разбор

Кому разрешают эвтаназию? Можно ли к ней принудить? И что чувствуют близкие того, кто решился добровольно умереть? Ответы на очень сложные вопросы об эвтаназии (которую опять все обсуждают)

Источник: Meduza

Хотя общественная дискуссия о том, стоит ли разрешать эвтаназию или уход из жизни с помощью выписанных врачом препаратов, в России сегодня не ведется, эта тема все равно остается в повестке. Например, в октябре именно так умер основатель онлайн-библиотеки «Флибуста». А в мире все больше стран законодательно разрешают эвтаназию и другие способы помощи в умирании. Разбираемся, почему это происходит, зачем нужна эвтаназия, если есть паллиативная помощь, и нет ли риска, что к такой смерти пациентов начнут принуждать. Ответы на важные — и очень сложные — вопросы.

Аудиоверсию этого текста слушайте на «Радио Медуза»

Как проводят эвтаназию? И правда ли, что врачи готовят для пациента «коктейль», принять который нужно самостоятельно?

Нет, это не так. Практикуется два вида процедур, ни одну из них нельзя назвать приемом «коктейля».

Способ умереть, при котором человек должен сам ввести себе препарат, разрешен в 11 юрисдикциях США, Нидерландах, Бельгии, Люксембурге, Испании, Португалии, Австрии, Колумбии, Канаде, Новой Зеландии, Германии и Швейцарии. Эвтаназия одобрена в меньшем количестве стран.

В документальных фильмах «Как умереть в Орегоне», «Суицидальный туризм» и «Терри Пратчетт: Выбирая умереть» заснят процесс оказания медицинской помощи при умирании. В основном в законах разрешается глотание или введение препарата в желудочно-кишечный тракт другим способом. Но, например, в Швейцарии разрешено внутривенное введение: требуется, чтобы пациент сам открыл клапан, после которого начнется введение смертельных препаратов в вену.

Известно, что смерть после приема этих препаратов не всегда наступает быстро и без осложнений. Перед наступлением смерти пациент может испытывать жжение, тошноту, рвоту, судороги. Кроме того, бывают случаи, когда человек приходит в сознание после приема препаратов и смерть не наступает.

Лонни Шэвелсон, один из американских врачей, практикующих помощь в умирании, рассказывал писательнице Кэти Энгелхарт, что пациенты всегда просят «таблетку», но у него нет волшебной таблетки смерти. И на самом деле с помощью препаратов человека на удивление сложно убить быстро и безболезненно.

Если в стране запрещена эвтаназия, то медицинский работник нарушит закон, введя пациенту смертельные препараты. Например, в 1999 году Джек Кеворкян, известный американский врач, сделавший многое для обсуждения медицинской помощи в умирании, лишился свободы за то, что однажды сделал именно так (во всех остальных случаях он только предоставлял пациентам препараты и инструктировал). Однако, по всей видимости, о многих подобных случаях правоохранительные органы просто не знают.

В некоторых странах, где медицинская помощь в умирании (и только она, без эвтаназии) легализована, пациенты не могут воспользоваться этой возможностью, если они не в состоянии физически выполнить процедуру самостоятельно (например, из-за паралича рук). В этих странах ведутся дискуссии и даже судебные разбирательства, потому что такие ограничения можно рассматривать как дискриминирующие по признаку инвалидности. В августе 2021 года три пациента с нейромышечными заболеваниями и четыре врача подали иск в Федеральный окружной суд Калифорнии с просьбой разрешить врачам участвовать во введении смертельных препаратов. Однако суд принял решение не в их пользу.

Что считается достаточно плохим состоянием, чтобы разрешили медицинскую помощь в умирании?

Поводы для обращения за медицинской помощью в умирании в основном связаны с хроническими и неизлечимыми физическими заболеваниями или психическими расстройствами. Чаще всего за эвтаназией обращаются пациенты с онкологическим заболеванием в терминальной стадии (45,4%), с деменцией (19,8%), с постоянными невыносимыми физическими или психическими страданиями (19,8%), с устойчивыми к лечению расстройствами настроения (12,2%), сердечно-сосудистыми заболеваниями в тяжелой форме (12,2%). 

