разбор

Шизофрения — то же самое, что раздвоение личности? Чем ее лечат? И с чем можно перепутать? А люди с шизофренией опасны? Стыдные вопросы о психическом расстройстве, с которым связано много предубеждений

Источник: Meduza

О шизофрении много неверных представлений — и у людей, которые столкнулись с этим расстройством, и у тех, кто этого избежал, и даже у врачей. Может казаться, что вместе с этим заболеванием заканчивается жизнь, что люди с шизофренией легко могут убить, потому что «приказали голоса», что лекарства заставляют пускать слюну — и больше ничем не способны помочь. Именно поэтому люди с шизофренией нередко боятся обратиться к врачу или рассказывать кому-либо о своем диагнозе. В этом материале журналистка Диана Карлинер вместе с экспертами, а также на основе врачебных руководств и научных исследований отвечает на важные вопросы о шизофрении — чтобы стигмы и самостигмы стало меньше и чтобы люди с шизофренией и их близкие могли получить всю доступную помощь.

Шизофрения — это раздвоение личности?

Нет, это разные психические расстройства, которые иногда имеют схожие симптомы.

Под раздвоением личности в немедицинской среде обычно имеют в виду диссоциативное расстройство идентичности. Человек может чувствовать, что внутри него две личности — или гораздо больше. Каждая из них воспринимается как отдельная.

У людей с шизофренией нередко бывают слуховые галлюцинации — например, голоса могут обращаться к человеку, задавать вопросы, ругать. И он может отвечать, в том числе вслух, что со стороны для кого-то выглядит так, будто у человека две личности, которые общаются таким образом. Но в действительности голоса не контролируют сознание, как в случае диссоциативного расстройства личности. «[Шизофрения] — это не „расщепление личности“, хотя люди часто путают их, — пишет в книге „Не держит сердцевина“ Элин Сакс, профессор Университета Южной Калифорнии, специализирующаяся на политике в области психического здоровья и живущая с шизофренией. — Шизофренический разум не расщеплен, он разбит вдребезги».

Как проявляется шизофрения?

Шизофрения меняет мышление, поведение человека и его восприятие реальности. Это может проявляться по-разному, но специалисты смогли объединить симптомы в такие группы:

Не существует симптома, который однозначно указывает на шизофрению, — к примеру, и слуховые галлюцинации, и кататония встречаются при других расстройствах. Поэтому при подозрении на шизофрению врач проводит клиническое интервью, смотрит на комбинацию симптомов, на принятые в мире критерии диагноза, использует опросники психических состояний и через некоторое время ставит окончательный диагноз.

С какими другими болезнями можно спутать шизофрению?

Таких заболеваний немало, причем только часть из них — психические расстройства. И, как объясняет психиатр Наталья Чернобыльская, врачи предпринимают разнообразные шаги, чтобы исключить другие заболевания:

Наталья Чернобыльская говорит, что диагноз «шизофрения» в Германии не принято ставить после первой консультации с пациентом не только потому, что заболевание может быть непросто распознать. Шизофрения совсем не обязательно будет прогрессировать, при этом сама по себе болезнь сильно стигматизирована. 

Вот список заболеваний и расстройств, которые можно спутать с шизофренией

Биполярное расстройство и тяжелая депрессия могут сопровождаться галлюцинациями, бредом, нарушением мышления.

Посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть после того, как человек пережил травму, например физическое или сексуализированное насилие, или был его свидетелем. Такие симптомы, как склонность к социальной изоляции и галлюцинации, могут быть характерны для обоих заболеваний. Кроме того, эти два расстройства нередко встречаются вместе у одного человека.

Расстройство аутистического спектра значимо отличается от шизофрении, однако некоторые симптомы могут ввести врачей в заблуждение. Например, человек перескакивает с темы на тему, в его речи тяжело обнаружить логику, его поведение непредсказуемо, он избегает зрительного контакта, испытывает трудности с проявлением эмоций, не хочет общаться с другими людьми, не реагирует на речь. Но опять же, эти два состояния вполне могут обнаружить у одного человека.

