истории

«Скрининг и вакцинация спасают жизни людей, но это всегда траты» Интервью онкоэпидемиолога Антона Барчука — о том, почему в России чаще стали болеть раком шейки матки и как это исправить

Источник: Meduza

В мае в научном журнале Cancer Epidemiology вышла статья о том, насколько часто женщины в России болеют раком шейки матки и раком молочной железы — и умирают от этих заболеваний. Авторы работы выяснили, что в России смертность от рака шейки матки не просто выросла, а превратилась у молодых женщин в одну из основных причин смерти и главную среди всех онкологических заболеваний. Мы поговорили с ведущим автором исследования — онкоэпидемиологом Антоном Барчуком о том, почему возникла такая ситуация, как правильно проверяться на рак шейки матки и стоит ли бояться вируса папилломы человека.

— Почему женщины в России чаще стали болеть раком молочной железы и раком шейки матки?

— Мы можем только догадываться, на такие вопросы вообще никто не в состоянии ответить конкретно. Причин может быть множество. Самое простое объяснение — что, скорее всего, увеличивается распространение факторов риска. Дальше могут возникать сложности, потому что у нас меняются не только факторы риска, но и наши диагностические, терапевтические возможности и так далее. Например, мы научились лучше выявлять болезнь и увидели рост заболеваемости. Когда начинают проводить скрининг, всегда виден всплеск заболеваемости вне зависимости от того, что было до этого — росла она или снижалась. Если запускается программа скрининга — показатели заболеваемости всегда идут вверх.

— То есть раньше у многих женщин были опухоли, но они об этом не знали и умирали не от них?

— Когда нет программ скрининга, всегда существуют люди, которые действительно ходят с опухолями, и они действительно могут умирать от других причин. Эти опухоли могут потом находить на поздних стадиях, их могут не заносить в раковые регистры по разным причинам. Либо регистрировать неправильно. Но так или иначе, когда запускается программа скрининга, их проще находить. И в том числе это могут быть индолентные опухоли (еще один пример — это рак предстательной железы), то есть те, которые могут даже не проявлять никаких признаков и не вызвать последствий для человека в течение всей жизни.

В принципе заболеваемость раком молочной железы росла на протяжении всего периода наших наблюдений, с 1993 года. И сейчас еще больше растет. Возможно, это связано с тем, что стали больше направлять женщин на маммографию, и в некоторых регионах это прямо видно.

— Когда вы говорите о факторах риска, что имеете в виду? 

— Если говорить о раке молочной железы, то это, например, количество рожденных детей. С каждым следующим поколением до начала 2000-х у женщин их становилось все меньше. Соответственно, с уменьшением количества детей увеличивается риск развития рака молочной железы. Еще ожирение. Это тоже фактор риска развития рака молочной железы. Женщин с ожирением или избыточным весом в каждом новом поколении больше. Факторов риска на самом деле больше, но, к сожалению, и это главная проблема, у нас нет четких данных по России о том, как они действительно изменяются. Что-то есть, но очень широкими мазками. 

— А рак шейки матки? Почему его стало больше?

— Тут все получилось намного интереснее: его не просто стало больше — его стало заметно больше у женщин репродуктивного возраста. Практически для любого распространенного онкологического заболевания в каждой последующей возрастной группе риск возрастает. Количество заболевших на 100 тысяч будет у старших групп больше, чем у младших. С раком шейки матки не совсем так — возрастная кривая немного другая. И принципиальная наша находка в том, что общая заболеваемость раком шейки матки и смертность выросли не так сильно (ну так, глобально), но они очень сильно выросли у молодых и уменьшились в старших возрастных группах. 

Основной фактор риска — это вирус папилломы человека (ВПЧ), он приводит к раку шейки матки. Соответственно, чем больше секса, тем больше этот риск. И — этого нет в нашей статье — в России также растет заболеваемость раком полости рта, глотки, связанного с ВПЧ. В том числе у мужчин. Скорее всего, растет заболеваемость раком анального канала, полового члена, тоже ВПЧ-ассоциированным. И, видимо, все это связано с тем, что распространенность ВПЧ с каждым годом у нас в стране растет. 

— Рак шейки матки связан только с ВПЧ? Бывают случаи, когда не нашли ВПЧ, а рак шейки матки есть?

— 95–99% [злокачественных] опухолей шейки матки связано с вирусом папилломы человека. То есть рака шейки матки без ВПЧ фактически не бывает. 70% из этого связано с двумя онкогенными типами ВПЧ — 16-м и 18-м.