В странах, где легализованы эвтаназия и/или ассистированная смерть, требования к пациентам могут сильно отличаться. Например, в США (там ассистированная смерть разрешена в 10 штатах из 50 и столице — Вашингтоне) законы требуют, чтобы у пациента была неизлечимая болезнь, из-за которой он с большой вероятностью умрет в течение ближайших шести месяцев. В Нидерландах, Бельгии и Люксембурге для решения об эвтаназии терминальная стадия болезни не обязательна — достаточно того, что болезнь приносит невыносимые страдания и перспектив улучшения нет.

Но точных критериев или детально прописанных принципов для определения того, кто из пациентов подходит для медицинской помощи в умирании, нет. Решение принимается индивидуально. И в этом вопросе важен не сам диагноз, а то, насколько состояние пациента невыносимо лично для него. Например, в правилах, которыми руководствуются врачи в Нидерландах, так описано, на что ориентироваться при оценке страданий пациента.

«Должна быть солидная медицинская карта, которая содержит диагнозы, результаты обследований, использованные методы лечения, а также симптомы и состояния, от которых пациенту плохо, — рассказывает Клодин, руководитель горячей линии французской ассоциации „Право умереть достойно“. — Итак, человек действительно очень болен, он получал помощь по разным протоколам лечения и ухода и уже находится в той точке, где протоколы становятся невыносимыми».

Если в Нидерландах и Бельгии эвтаназия разрешена людям с психическими расстройствами, то в США ассистированная смерть в этом случае невозможна. Кроме того, психическое расстройство, в том числе депрессия, может стать основанием для отказа в назначении смертельных препаратов. При этом людям только с психическими расстройствами достаточно редко одобряют помощь в умирании даже в странах, где это возможно. Хотя и их количество растет с каждым годом (как и общее количество смертей в результате медицинской помощи в умирании):

В Бельгии доля людей с психическими расстройствами, прибегнувших к эвтаназии, примерно такая же.

Больше половины нидерландских психиатров за свою карьеру получали просьбы об эвтаназии — 95% из них отклоняется. Также есть предположение, что люди с психическими расстройствами реже всего обращаются за эвтаназией, потому что пациентам не хватает эмоциональных сил и воли, чтобы справиться с бюрократической нагрузкой при рассмотрении их запроса.

Устанавливая ограничения, законодатели должны балансировать между соблюдением прав разных групп людей и неоправданным использованием медицинской помощи в умирании там, где человеку действительно можно было бы помочь иначе. Например, запрет в ряде стран на помощь в умирании для людей с психическими расстройствами активисты называют дискриминационным. Но когда вышла научная статья о нервной анорексии, как пишут авторы, «в терминальной стадии» и о праве таких пациентов на медицинскую помощь в умирании, часть врачебного сообщества была возмущена самой постановкой вопроса.

Один из широко обсуждаемых случаев — эвтаназия 29-летней голландки Зорайи тер Бек из-за невыносимых психических страданий, которые сопровождали ее с детства. «Люди думают, что, когда ты психически болен, ты не можешь здраво мыслить, и это оскорбительно», — рассказывала она The Guardian. У Зорайи тер Бек была хроническая депрессия, тревога, расстройство личности, расстройство аутистического спектра, которые сопровождались мыслями о самоубийстве. Девушка рассказывала, что перепробовала все методы лечения, но в ее случае они оказались бесполезны. Пациентка получила одобрение на процедуру эвтаназии спустя три с половиной года после начала рассмотрения ее заявления. 22 мая 2024 года Зорайя тер Бек умерла.

Что говорят противники эвтаназии?

Почти все современные религии выступают против эвтаназии и ассистированной смерти (хотя некоторые религиозные медицинские работники помогают пациентам в умирании, а некоторые пациенты сами принадлежат какой-то конфессии). Но и вне религий есть противники такого способа ухода из жизни. Или, по крайней мере, люди, которые с большой настороженностью относятся к легализации эвтаназии и ассистированной смерти.

