истории

В Италии из-за коронавируса катастрофически не хватает аппаратов ИВЛ. В России их гораздо больше — но это не значит, что мы лучше готовы к эпидемии

Источник: Meduza

О том, выдержит ли российская система здравоохранения эпидемию коронавируса, можно отчасти судить по ситуации в Италии. Местные врачи, описывающие происходящее в больницах Ломбардии в терминах военного положения, отдельно отмечают нехватку аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые в некоторых случаях требуются пациентам с коронавирусной инфекцией. Судя по данным, которые собрала «Медуза», в России с «вентиляторами» (как их называют врачи) все хорошо: по оснащенности аппаратами даже многие регионы, не говоря уже о Москве, значительно опережают западные страны. Впрочем, одних ИВЛ недостаточно, чтобы справиться с эпидемией: есть масса других факторов, в которых сравнение с Италией окажется не в пользу российского здравоохранения.

Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY. Вы можете их перепечатать! На фотографии лицензия не распространяется.

Италия — в числе государств, наиболее пострадавших от коронавируса. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 19 марта, в стране было почти 36 тысяч заразившихся, из которых 2978 умерли, — это самая высокая скорость распространения вируса из всех стран, подверженных пандемии. Каждый день регистрируются сотни новых заразившихся и умерших, несмотря на общий карантин, объявленный по всей Италии 10 марта.

Особенно пострадали северные регионы Италии — вспышка COVID-19 началась в Ломбардии, которая до сих пор остается основным очагом распространения вируса. Система здравоохранения даже самых богатых регионов одной из самых развитых стран Евросоюза оказалась катастрофически не готова к резкой вспышке коронавируса. Широко разошелся пост в фейсбуке хирурга Даниэле Маккини из Бергамо, в котором он сравнил условия работы в своей больнице с войной и цунами: число заразившихся растет в геометрической прогрессии, заражаются и сами врачи, и медсестры — а каждый аппарат искусственной вентиляции легких ценится на вес золота.

Что такое ИВЛ и почему искусственная вентиляция легких имеет такое значение при лечении пациентов с коронавирусом

При пневмонии, в том числе возникающей из-за нового коронавируса, иногда развивается состояние, когда человек не может дышать сам. Точнее, его дыхание настолько поверхностное, что не может обеспечить организм нужным количеством кислорода. Это возникает из-за того, что легкие человека наполняются жидкостью. В таком случае пациента переводят на искусственную вентиляцию легких, для чего и нужен соответствующий аппарат. 20–30% людей с новой коронавирусной инфекцией, которым потребовалась госпитализация, оказываются в отделении интенсивной терапии (обычно это люди старшего возраста — в среднем 66 лет — с сопутствующими заболеваниями). 47–71% из них (2–4% от общего числа заболевших) требуется искусственная вентиляция легких.

Кроме того, когда ИВЛ не помогает и концентрация кислорода в крови остается низкой, рекомендуется при возможности переводить человека на экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Во время этой процедуры кровь человека пропускают через аппарат, который обогащает ее кислородом, забирает углекислый газ и возвращает кровь человеку. При ЭКМО могут возникать тромбы; это всегда повышенный риск развития дополнительных инфекций.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует прибегать к ЭКМО при новой коронавирусной инфекции в том случае, если не получается ничего сделать с низким уровнем кислорода в крови. По некоторым данным, это необходимо 0,1–0,3% от общего числа заболевших. При этом в действительности нет уверенности, что ЭКМО в такой ситуации сработает хорошо. Имеются, например, скромные и спорные данные, что ЭКМО в этом случае не эффективнее других мер вроде перекладывания пациента на живот при ИВЛ и нейромышечной блокады. Для сомнений в эффективности ЭКМО в случае новой коронавирусной инфекции есть и теоретическая база.

Эти аппараты применяются довольно редко. Например, в городской клинической больнице им. Юдина с самым большим числом реанимационных коек в Москве (их 144) за год к ЭКМО прибегали всего пять раз: эти аппараты дорогостоящи, для их использования нужны специальные знания и навыки. ВОЗ пишет, что доверять проведение ЭКМО при новой коронавирусной инфекции стоит только опытным специалистам.

Как обстоят дела с доступностью аппаратов ИВЛ и ЭКМО в России?

«Медуза» собрала по открытым источникам данные об оснащенности российских больниц аппаратами ИВЛ и ЭКМО. Их можно увидеть в этой таблице.

Из этих данных складывается довольно оптимистическая картина: по обеспеченности аппаратами искусственной вентиляции легких Россия значительно опережает даже страны Запада: например, в среднем на 100 тысяч жителей России приходится 27,3 аппарата ИВЛ, в то время как в США, по официальным данным Университета Джонса Хопкинса, в отделениях реанимации и интенсивной терапии американских больниц было около 62 тысяч аппаратов ИВЛ — это 18,8 аппарата на 100 тысяч человек. Всего в российских государственных больницах около 40 тысяч аппаратов ИВЛ, и на фоне эпидемии коронавируса активно закупаются новые.