Соматические заболевания, то есть относящиеся к телу (не психические расстройства), тоже могут проявляться психозом. Опухоли и травмы головного мозга, инфекции могут вызывать психотические симптомы, напоминающие шизофрению. Иногда симптомы сохраняются у человека долгое время. Одно из таких заболеваний — аутоиммунный энцефалит, при котором тоже бывают галлюцинации и бред.

Эффекты от приема наркотиков или алкоголя могут быть похожими на симптомы шизофрении. Наталья Чернобыльская рассказывает, что иногда люди с шизофренией пытаются справиться с тревогой и голосами с помощью сильнодействующих веществ. Химические зависимости встречаются у людей с шизофренией чаще, чем в среднем по популяции, но причинно-следственные связи не всегда очевидны. Такое сочетание усложняет диагностику, может продлить психотический эпизод, а если пациент находится в ремиссии, то может вызвать новое обострение. 

Другие психотические расстройства (например, шизотипическое или шизоаффективное) по определению проявляются психозом. Однако в случае шизоаффективного расстройства есть не только симптомы шизофрении, но и в тот же период — депрессивный, маниакальный или смешанный эпизод. При шизотипическом расстройстве поведение, внешность и речь человека эксцентричны, у него необычные убеждения и он плохо заводит и поддерживает отношения. У него бывают неадекватные сильные реакции, параноидные идеи, галлюцинации. Но все это не настолько выражено, чтобы человеку можно было бы диагностировать шизофрению. Некоторые врачи в России и странах СНГ рассматривают шизотипическое расстройство как «вялотекущую шизофрению», однако этого диагноза нет в мировой психиатрии. 

Может ли человек сам заподозрить у себя шизофрению? 

Люди с шизофренией могут не осознавать, что их состояние связано с психическим расстройством и требует медицинской помощи. При этом шизофрения — это в большинстве случаев не то заболевание, которое случается вдруг. Обычно оно начинается с когнитивных проблем и симптомы постепенно становятся заметны для членов семьи и окружающих людей (но иногда бывает и по-другому — когда начало симптомов довольно резкое).

Еще человек может отрицать, что с ним что-то не так, из-за страха поставить под угрозу привычную жизнь, потерять друзей, семью и работу. И поэтому предпочитает отказываться идти к врачу. Но если не обращаться за помощью, болезнь действительно может негативным образом повлиять на все сферы жизни.

«Часто заболевание развивается исподволь, — рассказывает клинический психолог М., пожелавшая сохранить анонимность. — Родственники не могут понять, что происходит. У человека меняется характер, появляются какие-то странности, необычные формы поведения. Он может стать как замкнутым, так и агрессивным (агрессия при шизофрении бывает далеко не всегда). Например, женщины, которые были замужем за мужчинами с шизофренией, объясняли необычное поведение „кризисом среднего возраста“. Другие думали: „Может, любовницу завел“. Если молодой человек заболел — „проверьте его на наркотики“. То есть часто помощь приходит поздно. И чем она позже приходит, конечно, тем хуже. С шизофренией без вмешательства психиатрических служб никак справиться не получится».

При психозе человека могут госпитализировать. При современном подходе это рекомендовано делать лишь тогда, когда без помощи в стационаре не обойтись. Например, в том случае, когда человек может навредить себе или окружающим, когда он не может обслуживать себя или рядом нет людей, которые могли бы приглядеть за ним и в случае необходимости обратиться за медицинской помощью.

«Психоз, особенно первый, — это состояние, которое настоятельно рекомендовано лечить в больнице, — считает Наталья Чернобыльская. — Лучше быть на виду и иметь мгновенный доступ к профессиональной помощи 24/7. Также это важно для подбора терапии. [Но] в целом амбулаторная терапия возможна».

