Минздрав хочет исключить из диспансеризации анализ крови и анализ мочи. Это нормально?

Российский Минздрав планирует с 2018 года убрать из диспансеризации общий анализ крови, общий анализ мочи и УЗИ органов брюшной полости. Эта новость у многих вызвала возмущение.

В Минздраве говорят, что такие анализы дают мало ценной информации, их польза не доказана с научной точки зрения и в рамках скрининг-обследований населения они не проводятся ни в одной стране мира.

Да, анализ может быть лишним, несмотря на распространенное мнение о том, что чем больше провести исследований, тем лучше. Именно таким подходом объясняется популярность чекапов, предлагаемых частными клиниками, — «комплексное медицинское обследование для людей, не имеющих жалоб на здоровье». Почти все эти исследования в России можно пройти и бесплатно во время диспансеризации — ее проходят раз в три года по полису обязательного медицинского страхования. Подобные проверки проводятся не только в России. Со временем врачи пришли к выводу, что значительная часть таких исследований не приносит никакой пользы, а кому-то даже вредит. Поэтому в западных странах в официальные рекомендации входит довольно мало исследований, и общего анализа мочи, крови и УЗИ брюшной полости среди них действительно нет.

Есть несколько вариантов.

Вред непосредственно от исследования. Например, компьютерная томография всего тела (особенно с внутривенным контрастированием) может повышать риск развития рака у детей и молодых взрослых, если делается регулярно и «просто так».

Вред от дальнейших исследований. Во время исследования могут обнаружить изменения, которые врачи решат дополнительно изучить. И чаще случается так, что никакой болезни у человека не обнаружат, зато проведут разные сложные и рискованные процедуры. Для примера: у человека в легком обнаруживают подозрительный участок и с помощью иглы берут образец ткани для исследования. Из-за этого может произойти так называемое спадение легкого, и иногда его приходится восстанавливать с помощью дополнительного вмешательства. Часто исследования «на всякий случай» никак не помогают, но при малейшем отклонении результатов от нормы у человека возникает краткосрочный стресс. Не говоря уж о том, что на дополнительные исследования иногда приходится тратить дополнительные деньги.

Вред от лечения или бессмысленное лечение. Иногда врачи действительно находят какую-то серьезную болезнь, но это знание с медицинской точки зрения только вредит. Даже обнаружение злокачественной опухоли нельзя считать однозначно полезным — хотя бы потому, что некоторые опухоли «сидят тихо» и никак себя не проявляют, а некоторые все равно нельзя вылечить. Врачи не знают, как отличать те опухоли, которые будут быстро развиваться и убьют человека, от тех, что себя никак не проявят, поэтому часто лечить начинают всех. А агрессивное лечение рака иногда вызывает разные неприятные побочные эффекты.

Это сложный вопрос, который разные государственные и общественные медицинские организации решают на основе исследований. Например, сейчас в западных странах в качестве скрининга на рак легкого рекомендуют низкодозную компьютерную томографию (КТ) ежегодно. Но не всем, а только тем, кто соответствует трем критериям (читай — имеет повышенный риск):

• курит или бросил курить в течение последних 15 лет;
• старше 55 лет;
• имеет стаж курения не меньше 30 пачко-лет (надо умножить количество лет курения на количество пачек сигарет, которые вы выкуриваете за день).

Чтобы предотвратить таким образом одну смерть от рака легкого, в течение трех лет каждый год низкодозную компьютерную томографию должны проходить 577 человек. При этом лечение и реабилитация пациентов должны быть на таком же уровне, как и в тех странах, где исследовали эффективность этого скрининга. То есть нельзя рассчитывать на пользу, если в дальнейшем людей будут лечить устаревшими препаратами.

Кажется, что 577 человек, по сути зря прошедших КТ, это много, но любая другая рекомендация по скринингу рака легкого будет еще хуже, а эта считается приемлемой.

Этих критериев несколько, и их не всегда просто понять. Возможно, из-за того, что они такие сложные, даже многие врачи о них не знают.

В первую очередь (и это часто не учитывается в чекапах и диспансеризации) исследование должно быть направлено на поиск конкретного заболевания. Если вы ищете «что-нибудь», то измерить пользу и риски невозможно. А «случайные находки» вроде бессимптомного камня в желчном пузыре или безобидной кисты почки могут вызвать озабоченность у врачей. Обычно совершенно непонятно, что с ними делать и является ли благом то, что врачи все это обнаружили. Например, если во время УЗИ «на всякий случай» в почке нашли камень, который находится далеко от протока и никаких симптомов не вызывает, то очень сложно выбрать — лечить или нет. Камень может никогда не дать о себе знать, а лечение иногда приводит к повреждению почек. Но вдруг камень начнет выходить в самый неподходящий момент — перед отпуском, например. Поэтому врачи не рекомендуют проводить УЗИ почек и органов брюшной полости в качестве скрининга. Как и магнитно-резонансную томографию или тем более компьютерную томографию всего тела.

