому понравится сидеть в обнимку с унитазом? Там еще и головная боль может быть, и многое другое. То есть это не безобидный препарат. Но если заболевание тяжелое, и к концу первых суток ты лежишь пластом с температурой 40, станет страшно и ты все равно этот препарат примешь. Лучше на сегодняшний день просто ничего нет.

— Нет ли угрозы, что к этим препаратам у вируса выработается устойчивость, как у бактерий к антибиотикам?

— Такая проблема была с ремантадином и амантадином. Их успешно применяли в 1970-е, к ним выработалась устойчивость, и об этих препаратах теперь, как правило, не вспоминают. Сейчас есть отдельные сообщения о резистентности (устойчивости — прим. «Медузы») некоторых штаммов к «Тамифлю», но пока это не носит массового характера, это не большая проблема, тем не менее факты устойчивости штаммов тщательно исследуются.

В любом случае это все уже неважно: сейчас в аптеках вряд ли вы найдете «Релензу» или «Тамифлю». Последний входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, на которые установлена фиксированная цена, ее утверждают в начале года. Это где-то 1100 рублей, а с аптечными надбавками в Москве выходит примерно 1400 рублей.

За границей «Тамифлю» сейчас стоит больше 100 долларов. И понятно, что мы доедаем последние запасы прошлогоднего «Тамифлю», а новую партию привезут только по новым ценам, которые еще нужно согласовать.

Дарья Саркисян

Москва