разбор

Помните удивительную посадку самолета на кукурузном поле под Жуковским? Официальное расследование показало, что это вовсе не чудо, а результат многих ошибок пилотов

Источник: Meduza

Ранним утром 15 августа 2019 года самолет Airbus А321 авиакомпании «Уральские авиалинии», направлявшийся из Москвы в Симферополь, совершил аварийную посадку в Подмосковье после вылета из аэропорта Жуковский.

Самолет приземлился с убранным шасси на кукурузное поле около деревни Рыбаки, в нескольких километрах от взлетно-посадочной полосы аэропорта. Причиной нештатной ситуации стало столкновение со стаей чаек: птицы во время взлета попали в оба двигателя, после чего они продолжили работать, но частично потеряли тягу. Полет А321 продолжался всего полторы минуты. На борту находились 226 пассажиров и семь членов экипажа — никто из них не погиб, 28 человек получили травмы.

Владимир Путин присвоил командиру судна Дамиру Юсупову и второму пилоту Георгию Мурзину звание Героев России, остальных членов экипажа наградили орденами Мужества. Многие эксперты и СМИ (включая «Медузу») назвали экстренную посадку самолета «новым чудом на Гудзоне». Сейчас ясно, что такой вывод был сделан из-за недостатка информации о деталях происшествия.

27 августа 2022 года в ряде авиационных телеграм-каналов появился окончательный отчет МАК о расследовании происшествия. В отчете действия пилотов описываются как «хаотичные» и «непоследовательные», а причиной тому названы «психологические особенности членов экипажа». Кроме того, эксперты МАК предполагают, что экипаж вообще не планировал садиться на кукурузное поле — пилоты хотели вернуться в аэропорт вылета, но не смогли этого сделать из-за нескольких ошибок.

Несколько авиационных экспертов сказали «Медузе», что не сомневаются в подлинности документа. Мы пересказываем основные выводы комиссии — и пытаемся выяснить, почему отчет, вопреки авиационным правилам, до сих пор не опубликован на сайте МАК.

Какие ошибки совершили пилоты

Неправильные действия при взлете

Комиссия пришла к выводу, что стая птиц врезалась в самолет сразу после отрыва от взлетно-посадочной полосы. Останки животных нашли на корпусе самолета, на земле и в двигателях.

Диспетчер перед взлетом предупреждал экипаж об «отдельных перелетах птиц». При этом в отчете подчеркивают, что в России диспетчеры постоянно транслируют такие сообщения — в результате они становятся «фоновым шумом» и не выполняют своей предупреждающей функции.

Но в Жуковском птиц перед взлетом видел и командир экипажа. «Перед тем, как выруливать на взлетную полосу, я увидел стаю птиц — очень большое количество, когда происходило выруливание, они улетели со взлетной полосы», — сообщил Юсупов в показаниях правоохранительным органам.

Члены экипажа рассказали экспертам, что перед взлетом ждали, пока птицы улетят, — но это противоречит данным, которые зафиксировали самописцы. От выруливания на место старта до начала взлета прошло меньше 10 секунд, отмечают в отчете. При этом экипаж не докладывал службе УВД о том, что видит птиц.

В начале разбега капитан опять обратил внимание на птиц: «Ну давай, пролетай, птица, *** [блин]». Комиссия предполагает, что птицы вызвали у Юсупова «беспокойство и дискомфорт». Также эксперты обратили внимание еще на один характерный момент: в ходе разбега второй пилот эмоционально выразился «****** * ***, ***** [черт возьми, блин]». Во время опроса он объяснил, что это тоже было реакцией на птиц: «Типа, „ох уж эти птицы“».

При этом комиссия проанализировала видео одного из пассажиров — в нем примерно в тот же момент, когда второй пилот выругался, видно, как стая птиц пролетает рядом с самолетом. По мнению МАК, в момент, когда пилот заметил птиц, экипаж все еще мог безопасно прервать полет, если бы принял такое решение.

Почему пилоты не остановили полет?

В отчете отдельно пишут про скорость V₁ — после набора этой скорости по стандартным эксплуатационным правилам, которые в том числе были приняты и в «Уральских авиалиниях», нужно продолжить взлет при любых неисправностях. По мнению МАК, самолет столкнулся с птицами после того, как оторвался от взлетно-посадочной полосы (а значит, гораздо позже того момента, когда он набрал скорость V₁).

Эксперты МАК отмечают, что возникают ситуации, в которых экипажи после набора скорости V₁ пытаются взлететь, даже когда состояние самолета в принципе не позволяет этого сделать. В связи с этим комиссия предлагает внести в эксплуатационные правила возможность альтернативных действий после набора V₁ — это должно привести к снижению рисков при взлете.