Нет. Еще исследование должно быть точным: больных людей оно не должно записывать в здоровые и наоборот. Поэтому, не имея симптомов, делать анализ на онкомаркеры (в том числе популярный ПСА) врачи не рекомендуют: эти показатели часто повышены у здоровых людей или при каком-то другом заболевании, а при раке значения вполне могут быть нормальными.

Другой важный критерий: благодаря исследованию от заболевания должно умирать меньше людей или же их качество жизни должно сильно улучшиться. Например, если вовремя обнаружить генетическое заболевание фенилкетонурию (для этого в России уже в роддоме проводится скрининг), то человек с детства будет соблюдать специальную диету и жить нормально — без нее он бы быстро отставал в физическом и умственном развитии. Но здесь есть довольно хитрая проблема. Заболевание благодаря скринингу могут диагностировать чаще и даже на более ранней стадии, но это не всегда приносит пользу. Такие пациенты вполне могут жить ровно столько же, сколько те люди, которые пришли к врачу только после появления каких-то симптомов, уже на более поздней стадии.

Простой пример. Бывают случаи, когда болезнь Альцгеймера проявляется очень рано — до 65 лет. Тогда можно установить, какая именно генетическая мутация отвечает за происходящее. Если она передалась детям пациента, то почти наверняка у них также будет болезнь Альцгеймера в сравнительно раннем возрасте. Лечения от этого заболевания нет, а имеющиеся лекарства лишь сглаживают симптомы тогда, когда они становятся достаточно явными. Поэтому выбор — делать генетический тест или нет — врачи оставляют за пациентом. Рекомендовать это исследование всем они не могут.

Часто, говоря о пользе раннего выявления, подразумевают рак. Но в некоторых случаях это заболевание бывает настолько агрессивным и быстротекущим, что ранняя диагностика благодаря скринингу не может продлить жизнь человека. Единственное, что изменится, это время, в течение которого он будет лечиться. Для лучшего понимания этой концепции специалисты придумали такое сравнение: онкологические заболевания даже одного органа по «поведению» могут быть как черепаха, кролик или птица, которые пытаются от вас сбежать.

Если вы остановите черепаху, толку от этого будет мало: она бы и так далеко от вас не ушла. Это медленные формы рака, от которых люди не умирают (вспомните уже упоминавшийся «медленный» рак простаты). Иногда это даже предраковые состояния, которые могут исчезнуть без каких-либо внешних воздействий, сами по себе.

Птица улетит раньше, чем вы на нее обратите внимание. Это агрессивные, быстрые формы рака, которые на скрининге будут в основном ловить слишком поздно, но при этом до появления симптомов.

Задача скрининга — обнаружить и нейтрализовать что-то среднее: кролика. Тут, правда, есть проблема, о которой мы уже говорили: врачи не особенно хорошо умеют отличать черепах от кроликов — и лечиться будут более-менее все пациенты.   

На что и как часто проверяться, зависит от вашего возраста, пола, образа жизни, профессии, вредных привычек, заболеваний и наследственности. Базовые рекомендации выглядят так. Например, сексуально активный мужчина 35 лет, по сути, должен только провериться на ВИЧ и измерить давление. Все остальное — если у него повышены риски. И это должен определить врач. Поэтому полный список исследований появится у вас только после встречи с грамотным терапевтом, врачом общей практики или семейным врачом. Хотя вы уже сейчас можете оценить свои риски развития некоторых видов рака и получить рекомендации по скринингу.

Такой список антирекомендаций есть у авторитетной независимой организации U.S. Preventive Services Task Force. Там сказано, например, что не стоит проводить просто так электрокардиографию, если нет каких-то симптомов или повышенного риска. Но стоит отличать ситуации, когда вы без каких-либо симптомов приходите на скрининг и когда вас что-то действительно беспокоит — в этом случае речь уже идет о диагностике и нужно проводить все необходимые исследования.

По некоторым методам скрининга специалисты не смогли прийти к какому-то обоснованному выводу и предпочли оставить решение за врачами и пациентами. Популярный общий анализ крови, как и общий анализ мочи, U.S. Preventive Services Task Force не затронула, но у этих исследований все же нет установленных плюсов.

Сложно сказать. Чтобы сделать свои рекомендации, нужно знать, чем и насколько часто люди болеют в России. Еще важно иметь в стране отлаженную систему — алгоритм действий после того, как обнаружится что-то подозрительное. Качество работы врачей тоже должно контролироваться. Если системы не будет, то велика вероятность, что «на всякий случай» пациенты станут проходить массу необязательных и опасных исследований. В России повсеместно таких продуманных программ нет. Поэтому пока, возможно, лучший способ — это следовать западным рекомендациям, но выбирая грамотных специалистов для каждого скринингового теста. Со временем, вероятно, в России проведут свои исследования, которые помогут сделать скрининг более полезным.