истории

NYT нашла связь между недавними крушениями MAX 737 и катастрофой 2009 года. Тогда говорили о вине пилотов, сейчас обвиняют производителя «боингов»

Источник: The New York Times

The New York Times обнаружила параллели между крушениями 737 MAX 2018-19 годов и «боинга» предыдущей модели, упавшего при посадке в аэропорту Амстердама в 2009 году. Во всех случаях катастрофе способствовали неисправность единственного прибора и нехватка информации в инструкции для пилотов. Но в итоговом докладе о причинах аварии 2009 года акцент был смещен в сторону ошибок экипажа, в том числе под влиянием представителей «Боинга», считает издание. Авторы доклада настаивают, что сразу возлагали вину на производителя самолета, и концерну стоило сделать правильные выводы из информации о неисправности бортовых систем.

Неисправный высотомер спровоцировал сильную потерю скорости

25 февраля 2009 года рейс TK1951 «Турецких авиалиний» из Стамбула заходил на посадку в аэропорту Амстердама со 128 пассажирами на борту. Как установило расследование Национального совета безопасности Нидерландов, выпущенное в мае 2010 года, на высоте около 300 метров экипаж все еще не был полностью готов к посадке и по правилам должен был уйти на второй круг, но не сделал этого. Через минуту штурвал начал вибрировать, предупреждая о сваливании — самолет снизил скорость слишком сильно для той высоты, на которой находился.

Как выяснилось позднее, на борту была включена автоматическая система контроля тяги, а высотомер, на который она ориентировалась, был неисправен — поэтому автомат тяги вел себя так, как если бы началась финальная фаза посадки. В то же время автопилот, ориентировавшийся на второй, исправный, высотомер (приборы продублированы по левой и правой сторонам «боинга»), продолжал вести судно по глиссаде, задирая нос самолета.

Второй пилот немедленно нажал на рычаг тяги, чтобы набрать скорость. В то же время, командир корабля начал брать управление судном на себя. Предположительно, из-за этого, когда второй пилот отпустил рычаг, все еще включенный автомат тяги вернул его в прежнее положение. Как только капитан перевел управление на себя, автомат тяги был отключен. Капитан включил максимальную тягу — с момента первого предупреждения о сваливании прошло 9 секунд — но было поздно: самолет спикировал на поле в полутора километрах от аэропорта. 

Погибли 9 человек: трое пилотов (один из них впервые летел на «боинге», поэтому количество пилотов на рейсе было увеличено), еще один член экипажа и 5 пассажиров. Три члена экипажа и 117 пассажиров получили ранения. 

Расследование показало, что неисправность левого высотомера спровоцировала слишком раннее уменьшение тяги и, следовательно, слишком сильное падение скорости. Скорость судна снизилась до критической из-за ошибки в контроле скорости и угла атаки, а также из-за того, что попытка предотвратить сваливание была выполнена некорректно, также говорилось в расследовании.

Авторы расследования выдали несколько рекомендаций: повысить надежность высотомеров, пересмотреть работу автомата тяги, чаще проводить обучение пилотов по предотвращению режима сваливания — и улучшить инструкцию о том, как действовать в этой ситуации, с учетом поведения автомата тяги. Они также пришли к выводу, что показаний приборов в кабине было недостаточно для того, чтобы пилоты обратили внимание на слишком сильное снижение скорости.

В расследовании также говорится, что до катастрофы под Амстердамом неисправность высотомеров не считалась проблемой безопасности. Экипажи, сталкиваясь с ней, всегда были способны ее решить, и часто не ставили в известность производителя: «Если бы „Боинг“ получил больше сообщений [о проблеме], производитель мог бы раньше прийти к выводу о необходимости [ее] нового изучения».

NYT нашла «явные параллели» между разными катастрофами

20 января The New York Times выпустила собственное большое расследование о причинах катастрофы 10-летней давности. По оценке издания, авторы итогового отчета сделали главный акцент на ошибке пилотов, которые не смогли правильно отреагировать на сбой автоматики. Однако, экипаж был как минимум не единственным виновником крушения. Издание изучило исследование эксперта по авиационной безопасности Сидни Деккера, который занимался происшествием 2009 года по заданию Совета по безопасности Нидерландов.

«Некоторые параллели между крушением [2009 года] и более поздними катастрофами особенно достойны внимания», — отмечает издание. 

Речь идет о двух катастрофах MAX 737: сначала 29 октября 2018 года в Индонезии разбился лайнер компании Lion Air, а 10 марта 2019 года в Эфиопии — самолет Ethiopian Airlines, в крушениях погибли 346 человек. По предварительным данным, причиной обеих катастроф стали конструктивные недостатки самолетов. Оба раза катастрофические ситуации начали развиваться после включения новой системы помощи при пилотировании MCAS, которая получала неверные данные о положении и скорости самолета от сломавшегося прибора.

NYT обратила внимание, что и в 737 MAX, и в 737 NG (предшественнике MAX), разбившемся в 2009 году, сигнал единственного неисправного прибора спровоцировал ошибку систем с катастрофическими последствиями, хотя на обеих моделях «боинга» таких приборов два. Так, в крушениях 737 MAX ложный сигнал датчика угла атаки заставил компьютер направить нос самолета вниз после взлета. В крушении 2009 года неисправный высотомер стал причиной того, что компьютер слишком сильно снизил скорость самолета непосредственно перед приземлением.