Человек может отказываться от госпитализации. Близкие могут попытаться убедить его, объяснив, что чем раньше начать лечение, тем лучше будет прогноз. В России вопрос о госпитализации регулируется законом о психиатрической помощи и на помещение в стационар необходимо согласие пациента. Недобровольная госпитализация возможна в случае, если человек может причинить себе вред, не в состоянии удовлетворять базовые потребности либо без медицинской помощи состояние его здоровья ухудшится.

Что делать, если поставили диагноз «шизофрения»?

События в этом случае могут развиваться по-разному: у человека может случиться ремиссия, и до конца его дней у него не будет никаких признаков шизофрении даже без приема препаратов. Может быть и так, что состояние будет ухудшаться и придется прибегать к новым методам лечения. Бывает, что после обострения, как объясняет психиатр Наталья Чернобыльская, у человека остаются некоторые симптомы:

В любом случае после постановки диагноза «шизофрения» жизнь человека изменится. Врачебные и пациентские организации дают такие рекомендации, чтобы проще было справляться с происходящим:

Заручитесь поддержкой близких и найдите группу людей с такими же проблемами

Диагноз может быть ударом не только для человека с шизофренией, но и для его семьи и друзей. Однако поддержка близких очень важна. Поэтому им стоит следовать некоторым правилам.

Профессор Элин Сакс в своей книге «Не держит сердцевина» описывает, как она долгие годы не могла принять тот факт, что у нее есть серьезное психическое расстройство. Она считала, что если будет «лучше стараться», то сможет держать психоз под контролем. В результате она снова и снова отменяла лекарства, психоз возвращался, это приводило к неприятным социальным ситуациям, госпитализациям и потерянному времени. Изменить отношение к болезни ей помогли разные обстоятельства, в том числе группа поддержки, где она общалась с людьми, которые поступали точно так же, и она смогла увидеть себя со стороны. Группы поддержки могут быть полезны и в других ситуациях. В любом случае общение с людьми, имеющими схожий опыт, для кого-то оказывается важной опорой.

К сожалению, если у человека нет близких и ему нужна помощь окружающих, велики шансы оказаться в ПНИ. Люди с шизофренией, которые живут в российских ПНИ, получают тяжелые нейролептики, лишаются социальных связей и быстро умирают.

«Нет такой статистики, чтобы посмотреть, какое количество людей, получивших диагноз „шизофрения“, в итоге оказываются в ПНИ, — рассказывает клинический психолог М. — Но шансы попасть туда определенно есть [у тех, кто не вышел в ремиссию], потому что либо человек не справляется с жизненными задачами, если он один, либо родственники не справляются. В ПНИ обычно попадают пациенты после лишения дееспособности, не по своей воле, а потому что такое решение приняли опекун, органы опеки или родственник. На излете заболевания, лет после 50, большинство пациентов становится довольно легкими в коммуникации, стремящимися к социальному принятию. И когда нет активной симптоматики, конечно, есть шанс восстановить дееспособность, выйти из интерната, если, конечно, есть куда выходить». 

Научитесь справляться со стрессом

Стресс может спровоцировать ухудшение состояния. Чтобы справляться с ним, можно заниматься с психологом, поддерживать физическую активность, медитировать, попробовать дыхательные техники. Когнитивно-поведенческая психотерапия также рекомендована для членов семьи человека с шизофренией. Но важно не только уметь справляться с трудными ситуациями: избегать стресса, не перегружать себя — тоже важный навык.

Использовать для расслабления алкоголь и наркотики, особенно при шизофрении, — очень плохая идея. И если человек к тому же принимает антипсихотики, это может снизить их эффективность или привести к усилению нежелательных реакций.