— Был ли какой-то переломный момент, когда заболеваемость или смертность стали резко расти?

— Да, у послевоенного поколения. Это женщины, которым исполнилось 18–20 лет в конце 1960-х. У нас нет по этому данных, но, скорее всего, тогда случилась, условно, сексуальная революция. И, наверное, на этом фоне стала распространяться ВПЧ-инфекция. Это видно, на самом деле, не только в России — это видно во всех странах Европы, это видно везде.

— Почему получается так, что смертность от рака молочной железы падает, а от рака шейки матки растет? 

— Вопрос про рак молочной железы обсуждается не только в России. Смертность от него в принципе снижается во многих странах. И основной спор: это из-за скрининга или адъювантной терапии? Точного ответа до сих пор нет. Скорее всего, это комбинация того и другого. Я не знаю, насколько у нас причина в скрининге, который не то чтобы был до 2013-го. Видимо, все-таки дело в адъювантной терапии. 

Для рака шейки матки нет таких эффективных методов лечения, как для рака молочной железы. Поэтому основной метод во всем мире для снижения смертности от рака шейки матки — это скрининг. А в последнее время это еще и вакцинация от ВПЧ. Причем скрининг и вакцинация снижают не только смертность, но и заболеваемость, потому что благодаря скринингу выявляют предраковые формы, их лечат, и рак вообще не возникает. А вакцинация устраняет первопричину. Сейчас во всех странах, начиная с Австралии и заканчивая странами Европы, идет вакцинация, она включена в национальный календарь прививок. Но она не снизит смертность завтра или в ближайшие годы. Эффект будет виден через 10–20—30 лет: у нынешних 12–14-летних девочек будет снижаться смертность. У нас же ситуация больше похожа на страны, где нет методов контроля. Это Восточная Европа, какие-то страны Азии.

— А что делать людям старше 12–14 лет? Им остается только скрининг?

— По идее, да, после начала половой жизни прививка имеет мало смысла. То есть до начала половой жизни — да, после начала половой жизни она уже не метод контроля, она не так эффективна.

— Некоторые страны решают прививать только девочек, потому что мало денег. Насколько вообще эффективно прививать только девочек?

— Конечно, инфекция распространяется и среди девочек, и среди мальчиков. Эффективнее вакцинировать всех возможных переносчиков — тогда, по сути, вирус может исчезнуть на уровне всей популяции. Но при этом основное заболевание, которое вызывает вирус папилломы человека, это все-таки рак шейки матки. Поэтому на первом этапе (то есть сейчас и в ближайшее время) от вакцинации выиграют девочки. И если ограничены ресурсы и нужно внедрять вакцинацию, то, конечно, с девочек и стоит начинать. 

— Эти вакцины достаточно дорогие. В финансовом смысле для государства выгодно с помощью прививок и скрининга предотвращать развитие рака шейки матки? Получится ли выйти в плюс, сэкономив на лечении?  

— Нет, это такое заблуждение, что скрининг и вакцинация — это экономия средств. В ближайшей перспективе это, конечно, трата средств. Да, мы спасаем жизни людей, избавляем от заболевания, но это не экономия, это всегда траты.

— Разобраться, как именно проходить скрининг — с какого возраста, как часто, какие нужны исследования, — непросто: в разных странах очень разные нормы. В России рекомендуют делать исследования раз в год, где-то гораздо реже, возраст начала скрининга тоже везде различается. Почему все так запутанно?

— В этом деле есть сразу несколько непростых моментов. Чтобы рак шейки матки случился, нужно занесение ВПЧ. Например, это случилось при первом половом акте, и чтобы возникла злокачественная опухоль, должно пройти какое-то время, — как правило, это годы, а то и десятилетия. Именно поэтому все обсуждают, что скрининг в молодые годы вроде как неэффективен: заболевание возникает редко. Но, с другой стороны, в последнее время это меняется. 

Есть и другой момент: практически все молодые женщины так или иначе инфицированы ВПЧ. Но дело не в том, есть инфекции или ее нет, а в том, сколько она, условно говоря, держится в тканях? И чем дольше она там остается, тем выше риск развития рака шейки матки. И даже если ВПЧ приводит к предопухолевым изменениям на шейке матки, у молодых женщин намного выше вероятность того, что это состояние уйдет само по себе. А мы не можем по результатам цитологического исследования понять, у кого как будет, и мы должны лечить всех поголовно. И вот в этом главная дилемма.