Тот факт, что экипаж видел на аэродроме птиц при подготовке к взлету и во время разбега до набора скорости V₁, формально вообще не мог быть причиной для прерывания полета.

Авиационный журналист Андрей Меньшенин рассказал «Медузе», что продолжение взлета, несмотря на возможную опасность, сложно назвать ошибкой экипажа — скорее это проявление одной из системных проблем российской авиации:

Ошибки, совершенные пилотами после взлета

Пилоты не убрали шасси сразу после взлета — это грубая ошибка

Эксперты МАК пишут, что после столкновения с птицами экипаж испытал «эффект неожиданности». Этот эффект мог усилиться из-за непривычно мощной вибрации, которая возникла в результате повреждения вентиляторов двигателей.

По мнению МАК, сразу после возникновения экстренной ситуации действия экипажа, в первую очередь командира самолета, «имели явные признаки дезорганизации, непоследовательности и хаотичности». Экипаж не выполнил (или выполнил, но в недостаточной степени) ни одного из действий, предусмотренных процедурой продолженного взлета, отмечают эксперты.

В отчете пишут, что экипаж забыл вовремя убрать шасси и сделал это только перед экстренной посадкой — хотя это типовая операция, которую, по мнению МАК, выполняют в каждом полете «на автомате».

«Выпущенное шасси создает дополнительное сопротивление набегающему потоку воздуха и сильно снижает аэродинамические качества самолета. Учитывая, что ни один из двигателей самолета не выдавал максимальной тяги, шасси стали заметным фактором, не позволяющим набирать скорость, а значит, и высоту», — объясняет авиационный журналист Андрей Меньшенин.

В отчете сказано, что во время аварийного полета (при остаточной величине тяги двигателей) уборка шасси была критически важна для набора высоты без потери скорости. «С выпущенным шасси набор был невозможен, то есть любые дальнейшие действия экипажа (при сохранении шасси в выпущенном положении) были бы нерезультативны с точки зрения возможности продолжения полета», — считают эксперты МАК.

Кроме того, сказано в отчете, экипаж на протяжении полета не следил за соблюдением скорости.

Экипаж вовремя включил автопилот, но из-за ошибки командира он выключился

В отчете упоминается, что командир воздушного судна (КВС) Юсупов включил автопилот (что соответствовало инструкциям) и, вероятно, посчитал, что справился со взлетом. На самом деле это было не так: самолет не был сбалансирован на безопасной траектории набора из-за неубранных шасси, приборная скорость упала, а показания директорной стрелки по тангажу не выдерживались.

Более того, Юсупов забыл снять усилия с педалей — из-за этого автопилот отключился примерно через шесть секунд. Причем после этого в кабине пилотов стала «громко и тревожно» звучать сигнализация, предупреждающая об этом. МАК отмечает, что сигнализация создавала напряженную обстановку в кабине, и тем не менее капитан ее не отключил.

При опросе Юсупов рассказал, что слышал сигнализацию, но не выключил, потому что звук ему не мешал. МАК в отчете пишет, что это объяснение не представляется логичным: отключение происходит после нажатия на одну кнопку и опытные пилоты делают это автоматически.

Комиссия предположила, что из-за психологического состояния КВС если и слышал сигнализацию, то не осознавал. Примеры подобной растерянности встречаются и в других расследованиях МАК, отмечают эксперты. По данным МАК, во время тренировок подобных проблем у Юсупова не было. Эксперты предполагают, что ошибка пилота также связана с «неоптимальным психоэмоциональным состоянием». По их мнению, перечисленные факты показывают «отсутствие у КВС цельного образа полета на фоне повышенного психоэмоционального напряжения».

Действия второго пилота эксперты также критикуют: по мнению комиссии, он «не справился с обязанностями контролирующего пилота». За все время внештатной ситуации, несмотря на значительные отклонения параметров полета, он сделал единственный доклад со словами «Высота, высота». То есть приоритетным для него параметром была именно высота, а не скорость. «При сужении образа полета возникает „туннельный эффект“ — пилот сосредотачивается на ограниченном числе параметров, вплоть до одного-двух», — отмечают в МАК.

Зато пилоты убрали шасси перед вынужденной посадкой — вероятно, из-за того, что не планировали садиться на кукурузное поле

После того как диспетчер вышел на связь, экипаж запросил посадку в Раменском. Комиссия отмечает, что при тех параметрах полета, которые наблюдались к тому моменту (проще говоря, с неубранным шасси), возврат на аэродром был практически невозможен, но капитан рассматривал именно этот вариант — и только его.

Эту версию подтверждает тот факт, что необходимые при вынужденной посадке процедуры (подача команды в пассажирский салон, выпуск механизации и выключение двигателей при касании земли) экипаж не проводил и даже не обсуждал. В этот момент командир судна наконец убрал шасси.