Сохраняйте активность, продолжайте учиться или работать, если получается

Люди с шизофренией могут получить инвалидность и, соответственно, имеют право на пособие по инвалидности, при этом они могут продолжать работать. Правда, в России есть противопоказания к определенным видам деятельности. Например, если человеку поставлен диагноз «шизофрения», его не возьмут на работу в качестве пожарного или педагога. 

Люди с шизофренией говорят, что их часто увольняют из-за низкой производительности, им может быть крайне сложно работать в ситуации стресса и сложно сосредоточиться из-за тревоги, симптомов болезни и побочных эффектов лекарств. Исследования тоже показывают, что люди с шизофренией работают реже остальных. В России есть некоммерческие организации, которые помогают людям с психическими расстройствами найти работу и адаптироваться, но этих НКО крайне мало.

Регулярно посещайте врача и продумайте план на случай обострения 

Со временем посещать врача нужно будет все реже, но сначала консультации будут проходить часто. В том числе потому, что должно повезти, чтобы с первого раза подобрать лекарства и дозировки, которые бы работали достаточно хорошо и вызывали приемлемые для пациента нежелательные реакции. Нестабильный прием лекарств приводит к рецидивам, поэтому важно сообщать врачу, если реакция организма на лекарства не устраивает настолько, что хочется перестать их принимать. Если найти с врачом устраивающий вариант не получается, можно получить второе мнение.

К врачу также нужно обратиться, если появились признаки депрессии или суицидальные мысли.

В России нет единого номера телефона, по которому могут обратиться все люди в кризисной ситуации. Однако такую помощь можно получить в разных городах. Список некоторых горячих линий есть здесь. По этим ссылкам (один, два) собраны контакты помогающих специалистов в других странах.

У человека с шизофренией могут быть периоды, когда заболевание практически не беспокоит, не влияет на жизнь и никак не проявляет себя. Если человек стабилен дольше шести месяцев, считается, что он находится в состоянии ремиссии. Ремиссия может длиться несколько лет, а иногда и всю жизнь. При этом важно не только чтобы у человека не было симптомов шизофрении или они проявлялись минимально (за это отвечают препараты), но и чтобы человек смог заново адаптироваться в обществе: поддерживать общение с другими людьми, иметь семейные отношения, работать, заботиться о себе. Добиться этого может быть сложнее, чем купировать симптомы. Здесь пригодятся специальные тренинги и когнитивно-поведенческая психотерапия. 

Есть и специальные программы для близких. В них, в частности, объясняется:

«После выписки из психиатрической больницы человеку нужна очень серьезная социальная и психологическая поддержка, чтобы принять факты заболевания, чтобы научиться с ним жить, чтобы была приверженность к лечению, — говорит клинический психолог М. — Шизофрения характеризуется нарушениями социального познания, и все, что человеку раньше в социальном плане давалось легко, сейчас представляют для него трудность. Может, кому-то повезло попасть в какие-то группы, но поддержки и социальной реабилитации в России нет. Это скорее исключение, чем правило. Практически нет групп для родственников, а им очень тяжело. Иногда люди говорят: „Как будто жил с одним человеком, а теперь живу с другим, и договориться с ним совершенно не получается“. Происходит вот такая десоциализация у пациента, когда, с одной стороны, его поведение у родственников вызывает раздражение, гнев, страх, чувство вины, а с другой стороны, он видит их негативное отношение и все больше закрывается в себе. Отношения распадаются с двух сторон».

В любом случае человеку с шизофренией и его близким важно продумать план на случай ухудшения состояния, который может включать ответы на вопросы: в какую больницу обратиться для экстренной помощи и как сообщить лечащему врачу об обострении, с кем хотелось бы связаться, кто будет заботиться о доме и детях, пока человек с шизофренией справляется с кризисом. 

Если вы хотите больше узнать про опыт других людей, которым диагностировали шизофрению или которые пережили психоз, то мы можем рекомендовать такие книги:

Как лечат шизофрению? 