То есть у нас в итоге получается три проблемы. Первая — очень редкое заболевание в молодом возрасте. Да, есть, но редкое. Вторая — очень сложно понять, вот у конкретной женщины выявлена ВПЧ-инфекция или даже предопухолевое состояние — оно приведет в будущем к опухоли или не приведет? И третья проблема — нужно ли это вообще всем делать поголовно с раннего возраста?

— И в каком возрасте все-таки лучше делать скрининг?

— Всегда должен быть баланс пользы и вреда на уровне популяции. Если после 30 лет скрининг (и на ВПЧ, и Пап-тест) более-менее эффективен, от него пользы больше, чем вреда, то до 30 все не так однозначно. Например, если скрининг выявит предраковое состояние и его начнут лечить, это может привести к осложнениям, которые в будущем способны негативно повлиять на течение беременности. А к 30 годам многие женщины уже родили, поэтому лечение несет для них меньше рисков.

Поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует однозначно делать скрининг с 30 лет, если в стране нет других национальных рекомендаций. Но не забывайте: в России чаще стали болеть более молодые женщины. И вот недавно American Cancer Society провело анализ и снизило рекомендации по возрасту начала скрининга колоректального рака до 45 лет на основании того, что в младших когортах риск повысился. Так что, возможно, в России вполне можно обсуждать целесообразность скрининга начиная с 25 лет, это может быть оценено в аналогичных исследованиях. 

— А почему в Америке так упорно рекомендуют скрининг с 21 года? Даже черновик новых рекомендаций — опять с 21 года.

— Так повелось. Убедительных доказательств ведь нет. И поменять очень сложно. Вот там 20 лет были рекомендации — проходить скрининг с 18, потом с 21 года, и завтра они выходят и говорят: «А мы будем проводить с 30 лет». Уверен, что женщины выйдут на улицы, как у нас, когда отменили анализы мочи и крови при диспансеризации. «Почему вы забрали наши тесты? Вы нас сейчас будете убивать». Это очень сложно. А в Нидерландах и Финляндии не было ресурсов, чтобы начинать программу скрининга всем женщинам, и там изначально запустили с 30 лет — и это оказалось настолько эффективным, что и не пришлось ничего менять.

— Почему скрининг рассчитан на какой-то возраст? Одна женщина может начать половую жизнь в 15 лет, другая в 25. У одной может быть единственный партнер, у другой — десять. И понятно, что у них риски очень-очень разные. Почему тогда в рекомендациях это не учитывается?

— Это очень сложно. Скрининг эффективен, когда он внедряется на уровне всей популяции. Например, у нас есть регион, где живет один миллион человек. Нам нужно вычленить оттуда всех женщин в возрасте, скажем, от 25 до 60 лет и всех этих женщин приглашать раз в три года или пять лет на цитологическое исследование. Вот чтобы вся эта конструкция заработала, нужно провернуть довольно сложные организационные вещи. Даже чтобы просто пригласить женщину в определенном возрасте.

А теперь представьте, что нам сперва нужно у этих 25–60-летних узнать, когда у них началась половая жизнь, сколько у них было половых партнеров и еще на всякий случай спросить, курят они или не курят, какие гормональные контрацептивы используют. На уровне популяции с точки зрения организации это невозможно. Сейчас во многих странах обсуждают, как внедрить программу скрининга рака легких. Это очень непросто: единственный фактор риска — всегда возраст, для всех программ скрининга. А тут появилось курение — дополнительный фактор риска, который нужно учитывать.

В общем, у нас есть довольно четкие цифры заболеваемости и смертности в ранних возрастных группах. Из опросов мы можем узнать средний возраст начала половой жизни у женщин. И это все дает нам средний возраст, с которого лучше начинать скрининг. 

— То есть все-таки в каждом отдельном случае женщина со своим гинекологом должна решать, когда именно ей делать скрининг?

— В теории — да. Она должна понимать, что абсолютные риски, даже если она начала половую жизнь рано, даже если у нее много половых партнеров, относительно низкие. Хотя и растут с каждым годом. Да и могут быть другие факторы риска — курение, прием гормональных контрацептивов.

С 25 лет можно делать только цитологическое исследование. Тест на ВПЧ неэффективен у женщин младше 30 лет, потому что он выявляет очень много случаев носительства ВПЧ, который даже не приводит ни к каким изменениям. С 30 лет уже можно делать тест на ВПЧ (раз в десять лет), либо Пап-тест (раз в пять лет). Правда, исследование по Папаниколау, этот самый Пап-тест, в России, к сожалению, не делается.