Доула смерти Саша Примакова в своем телеграм-канале приводит такой пример:

Важно и то, что в действительности нужно приложить довольно много усилий, чтобы понять истинные мотивы человека и оценить его состояние. И риск ошибиться существует. Например, если к человеку много лет применяли домашнее насилие (в том числе психологическое), то это скажется на том, как он принимает решения. И врачам надо распознать, что запрос на медицинскую помощь в умирании возник без принуждения и не в ситуации сильного эмоционального или психологического стресса.

Специалист паллиативной помощи Анна Сонькина-Дорман, создатель школы медицинской коммуникации «СоОбщение», изучавшая биоэтику в Нидерландах, рассказывает, что среди причин обращения за медицинской помощью в умирании люди иногда называют «Я все равно один» и «Не хочу быть обузой»:

Кроме того, Сонькина-Дорман вспоминает, что в 2002 году в Нидерландах был громкий случай — оправдали врача, который дал смертельную дозу препарата пациенту 86 лет (правда, потом все же осудили). Сонькина-Дорман так пересказывает вопросы, возникшие во время этого дела:

Анна отмечает, что этот случай подвергался критике из-за того, что мог стать «наклонной плоскостью», — например, «сегодня вы позволили это сделать пожилому человеку, а завтра придут дети другого пожилого человека и попросят сделать ему эвтаназию, чтобы получить наследство».

И нужно отметить, запросы от ничем, по сути, не болеющих людей поступают регулярно. Например, люди старшего возраста в Нидерландах иногда хотят пройти через эвтаназию, даже если у них нет тяжелого заболевания, — потому что «устали от жизни» или считают свою жизнь «завершенной». Такие запросы не удовлетворяются, если нет сопутствующих медицинских причин.

Есть ли риск, что к эвтаназии начнут принуждать?

Риск злоупотребления медицинской помощью в умирании (в широком смысле слова) против уязвимых групп регулярно обсуждается во время дебатов о легализации. Однако в тех странах, где такая помощь уже легальна долгое время, нет доказательств того, что уязвимые группы непропорционально часто обращаются к процедуре. Напротив, помощь обычно запрашивают хорошо образованные и состоятельные люди.

Но есть и исключения. Недавний скандал был спровоцирован расследованием Associated Press. В нем описываются случаи, которые поставили канадских врачей перед серьезной моральной дилеммой. С одной стороны, часть их пациентов соответствовали (довольно широким) критериям для медицинской помощи в умирании, с другой — в действительности основные их проблемы, судя по всему, были связаны не со здоровьем, а с бездомностью, гореванием или недостаточной поддержкой со стороны государства. По данным AP, среди людей, которые прибегнули к эвтаназии из-за неконтролируемой боли и которые не имели заболеваний, сокращающих жизнь, 29% были из самых бедных районов Онтарио (притом что в этих районах живет 20% населения, то есть запрос был непропорционально больше).

Руководитель горячей линии французской ассоциации «Право умереть достойно» Клодин называет ерундой утверждение, что родственники с помощью эвтаназии хотят добиться получения наследства:

Клодин указывает и на то, что обычно родственники, наоборот, склонны добиваться избыточной медицинской помощи для продления жизни: даже если пациент готов получать только паллиативную помощь, то его родственники могут из лучших побуждений убеждать близкого на очередную химиотерапию, которая будет бесполезна и при этом вызовет тяжелые побочные эффекты.

Медицинскую помощь в умирании можно получить только добровольно. Защита от принуждения вписана в процедуру одобрения такой заявки. В разных странах предосторожности состоят в следующем.

В 2023 году в Нидерландах эвтаназию провели 33 парам, которые захотели закончить жизнь одновременно. В таких случаях врачи должны убедиться, что один партнер не влияет на другого. Если за эвтаназией обращается супружеская пара, врачи рассматривают эти заявления раздельно, а затем проводят процедуру одновременно. Например, летом 2024 года через процедуру эвтаназии в Нидерландах вместе прошла семейная пара — Йан и Элс были знакомы друг с другом с детского сада. Йана (70 лет) беспокоила сильная боль в спине, которую не снимали назначенные ему препараты, а Элс (71 год) не могла принять то, что два года назад у нее диагностировали деменцию. Основным врачом этой пары был врач общей практики Берт Кайзер. В комментарии «Би-би-си» он рассказал, как существующие протоколы однажды предотвратили парную эвтаназию по принуждению. Тяжелобольной муж убеждал жену пройти эвтаназию вместе с ним, но она на самом деле хотела жить, что выяснилось в беседе с врачом. В итоге мужчина умер естественной смертью, его жена жива.