При шизофрении врач назначает антипсихотики (их еще называют нейролептиками), которые помогают снять психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, нормализовать процесс мышления и поведение человека. В некоторых случаях врач может предложить прекратить прием антипсихотиков, но есть вероятность, что из-за рецидива к ним придется вернуться. В любом случае если препараты отменяются, то это делается постепенно. Иначе может возникнуть не только психоз, но и физические симптомы (тошнота, боль в животе, непроизвольные движения и многие другие).

«Нельзя сказать, как лечат шизофрению во всей стране, — объясняет российский психиатр В., пожелавший сохранить анонимность. — От места к месту подходы будут отличаться. Это скорее зависит от конкретного врача, чем от страны. В России можно получить нормальное лечение, соответствующее современным принципам, но можно и наткнуться на устаревшие уже подходы. Но нельзя сделать вывод, что в России всегда лечат хуже, чем за рубежом». Специалист отмечает, что лечение принято начинать с атипичных антипсихотиков (антипсихотиков второго поколения), но бывает и так, что используются типичные антипсихотики (антипсихотики первого поколения): «Это зависит от того, что есть в наличии. Лечение первого эпизода обычно начинается в больнице, а там уж что закуплено, то закуплено».

Клинический психолог М. считает, что при подозрении на шизофрению лучше обращаться в частные клиники:

Врач может назначить и другие препараты, если есть какие-то дополнительные симптомы. Например, нередко у людей с шизофренией развивается депрессия или тревожное расстройство. В таком случае врач, вероятно, предложит принимать антидепрессанты или бензодиазепины.

Кроме препаратов, важными для качественной жизни и социальной адаптации остаются психотерапия и различные тренинги. Эффективной, в том числе тогда, когда лекарства справляются плохо, считается когнитивно-поведенческая психотерапия.

В тех случаях, когда никакие другие средства не помогают человеку с шизофренией (или он от них отказывается), остается несколько вариантов. Кроме попыток использовать разные комбинации и дозы антипсихотиков, это транскраниальная магнитная стимуляция и электросудорожная терапия.

Транскраниальная магнитная стимуляция — это неинвазивная терапия, при которой магнитное поле в течение нескольких секунд воздействует на определенные области мозга. Однако сейчас нельзя говорить о том, что этот метод точно эффективен при шизофрении, хотя некоторые скромные данные на этот счет есть.

При электросудорожной терапии к голове прикрепляют электроды, и на мозг воздействует электрический ток. «Важно, чтобы этот метод безопасно проводили, — говорит психиатр В. — Но это будет сильно зависеть от места. Я знаю места, где электросудорожную терапию проводили без наркоза, и знаю места, где проводили с наркозом. Это совершенно разные вещи с точки зрения безопасности и комфорта пациента. В целом это довольно эффективный метод, но он точно не относится к первой линии. Он используется, когда остальные медикаментозные способы испробованы». 

Правда ли, что от лекарств, которые нужно принимать при шизофрении, много нежелательных реакций? 

Антипсихотики правда могут приводить к разнообразным нежелательным реакциям: от набора веса до непроизвольного подергивания мышц. Некоторые из них обратимы, некоторые — нет. В любом случае, если вас что-то такое беспокоит, это повод поговорить с врачом, а не резко прекращать прием препаратов (напомним: это может плохо сказаться на психическом и физическом здоровье).

В каких-то случаях врач может назначить лекарства, которые помогут бороться с нежелательными реакциями. Психиатр Наталья Чернобыльская говорит, что, кроме этого, в Германии популярны другие варианты:

Людям с шизофренией, если они принимают антипсихотики, нужно проходить регулярные обследования, благодаря которым можно будет следить за физическим здоровьем. Дело в том, что на фоне приема антипсихотиков может, например, повышаться риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому стоит обсудить с врачом, как часто вам делать определенные анализы крови, проходить электрокардиографию и другие исследования.

У людей с шизофренией могут быть свои дети?