Комиссия пришла к выводу, что он сделал это, скорее всего, когда заметил, что шасси не убрано после взлета. То есть это решение было принято не осознанно перед посадкой — а с надеждой на то, чтобы продолжить полет и вернуться на аэродром.

Пилоты, однако, настаивали на том, что убрали шасси не для продолжения полета, а для того, чтобы безопасно приземлиться. «Шасси убрал я для обеспечения безопасной, на мой взгляд, посадки, потому что не знал, что за поле внизу», — объяснял позже экспертам Юсупов. Согласно его словам, приведенным в отчете, поле было «вероятнее всего, сырое», потому что накануне была гроза. Второй пилот подтвердил, что шасси убрали, потому что «там была сырая земля, сырой грунт и можно было закопаться». 

Сразу несколько авиационных экспертов, с которыми пообщалась «Медуза», назвали аргументы пилотов не слишком убедительным. Вот мнение Андрея Меньшинина:

То, что при касании земли двигатели не выключили, МАК также посчитал ошибкой экипажа.

Если бы не перечисленные ошибки — полет можно было продолжить

Комиссия считает, что, если бы экипаж действовал в соответствии со всеми процедурами, полет можно было продолжить и после попадания птиц в двигатели. Минимальный набор таких процедур — своевременная уборка шасси, балансировка самолета на необходимой скорости, а также включение автопилота со снятием усилий с педалей.

При этом МАК отдельно отмечает, что безопасный исход полета (то есть возвращение на аэродром Раменское) при таком сценарии все равно не был бы гарантирован: поврежденные двигатели могли в любой момент не позволить продолжить полет, а посадка сильно зависела бы от погодных условий и качества пилотирования.

Пилоты меняли показания. Почему?

Комиссия пишет, что во время допроса в день приземления ни командир экипажа, ни второй пилот не упоминали о шасси и о причинах, по которым его убрали. При этом показания членов экипажа «существенно менялись по прошествии времени». Показания, которые пилоты давали в день аварии, «наименее точно соответствуют фактическому развитию событий, но наиболее приближены к стандартным эксплуатационным процедурам». Эксперты предполагают, что к моменту написания объяснительных члены экипажа, вероятно, уже имели информацию о предварительных результатах расшифровки самописцев, а к моменту повторного опроса — еще более детальную информацию о случившемся.

Авиационный журналист Андрей Меньшенин считает, что противоречия в показаниях экипажа — это попытка обезопасить себя:

Почему были совершены все эти ошибки

Причина № 1. Психологические особенности пилотов

Вот как случившееся во время опроса комментировал командир судна Дамир Юсупов:

Второй пилот Георгий Мурзин во время опроса после приземления говорил про «туннельный эффект» — так в авиации называют нацеленность на результат с игнорированием явных сложностей. «Я думаю, что был „туннель“. <…> Время было ограничено, произошло все сразу после взлета, буквально. Поэтому „туннель“ был».

МАК посчитал, что растерянность пилотов, вероятно, связана с «психологическими особенностями» членов экипажа. Такой вывод эксперты сделали с учетом того, что в опросах после происшествия пилоты показали хорошие теоретические знания, а раньше получали только положительные отзывы инструкторов.

В отчете есть цитата из заключения клинического психолога со стажем более 25 лет в области клинической психодиагностики и опытом в судебных экспертизах (имя эксперта и организация, которую он представляет, не указаны в документе):

Личностные особенности второго пилота, по мнению психолога, тоже «могли оказать существенное влияние на его поведение в нештатной ситуации, а именно повлиять на его организованность и последовательность». 

Комиссия отмечает, что авиакомпания проводила психологические обследования пилотов в соответствии со всеми требованиями, а результаты были в пределах нормы и считались достоверными. При этом в МАК напоминают: во многих предыдущих расследованиях организация обращала внимание, что высокий уровень интеллекта при существующей методике тестирования позволяет пилотам манипулировать результатами и не выбирать ответы, которые могут выставить их в невыгодном свете. По результатам расследований МАК еще с 2006 года дает рекомендации для доработки руководства, по которому происходит тестирование. Организация отмечает, что по большей части рекомендации реализованы не были.

Бывший сотрудник «Росавиации» на условиях анонимности рассказал «Медузе», что выводы МАК о психологических особенностях членов экипажа не кажутся ему профессиональными:

При этом остальные выводы МАК кажутся экс-чиновнику «основательными».

Причина № 2. Усталость членов экипажа

В отчете отдельно подчеркивается, что у «Уральских авиалиний» была задолженность перед пилотами по отпуску. У Дамира Юсупова с декабря 2017 года по август 2019 года накопилось 96 неиспользованных дней, а у Георгия Мурзина отпуска не было с момента назначения на должность второго пилота — больше 10 месяцев. Комиссия отмечает, что график отпусков в авиакомпании не соблюдался. Это могло привести к «накоплению хронической усталости, снижению работоспособности и стрессоустойчивости».