А на всю Италию, по данным национального министерства чрезвычайных ситуаций (Protezione Civile), — около пяти тысяч аппаратов ИВЛ, или 8,3 штуки на 100 тысяч населения, — это меньше, чем в Ивановской области. Поэтому правительство Италии срочно пытается закупить хотя бы еще столько же, но мировые производители медицинского оборудования уже не справляются с наплывом заказов на фоне пандемии, сообщает Reuters.

В Великобритании — где врачи Национальной системы здравоохранения (NHS) тоже предупреждают о катастрофической неготовности страны к пандемии коронавируса — парламентский комитет по охране здоровья и социальной помощи насчитал в общей сложности 8175 аппаратов ИВЛ на всю страну, включая предназначенные для детей, находящиеся в частных клиниках и в запасах министерства обороны, — это 12,9 аппарата на 100 тысяч человек.

«Москва полностью обеспечена необходимы оборудованием. В городе сейчас насчитывается около пяти тысяч аппаратов ИВЛ. Кроме того, дополнительно 265 аппаратов резервируется для возможных больных с коронавирусной инфекцией», — сообщили «Медузе» в московском департаменте здравоохранения. Но стоит помнить, что не все эти аппараты ИВЛ доступны в любой момент времени: к ним уже могут быть подключены другие пациенты, неспособные дышать самостоятельно.

К 40 тысячам аппаратов ИВЛ на всю Россию также можно добавить ресурсы частных клиник, которые могут быть мобилизованы в случае резкой вспышки заболеваемости, а также частный рынок аренды аппаратов ИВЛ, которым пользуются, например, родственники пациентов со СМА для лечения на дому. Однако это не значит, что вы точно сможете воспользоваться «своим» аппаратом ИВЛ при коронавирусной инфекции. «Вентиляторы» действительно продаются свободно и стоят от нескольких десятков тысяч рублей в мобильной версии (не предназначенной для круглосуточной работы) до нескольких миллионов. Но пользоваться им можно только после прохождения специального обучения. Без доступного специалиста такой аппарат бесполезен.

Сейчас, по официальным данным, Россия — одна из «отстающих» по заболеваемости COVID-19 стран. По состоянию на 20 марта 2020 года Роспотребнадзор отчитался о 199 заболевших коронавирусом. Первая пациентка с коронавирусом умерла в Москве 19 марта в московской инфекционной больнице № 2: ей было 79 лет, причиной смерти «стала не пневмония, а оторвавшийся тромб», сообщил главный патологоанатом Москвы Олег Зайратьянц.

Большинство россиян с новой коронавирусной инфекцией находятся в московской городской клинической больнице № 40. Утром 20 марта в своем фейсбуке главврач больницы Денис Проценко заявил, что пока ни одному из пациентов с коронавирусом искусственная вентиляция легких не понадобилась.

Выходит, все неплохо? И россияне надежно защищены от коронавируса?

Не факт, что обилие аппаратов искусственной вентиляции легких окажется решающим преимуществом. Аппараты ИВЛ бывают разные, рассказал «Медузе» анестезиолог-реаниматолог и администратор профессионального сообщества в фейсбуке «Неотложные состояния» Владимир Будянский: от продвинутых западных аппаратов, на которых можно круглосуточно вентилировать пациентов в любых состояниях, до «старинных», не приспособленных для современных методов искусственной вентиляции легких.

«Кроме того, искусственная вентиляция легких — это достаточно тонкий и сложный процесс, который требует многих разных других вещей. Бывают наркозные аппараты, на которых можно вентилировать, но они предназначены именно для операций, и ряда опций на них нет. Вентиляция больного в реанимационном отделении — это несколько иная, более сложная задача, которая может занимать пять-десять дней, а иногда и месяцы — вместо нескольких часов, которые она может занимать на операционном столе, — говорит Будянский. — Есть „вентиляторы“ транспортные, которые стоят на скорой помощи, предназначенные для того, чтобы вентилировать пациента от одного до 12 часов. То есть это не один аппарат, а большой спектр разных устройств. Как автомобиль: один для бездорожья, другой для городской езды».

Кроме того, если пациенту потребовалась искусственная вентиляция легких, это значит, что он уже в критическом состоянии — и нужен целый комплекс реанимационных действий, множество разного специализированного оборудования и специалистов, которые умеют им пользоваться. И вот тут российская медицина проигрывает итальянской, считает Будянский.

«Итальянская система здравоохранения во всех рейтингах считается одной из лучших в мире, они всегда были в первой пятерке. Их уровень подготовки я видел лично сам. При прочих равных у нас будет довольно пестрая ситуация с лечением больных в критическом состоянии в разных регионах страны, — отмечает Будянский. — У них была проблема не столько с „вентиляторами“, сколько с койками, с тем, что им приходилось на ходу переоборудовать операционные в реанимационные отделения».

«Но возьмем, скажем, среднее отделение реанимации — 20 коек, и в них есть 20 человек на искусственной вентиляции. Есть одинаковое оборудование у нас и у них, есть врачи, есть медсестры. Я думаю, что во многих ситуациях у нас будет хуже по ряду причин. Скажем, когда они говорят, что у них не хватает сестер, то у них это считается, что раньше была одна медсестра на одного пациента, а теперь одна сестра на двух. А у нас и так одна медсестра обслуживает трех, четырех, пятерых пациентов. То есть то, что для них хуже в два раза, для нас получается в два раза лучше», — заключает врач.