Еще до 2009 года в «Боинге» слишком полагались на то, что в случае неисправности прибора экипаж быстро распознает проблему и предотвратит потерю скорости. На подобное же предположение компания опиралась при разработке 737 MAX — и, как выяснилось позднее, предсказывала реакцию пилотов неверно.

И, как и в первом крушении 737 MAX, у пилотов 737 NG в 2009 году в инструкции не хватало информации, которая могла им помочь при неисправности прибора. Как показало исследование Деккера, из двух наборов компьютеров и приборов (по одному в левой части самолета и в правой) на самолете «Турецких авиалиний» работала правая система. Пилоты распознали неисправность левого высотомера, но, вероятно, предположили, что это неважно, так как автомат тяги должен был полагаться на правый прибор. Они не могли знать, что этот автомат всегда полагался на левый прибор — этой информации не было в инструкции, выяснил Сидней Деккер.

«Даже характер доработки, предложенной сейчас для [устранения недостатков] MAX, имеет сходство с предыдущим [событием]: после крушения под Амстердамом Федеральное управление гражданской авиации США потребовало, чтобы авиакомпания установила на NG программное обновление, которое бы сравнивало данные обоих приборов, а не полагалось на показания только одного, как раньше. Программа, которую „Боинг“ разработал для MAX, тоже сравнивает данные двух приборов», — проводит параллели NYT.

При этом в случае с NG к моменту катастрофы лайнера «Турецких авиалиний» «Боинг» уже разработал такое программное обеспечение и использовал его с 2006 года. Но на некоторых более старых воздушных судах, каким был разбившийся под Амстердамом самолет, ПО не работало, и совместимую версию «Боинг» выпустил уже после аварии. 

В итоговом отчете о причинах крушения 2009 года степень вины «Боинга» была занижена, считает NYT

Исследование Сидни Деккера не было опубликовано в 2010 году. 

«Совет по безопасности Нидерландов либо исключил, либо преуменьшил критику производителя в итоговом отчете, столкнувшись с несогласием американской команды, в которую входил „Боинг“ и федеральные должностные лица, ответственные за безопасность», — сообщает NYT со ссылкой на документы и интервью. 

Отсылки к исследованию Деккера в итоговом отчете были краткими, не слишком четкими, и на них недостаточно заострялось внимание, сообщили изданию несколько экспертов по авиационной безопасности с опытом расследования катастроф, прочитав оба документа. 

Коллега Сидни Деккера Дэвид Вудс, профессор государственного университета Огайо и бывший технический консультант Федерального управления гражданской авиации США, заявил The Times, что решение исключить или преуменьшить основные выводы исследования Деккера в итоговом отчете дали возможность «Боингу» и американским регулирующим органам ограничиться «наименьшими изменениями, какие были возможны».

«Боинг» настаивает на различиях между авиакатастрофами

«Боинг» отказался детально отвечать на вопросы журналистов, но указал в своем заявлении на различия между катастрофой 2009 года и крушениями MAX, в том числе на разные фазы полета, во время которых они произошли. Комментируя свое вмешательство в итоговый отчет, в «Боинге» ответили, что такие сотрудничества с производителями важны для успешности расследований.

Американское управление гражданской авиации также призвало не проводить параллелей между крушениями, объяснив, что типы чрезвычайных ситуаций были разными. Ту же позицию занял представитель американского Национального совета по транспортной безопасности Джо Седор, возглавлявший американскую команду на расследовании автокатастрофы 2009 года. Он признал, что опора на один прибор действительно способствовала катастрофе в обоих случаях, но призвал не фокусировать на этом внимание и не игнорировать «гораздо более многочисленные» различия между этими историями.

«Обе этих аварии были сложными и динамическими событиями со многими способствующими факторами», — подчеркнул он. 

Авторы отчета 2010 года настаивают, что сразу винили в катастрофе «Боинг»

21 января Cовет по безопасности Нидерландов, команда которого занималась расследованием катастрофы 2009 года, отреагировал на расследование NYT специальным заявлением. В нем говорится, что с самого начала основная часть ответственности за происшествие возлагалась именно на «Боинг» — она касалась неисправных систем воздушного судна и того, как «Боинг» реагировал на более ранние предостережения об этом. Дополнительно авторы отчета сделали вывод, что пилоты не использовали доступные им возможности скорректировать недостатки автоматики.

Расследователи также подчеркнули, что их работа и выводы были независимы от постороннего влияния. «Американские власти и „Боинг“ отреагировали на основную часть отчета. И это стандартная процедура. В приложении к отчету показаны и их реакция на отчет, и то, как совет на нее ответил, и все это абсолютно прозрачно», — говорится в заявлении голландской команды.

Совет по безопасности также опубликовал оригинальный отчет Сидни Деккера, объяснив, что в 2010 году отдельные материалы, на которые опирались итоговые отчеты, обычно не публиковались, но теперь совет стремится к прозрачности и выкладывает на сайт максимальное количество документов.

«Главный вопрос — сделали ли „Боинг“ и американские власти достаточные выводы из крушения рейса TK1951 — должен быть частью международного расследования недавних катастроф MAX 737, которое идет прямо сейчас», — заключили голландские специалисты.