истории

«Очаги выглядят как матовое стекло» Главный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев о том, почему тестирование на COVID-19 оказалось ненадежным и как теперь будут ставить диагноз

Источник: Meduza

9 апреля оперативный штаб по контролю и мониторингу ситуации с коронавирусом в Москве заявил, что большинство пневмоний в столице связано с COVID-19. Клинический комитет по борьбе с коронавирусом предложил не разделять стационары для лечения пневмонии и COVID-19, а также ставить диагноз по клинической картине и результатам компьютерной томографии, не дожидаясь результатов тестов, которые оказались ненадежными. «Медуза» спросила у главного внештатного пульмонолога Минздрава Сергея Авдеева, почему не срабатывают тесты, чем пневмония при коронавирусе отличается от всех остальных пневмоний, и что теперь будут делать российские врачи при подозрении на коронавирус у пациента.

 Все материалы «Медузы» о коронавирусе открыты для распространения по лицензии Creative Commons CC BY. Вы можете их перепечатать! На фотографии лицензия не распространяется.

— Сейчас некоторые регионы России отчитываются о всплеске внебольничных пневмоний. С чем это может быть связано?

— С чего вы взяли, что у них есть всплеск?

— Есть новости из Саратова и Крыма о росте на 70%.

— Неправильная информация. Все-таки мы лучше знакомы с теми актуальными цифрами статистики, которые есть по внебольничной пневмонии. Нет никакого всплеска, увеличения, подъема случаев внебольничной пневмонии. Все показатели на том же уровне, что и в прошлом году, даже меньше на 20% фиксируется на среднегодовой статистике, характерной для прошлого года. Всегда есть какая-то сезонность с точки зрения пневмоний, эта сезонность приходится на зимние месяцы. В апреле число заболевших внебольничной пневмонией небольшое. Ни о каких вспышках, всплесках, подъемах речи не идет практически нигде, ни в каких регионах.

— Но ведь есть больница в Башкортостане, которая закрыта на карантин.

— Там был коронавирус. 

— Но изначально-то у них было много больных пневмонией неясного происхождения. 

— Я не могу сейчас про это судить, но быстро поступила информация, что у них вспышка коронавирусной инфекции. Мне кажется, это произошло в короткие сроки. 

— Насколько велика вероятность, что в каких-то «непродвинутых» регионах не смогут отличить коронавирус от пневмонии?

— Маленький риск. Компьютерные томографы есть в большинстве регионов, они стоят в том числе в центральных районных больницах. Это нередкая техника для российской медицины. Кроме КТ есть очень простые анализы: общий анализ крови, биохимический анализ крови. Мы сегодня знаем те изменения, которые характерны для коронавирусной пневмонии. 

— Насколько обычная пневмония отличается от коронавирусной?

— Сейчас я и мои коллеги работаем только с пациентами у которых коронавирусная инфекция. В моей клинике 300 больных, и у всех один-единственный диагноз. Любую пневмонию хорошо видно на КТ. Между простой бактериальной пневмонией и вирусной пневмонией уже есть большие отличия. Но есть признаки, которые при проведении КТ позволяют уверенно говорить, что это на самом деле коронавирусная инфекция. Очаги коронавирусной пневмонии выглядят как так называемое матовое стекло. У коронавирусной пневмонии другое распределение, другая локализация. Как правило, это двусторонняя пневмония, чаще всего, особенно на начальных стадиях, в нижних отделах. Локализация периферическая, то есть дальше от сердца, к грудной клетке. Комбинация этих признаков характерна для пневмоний, связанных с коронавирусной инфекцией. То есть на КТ коронавирусную пневмонию можно определить с высокой точностью.

— Это точнее, чем тесты?

— Мы смешиваем яблоки с апельсинами. Тест нужен обязательно, лабораторное подтверждение желательно во всех случаях. 

 — На одной из медицинских конференций вы говорили о точности тестов на коронавирус. Она, по вашим словам, составляет около 70%, Роспотребнадзор говорит о том, что их тест-системы точны на 98%. 