В основном да, но все несколько сложнее, чем для человека без шизофрении. В любом случае перед тем, как предпринимать попытки забеременеть, обязательно нужно проконсультироваться не только с гинекологом, но и с психиатром. При этом важно найти таких специалистов, которые не станут отговаривать человека от рождения детей. «Часто врачи не совсем понимают, как поговорить с пациентом на чувствительные для него темы, — говорит психиатр В. — Они либо безразличны к вопросу деторождения, либо настраивают пациента против решения завести детей. <…> [Но] задача врачей — помочь человеку осуществить его желания, помочь ему жить в той мере, в которой он хочет, если это не нарушает законы. Понятно, что родитель может не справляться, но тем не менее мы априори не должны пациента учить жизни. Мы должны помочь ему решить вопрос».

Проблемы при зачатии могут возникнуть, в частности, потому, что в результате приема ряда антипсихотиков у женщин и мужчин может развиться гиперпролактинемия. Это состояние, про котором вырабатывается слишком много гормона пролактина. В результате у женщин, еще не достигших менопаузы, это приводит к нарушению менструального цикла и бесплодию.

Женщинам, которые принимают антипсихотики и планируют беременность, не рекомендовано отказываться от лекарств, если после их отмены, скорее всего, случится рецидив. В остальных случаях нужно взвешивать все за и против. Может быть, потребуется сменить препарат, но в основном эти препараты считаются безопасными для плода.

Большинство антипсихотиков совместимы с грудным вскармливанием, но подробности лучше узнавать у грамотного врача.

Для многих людей с шизофренией важным вопросом остается, не передадут ли они детям предрасположенность к такому расстройству. Это возможно: в развитии шизофрении действительно значимую роль играет генетический компонент. Однако наличие определенных генов не гарантирует, что у человека в течение жизни разовьется шизофрения — для этого должны возникнуть и другие факторы. К сожалению, не существует их полного списка, однако сейчас считается, что в развитие шизофрении вносят вклад, в частности, внутриутробные инфекции, воспаление, употребление каннабиса, жестокое обращение в детстве.

Кроме того, сильный стресс может запустить начало шизофрении у людей, которые предрасположены к ней.

Люди с шизофренией опасны?

В основном все ровно наоборот: насилие чаще применяется к людям с шизофренией, чем к людям без нее. По данным французской ассоциации Schizo Oui, люди с шизофренией в 140 раз чаще становятся жертвами краж и нередко переживают изнасилования.

Но если у человека диагностировано это расстройство и особенно если он не принимает антипсихотики, то вероятность проявления насилия по отношению к другим выше, хотя в абсолютных значениях она остается низкой (0,3% людей с шизофренией совершают убийства). Большинство людей с шизофренией не причиняют никому вреда. В то же время из-за этого расстройства люди могут проявлять насилие по отношению к себе: люди с шизофренией гораздо чаще умирают в результате суицида — особенно если нет никакого лечения.

Опросы общественного мнения в разных странах показывают, что люди мало знают об этом диагнозе. 65% французов считают, что человек с шизофренией опасен для окружающих. Такого же мнения придерживаются примерно 70% американцев. 38% россиян, осведомленных о симптомах заболевания в общих чертах, считают, что людям с шизофренией нужно находиться подальше от общества.

Слова «шизофрения» и «шизофреник» используются в разговорной речи как оскорбление в разных языках. Люди, которым поставили такой диагноз, нередко не хотят ассоциироваться с ним и связанными с ним стереотипами. С 2018 года французский Коллектив по борьбе с шизофренией (организация существует с 1901 года) выступает за изменение названия болезни. Организация отмечает, что только один из десяти пациентов использует слово «шизофрения», чтобы рассказать о своей болезни окружающим. Психиатры Японии и Южной Кореи уже переименовали болезнь из-за стигматизации и теперь официально называют ее «расстройство интеграции».