В странах, где легализована медицинская помощь в умирании обоих типов, есть комитеты, которые анализируют одобренные случаи и следят за тем, чтобы не было нарушений закона.

«Я живу в Виктории (Австралия), где ассистированное самоубийство доступно уже шесть лет, — рассказывал врач Чарли Корк изданию The Guardian. — Я пробыл шесть лет на посту заместителя председателя совета по надзору за ассистированными самоубийствами в штате. Этот совет рассматривает каждую [одобренную] заявку (сейчас их более трех тысяч), и еще не было случая, когда неподходящий пациент получал доступ [к ассистированному самоубийству]. Вместо этого было множество случаев, когда юридические препятствия приводили к необоснованной задержке или страданиям (или тому и другому)».

В то же время есть мнение, что «культура эвтаназии» может оказать давление на пожилых людей, нуждающихся в уходе. Они могут чувствовать, что больше не служат какой-либо значимой цели для общества, и обращаться за эвтаназией, чтобы избавить окружающих от бремени своего существования.

Зачем вообще нужна эвтаназия, если для тяжелобольных людей есть паллиативная помощь?

К сожалению, паллиативная помощь не всегда может обеспечить достаточно хорошее качество жизни и, например, убрать боль.

«Противники эвтаназии утверждают, что там, где есть хорошая структура паллиативной помощи, нет запросов на эвтаназию, но это не так, — говорит Клодин. — Паллиативная помощь облегчает боль, страдания, но, если эвтаназия не легализована, она заставляет человека долго-долго оставаться в постели, даже если человек хочет быстрее уйти из жизни». Клодин приводит в пример свидетельства члена ассоциации, сын которой умер в январе 2024 года от истощения. После несчастного случая у него в течение 39 лет был паралич нижних конечностей. В 2023 году у него нашли онкологическое заболевание, после чего он стал получать паллиативную помощь — за ним ухаживала дома выездная служба. Он обращался к врачу службы паллиативной помощи с просьбой помочь ему умереть. Врач сказал, что ничего не может сделать: эвтаназия и ассистированная смерть во Франции запрещены. После консультации со специалистом мужчина перестал принимать пищу и ограничил потребление воды, чтобы ускорить наступление своей смерти.

Отказ пациента от искусственной вентиляции легких, диализа, добровольное прекращение еды и питья, паллиативная седация — методы, которые считают альтернативой эвтаназии. Врач Анна Сонькина-Дорман говорит, что «смерть, которая наступает в результате прогрессирования болезни, потому что лечение было прекращено или не начато вовсе, в России все еще называется пассивной эвтаназией, однако во многих странах она уже давно эвтаназией не считается».

Могут ли на эвтаназию претендовать дети?

В Нидерландах, Бельгии и Колумбии право на смерть распространяется на несовершеннолетних, и это вызывает множество споров. Критики обеспокоены тем, что эти пациенты могут не обладать независимостью и осознанием ситуации, чтобы принять самостоятельное решение о завершении жизни. Но именно поэтому для одобрения эвтаназии у детей есть дополнительные критерии.

И важно отметить, что у детей эвтаназию одобряют редко. Например, в 2022 году в Нидерландах был всего один человек в возрасте от 12 до 16 лет, который умер в результате эвтаназии. В 2023 году в Бельгии к эвтаназии обратился тоже один несовершеннолетний.

Что касается младенцев, то их эвтаназия разрешена лишь в Нидерландах, и таких случаев крайне мало. Она возможна только тогда, когда ребенок испытывает сильные страдания, которые не прекратятся. Существующий протокол был разработан на основе реальной — и, по сути, на тот момент нелегальной — практики, когда врачи с согласия родителей вводили детям препараты, сокращающие жизнь. Это делалось с целью облегчить страдания ребенка. Часть таких дел разбиралась в суде, но без последствий для врачей, так как суд посчитал их действия оправданными.