— Все объясняется просто, нет претензий к тестам, нет претензий к точности тестов — есть претензии к самой болезни. Ситуация следующая. Чтобы тест был чувствительным, мы должны поймать частицу вируса в клетках человека, для этого берется мазок. Но если мазок взять в то время, когда в клетках нет вируса, мы ничего не обнаружим. Это бывает в ранние сроки, это бывает связано с местом забора материала. В носу возможность обнаружить вирус и получить положительный результат выше, чем в ротоглотке. Здесь нет ничего нового, такая ситуация по всему миру. Сегодня для нас самый доступный тест, и фактически пока единственный, основан на методе ПЦР — мы ищем в реальном времени частицу РНК. Обнаружить ее бывает сложно не потому, что тест работает не так, а потому, что в этом месте нет этой частицы. Но мы видим типичную клиническую картину, типичные изменения по данным КТ, типичную лабораторную картину. Такой случай называется «вероятный COVID-19». Эта ситуация отражена в клинических рекомендациях Минздрава. 

— Некоторые ваши коллеги говорят, что при коронавирусе может быть показателен и анализ крови. Это так?

— Можно сделать предположение о том, что есть коронавирусная пневмония, опираясь на анализ крови. Например, по лимфоцитам. При коронавирусной пневмонии лимфоцитов мало. 

— Насколько дольше лечится пневмония при коронавирусе?

— В среднем больной с пневмонией лежит в стационаре 8–10 дней, больной с коронавирусом в среднем лежит в стационаре 15 дней. Дольше на неделю. Коронавирусная пневмония не лечится антибиотиками, как обычная пневмония. Коронавирусная пневмония может быстро прогрессировать.

— Расскажите, как сейчас госпитализируют пациентов с пневмонией?

— Сейчас ситуация такая в Москве — думаю, по всей России будет такая же картина — развернуты корпуса для лечения коронавирусной инфекции. Сегодня в Москве 30 стационаров, которые госпитализируют пациентов с COVID-19. 

Есть пациенты с симптомами ОРВИ, но до того, как мы сделаем анализ, мы не знаем, заражены они или нет. Хотя, с другой стороны, если у пациента кто-то из близких болеет коронавирусом, то, скорее всего, и у него коронавирус. Пациент вызывает врача, и дальше решается вопрос, что с ним делать — госпитализировать или оставлять дома. Дома он на самоизоляции, на карантине. Если пациент в тяжелом состоянии, то он отправляется в один из стационаров, перепрофилированный под коронавирус. А там уже различные сценарии. В Москве у него берется тест, делается компьютерная томография, определяется сатурация кислорода, пациента смотрит врач, и на основании всех этих признаков решается, куда пациент должен двигаться: в отделение, в отделение реанимации или, может, домой отпустить его надо.

— Все-таки не всех больных пневмонией будут госпитализировать в стационар для коронавируса?

— Конечно нет, потому что не все пациенты имеют вирусную пневмонию. Бактериальные пневмонии были и остались, необходимо про это помнить. Бактериальная пневмония не заразная. Пневмония от человека к человеку не передается. 

— А если у пациента пневмония не от коронавируса, но его госпитализировали в стационар для коронавируса, насколько у него высокий шанс заразиться?

— Шанс высокий, поэтому делается все возможное, чтобы этого не произошло. Пациент, у которого есть шанс, что другая пневмония, скорее всего, благодаря бригаде скорой помощи поедет в другой стационар.

— Вы говорили в одном из интервью, что пневмония при коронавирусе, с одной стороны, может пройти бессимптомно, а с другой — привести к тотальному поражению легких. Как это соотносится между собой?

— Если она бессимптомная, то она вряд ли приведет к тотальному повреждению легких. Без симптомов могут протекать легкие случаи пневмонии. При коронавирусной пневмонии это достаточно часто происходит. 

— Это угрожает человеку?

— Чем это может угрожать, если это легкая пневмония, ее можно пропустить, не заметить? Вы просто ходите, являетесь инфицированным, но ничего не чувствуете. Эта пневмония чаще всего ничем никому не угрожает. Сценарии разные, но там, где сценарии неблагоприятные — это пациент, который испытывает какие-то проблемы, есть симптомы, жалобы. В частности, одышка — это один из первых симптомов, который сигнализирует о тяжести состояния. 

— Многих беспокоит, что пациентов с легкими случаями начали отправлять лечиться домой и там они находятся без наблюдения врача.

— Тех, у кого есть риск, домой не отправляют. Отправляют только тех, кто может обойтись без стационарной помощи. И очень многие могут обойтись. Для пациента это более благоприятный вид проведения лечения: он находится дома, он изолирован, он получает терапию. Вирус протекает у подавляющего большинства людей в бессимптомной или малосимптомной форме. Но эти больные представляют угрозу для окружающих.