Также МАК пишет, что в марте 2018 года Росавиация выпустила приказ о переподготовке членов экипажа по «управлению ресурсами кабины воздушного судна» не реже раза в год. «Уральские авиалинии» не выполнили это требование: последнюю перед приземлением на кукурузное поле подготовку провели в январе 2017 года, указано в отчете.

«Медуза» связалась с Дамиром Юсуповым с просьбой прокомментировать отчет МАК, но пилот отказался отвечать на вопросы, касающиеся выводов комиссии.

Какие вопросы есть к самому отчету МАК

Почему отчет до сих пор не опубликован публично?

В правилах ИКАО указано, что государство, которое проводит расследование, должно как можно скорее (при возможности — за 12 месяцев) опубликовать окончательный отчет о происшествии. Если такой возможности нет — государство обязано публиковать промежуточные отчеты с подробным описанием хода расследования к каждой годовщине инцидента, а первый такой документ должен быть готов спустя месяц после аварии. В случае с посадкой на кукурузное поле МАК лишь однажды опубликовал промежуточный пресс-релиз (но не полноценный отчет) — это произошло в августе 2020 года. Больше публикаций не было. Окончательный отчет также не был опубликован, но был разослан в авиакомпании и Росавиацию.

Как рассказал «Медузе» источник, долгое время работавший в Росавиации, именно регулятор вместе с авиакомпаниями должен в первую очередь получить отчет МАК — этого требуют российские Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов. Далее Росавиация вырабатывает на базе отчета рекомендации по безопасности полетов. Авиакомпании тоже должны предпринять меры, предложенные МАК.

«Я уверен, что и на сайте МАК отчет тоже будет опубликован. Не вижу в нем ничего такого, что МАК готов был бы обозначить как конфиденциальную информацию и не публиковать. Тем более отчет уже разошелся. Размещение на сайте — это, скорее всего, вопрос времени», — уверен бывший чиновник.

При этом авиационный журналист Андрей Меньшенин считает, что отчет до сих пор не опубликовали сайте по бюрократическим причинам из-за невозможности согласовать его «на более высоком уровне».

«МАК, к сожалению, уже потерял репутацию независимой организации по расследованию происшествий. Поэтому любое их действие, как теперь видно, должно быть согласовано во всех заинтересованных структурах», — говорит Меньшенин.

Журналист также рассказал «Медузе», что раньше подобных задержек у МАК не было: ведомство публиковало отчеты о происшествиях вовремя. По словам Меньшенина, МАК не отвечает на его запросы о посадке в кукурузном поле — как и на обращения других журналистов, хотя первые вопросы он начал задавать спустя месяц после инцидента. О том, что расследование завершено, чиновники сообщили еще в июне — но не ответили на вопрос о том, будут ли опубликованы его итоги.

«Медуза» также обратилась в МАК с запросом, но не получила ответ на момент публикации.

Окончательные отчеты о других происшествиях на сайте МАК действительно появлялись гораздо раньше. К примеру, расследование о самолете Ан-148-100В «Саратовских авиалиний», разбившемся в феврале 2018 года, комитет закончил в июне 2019 года. Расследование аварии Boeing 737, случившейся в Сочи в сентябре 2018 года, завершилось 12 декабря 2019 года, а перед этим МАК опубликовал промежуточный отчет, как и требуют правила ИКАО.

Насколько все-таки велика вина пилотов?

Основные выводы МАК кажутся авиационному сообществу убедительными, рассказали «Медузе» несколько авиаэкспертов. При этом оценка роли пилотов — все еще предмет для споров.

«Случай в Раменском закончился удачной посадкой, в авиапроисшествии нет пострадавших, несмотря на очень серьезную ситуацию, сложившуюся в процессе взлета. Поэтому экипаж, с учетом даже тех замечаний, которые сформулировал МАК, показал высокий уровень пилотирования и принятия правильных решений в экстраординарной ситуации», — рассказал «Медузе» бывший сотрудник «Росавиации», пожелавший остаться анонимным. При этом экс-чиновник не уточнил, в чем именно заключался «высокий уровень пилотирования».

Журналист Андрей Меньшенин считает, что люди были спасены благодаря устройству самолета, а не благодаря действиям пилотов:

«В России главная цель любого расследования происшествия — наказать виновных. Во многих странах с куда более развитыми авиаперевозками цель — не допустить повторения летного происшествия», — добавляет Меньшенин.

Тем не менее Дамир Юсупов и Георгий Мурзин продолжают полеты в статусе Героев России, а Сарик Андреасян снимает фильм о посадке на кукурузное поле — главную роль в нем сыграет Егор Бероев, очень похожий на Юсупова внешне.