В Бельгии (где закон предполагает, что для детей, неспособных принимать решения, эвтаназия запрещена) случаи нелегальной эвтаназии тоже бывают. По всей видимости, это происходит и в других странах.

Эвтаназия становится более популярной и востребованной? И если да, то почему?

Да, все больше и больше стран законодательно разрешают медицинскую помощь в умирании и эвтаназию или обсуждают такую возможность. «Я думаю, что это в том числе результат более глобальных процессов и либеральной повестки в целом, — говорит Анна Сонькина-Дорман. — Это право человека на самоопределение и принятие решений, касающихся его жизни, — точно так же, как право на аборт. Это такой pro-choice: жизнь невыносимо низкого качества или смерть».

На востребованности медицинской помощи в умирании, возможно, сказывается и распространенность одиночества. С одной стороны, имеющиеся данные (правда, не лучшего качества) не находят связи между одиночеством и желанием уйти из жизни с помощью эвтаназии. С другой — в Нидерландах «одиночество» и «утрата способности поддерживать социальные контакты» регулярно встречаются в анкетах людей, запрашивающих эвтаназию (заявители могут указывать несколько причин). Еще одиночество — один из главных факторов, из-за которых в Нидерландах за эвтаназией обращаются люди с интеллектуальными нарушениями и/или расстройством аутистического спектра. За 10 лет (с 2012 по 2021 год включительно) таких людей было 39. Вот несколько примеров, как их описывают врачи: 

По мнению Анны Сонькиной-Дорман, в странах с высоким доходом наступает эпидемия одиночества, что может увеличить количество обращений за эвтаназией в будущем. «Молодые люди все меньше хотят вступать в брак или в долгосрочные отношения, — говорит экспертка. — Люди не просто оказываются одинокими от безысходности, они выбирают одиночество, потому что оно дает им свободу без потери уровня жизни. И я не думаю, что государства могут что-то с этим сделать».

Врачи каких специальностей занимаются эвтаназией? Они могут от этого отказаться?

Правила разнятся от страны к стране, но, например, в Нидерландах и США с такой просьбой можно обратиться к врачу любой специальности. Где-то врач, который оказывает помощь в умирании, должен пройти обучение и/или иметь лицензию на совершение процедуры (например, в CША), а где-то это не обязательно (например, в Бельгии). Там, где эвтаназия разрешена, врачи имеют право отказаться «по соображению совести». 

«Никто не может быть принужден просить об эвтаназии, и никто не может быть принужден совершить ее», — говорит адвокат Жаклин Эрреманс, член Федеральной комиссии по оценке и контролю за соблюдением закона об эвтаназии в Бельгии.

Важно, чтобы действия врача соответствовали той юрисдикции, где он оказывает помощь, чтобы это не закончилось для него судом и лишением свободы.

Эвтаназия — это платно? А граждане других стран могут приехать за эвтаназией туда, где она легализована?

В странах, где эвтаназия легализована, расходы на нее частично или полностью покрываются государством или страховыми компаниями. Иногда приходится платить исключительно самостоятельно — это обходится в несколько тысяч долларов. И не все могут себе это позволить (соответственно, это приводит к дискриминации в пользу богатых).

Единственная страна, где медицинская помощь в умирании доступна только что прибывшим иностранцам, — это Швейцария. В Люксембурге и Бельгии местный врач должен быть хорошо знаком с пациентом (у пациента при этом может быть любое гражданство и страна проживания) и достаточно долго его вести.

По данным организации Dignity in Dying, стоимость расходов для граждан Великобритании в Швейцарии варьируется от 6,5 тысячи до 15 тысяч фунтов стерлингов (или даже больше). Цена зависит от разных обстоятельств. Например, иногда родственники покупают и обратный билет для человека, решившегося на ассистированную смерть, — на тот случай, если тот изменит свое решение.

«Помимо расходов на консультации врачей в другой стране, это еще и расходы на транспорт, — рассказывает Клодин из французской ассоциации „Право умереть достойно“. — Если человек находится в тяжелом состоянии, ему требуется адаптированный медицинский автомобиль».

Проблемы для иностранцев возникают тогда, когда в их родной стране запрещено помогать в организации поездки туда, где могут оказать медицинскую помощь в умирании. Например, в Великобритании все формы помощи для ускорения смерти запрещены. Хотя поездка из Великобритании за границу для ассистированной смерти не считается незаконной, любое оказание помощи, связанной с организацией смерти, может стать основанием для возбуждения уголовного дела. Максимальное наказание — 14 лет лишения свободы. Но так как тяжелобольному человеку крайне сложно самому собрать все документы и в одиночку отправиться в другую страну для проведения процедуры, часто друзья и члены семьи берут все на себя. Организация Dignity in Dying приводит слова британки Кармен, мама которой воспользовалась в Швейцарии медицинской помощью в умирании:

С 1 апреля 2009 года по 31 марта 2024 года британская полиция передала в Королевскую прокурорскую службу 187 дел, связанных с помощью в организации самоубийства. Однако на момент публикации этих данных никого из родных не осудили за помощь, и в целом позиция правоохранительных органов такова, что преследовать близких в этом случае — скорее не в интересах общества. Впрочем, это все равно не защищает от задержания по прибытии из другой страны и объяснений с полицейскими.

Кроме того, в Великобритании врачи не имеют права составлять медицинское заключение для организации, которая окажет человеку помощь в умирании. Иначе разрешение на работу такого специалиста может подвергнуться сомнению.

Клодин из французской ассоциации «Право умереть достойно» удивлена, что в некоторых странах сопровождение родственника на эвтаназию может быть поводом для преследования:

В то же время сами пациенты и их родные могут сталкиваться с тем, что медицинские или социальные работники, а также полицейские пытаются помешать запланированной поездке (на самом деле не имея для этого оснований). И действующий закон в теории можно интерпретировать так, что люди, помогающие пациенту, его нарушают. Однако судебных разбирательств с таким содержанием мы найти не смогли.

Что чувствуют родственники людей, решившихся на эвтаназию? Есть ли данные о том, как живут близкие тех, кто совершил эвтаназию? Сталкиваются ли они с депрессией? 

Реакция близких может быть очень разной — одни считают такое решение эгоистичным, противоречащим их взглядам, в том числе религиозным. Другие выражают поддержку (в том числе если сами не считают этот вариант хорошим) и даже могут завести разговор с родственником о добровольном уходе из жизни.

Например, вот как описывал детали своего общения с умирающим отцом респондент одного из научных исследований:

В период, предшествовавший ассистированной смерти, люди обычно хотят быть как можно ближе к члену своей семьи. Однако иногда родственники, которые выражали поддержку решения, могут из-за эмоциональных переживаний начать отговаривать близкого — из-за чувства горя и тревоги по поводу неминуемой смерти.

Важно, чтобы родственники получали психологическую помощь во время подготовки их близкого к ассистированной смерти, а также помощь после того, как она случилась. К сожалению, люди, которые подвержены риску развития расстройств, связанных с горем, с меньшей вероятностью будут обращаться за помощью сами. Зная об этом, врачи, участвующие в ассистировании смерти, иногда связываются с родственниками и рассказывают им о возможных вариантах помощи.

Бывает, что родственники чувствуют вину за то, что помогали близкому в организации, или за то, что были пассивными участниками процесса. Свою роль в этом играет осуждение со стороны окружающих. В то же время родственники, поддерживавшие близкого, чувствуют себя более принимающими смерть и открытыми к разговору о ней.

«Я много общаюсь с родственниками после того, как эвтаназия совершена, — говорит Клодин. — Люди делятся, что они испытывают облегчение, потому что их близкий больше не страдает».

Близкие тех, кто воспользовался медицинской помощью в умирании или хотел, но не смог, впоследствии нередко становятся важной частью движения за легализацию этой возможности. Особенно если их близкому пришлось куда-то ехать, чтобы умереть, или он при всем желании не мог принять смертельные препараты и очень страдал.