— Почему? Его делают в любой лаборатории.

— На самом деле нет. Проблема в том, что в России не принята окраска по Папаниколау. Если совсем упрощать, окраска — это когда стеклышко берется и его макают в разные краски, и сушат определенное время, потом опять макают, потом еще куда-то макают и смотрят на окрашенные клетки. Но у нас чаще делают то, что называют «модификацией по Папаниколау», это принципиально другая окраска. У нас цитологи выросли из гистологов-морфологов, которые во всем мире используют для окраски гематоксилин и эозин. И наши цитологи переняли эту окраску. Есть еще и другие, но смысл в том, что это не окраски по Папаниколау, для которой используется дополнительный краситель и протокол которой довольно длительный и трудоемкий.

Если объехать лаборатории и спросить, какую окраску они делают, я думаю, процентов пять только ответят, что по Папаниколау, но и там надо уточнить протокол окраски. А та окраска, которая у нас распространена, — ее не исследовали должным образом, мы не знаем, сопоставима ли она с окраской по Папаниколау. Коллеги из Финляндии говорят, что не сопоставима. Наши цитологи говорят, что сопоставима. Я не цитолог, и мне нужны подтверждающие это данные, доказательства. Так что эффективность даже той программы скрининга, которая сейчас идет, под вопросом. Может быть, находят то, чего нет, и отправляют на ненужные исследования и манипуляции. Может быть, пропускают что-то. И здесь мы возвращаемся к вопросу эффективности расходования средств. Да, скрининг — это затратно. Но если мы возьмем существующие практики и изменим их качество, то, возможно, в итоге затраты государства в общем объеме станут намного меньше, чем сейчас.

— Женщина в кабинете врача никак не может понять, как будут исследовать ее мазок?

— Как правило, нет. И врач не может. Врач направляет мазок шейки матки в лабораторию. Его могут называть Пап-тест, его могут не называть Пап-тест, но, боюсь, даже врач не знает, каким образом его в итоге окрасят.

— Когда вы говорите, что нужен тест на ВПЧ, вы имеете в виду исследование вообще — есть ли у тебя ВПЧ — или нужно смотреть конкретные типы вируса?

— Есть разные варианты. Есть только несколько валидированных тестов. Они тоже дорогие, правда. Если запускается программа скрининга, то нужно обязательно обсуждать, какой тест использовать. То есть нельзя сказать: «Мы запускаем ВПЧ-тестирование — и все, делайте что хотите». Нужно четко понимать, какие типы вируса будут входить в тест и как это все интерпретировать.

— Допустим, у женщины нашли ВПЧ онкогенного типа. Она приходит домой и говорит своему партнеру: «Слушай, я буду проверяться, чтобы не было рака, потому что у меня ВПЧ. А у тебя тоже ВПЧ, но ты просто жди, пока у тебя не проявится рак». Это явно некомфортная ситуация. Как все-таки действовать мужчине?

— Во-первых, вероятность того, что у мужчины найдут ВПЧ-ассоциированный рак, намного меньше. Во-вторых, сейчас сложно найти молодого человека без ВПЧ-инфекции. В-третьих, у мужчин, как и у женщин, в молодом возрасте, как правило, эти инфекции часто проходят сами. В-четвертых, мужчина просто должен обращать внимание на изменения в полости рта, на половом члене. Но курение, алкоголь — эти факторы риска тоже должны учитываться. Больше ничего мы сделать не можем. Мы не можем мужчине сделать вакцинацию, потому что уже поздно.

— Но человек ходит к стоматологу, например, раз в год или раз в два года — он может сказать своему врачу: «У меня ВПЧ. Не могли бы вы посмотреть, все ли у меня в порядке»?

— Вполне хорошая стратегия. В принципе, не скринингом, так правильной диагностикой опухолей полости рта в мире занимаются стоматологи. Для этого нужно, чтобы у стоматолога был хоть какой-то навык. И плюс была бы быстрая возможность, например, сделать цитологическое исследование. Но, к счастью, такие виды рака возникают редко. 

— Насколько эффективны другие методы профилактики ВПЧ, кроме прививок? Презервативы, например.

— Презервативы рекомендуют использовать, потому что они избавляют от массы проблем, в том числе и защищают от ВПЧ, но не на 100%. Еще чем позже состоялся первый половой контакт, тем позже возникло инфицирование ВПЧ, тем лучше.

— Но нет же рекомендаций избегать секса до брака? 

— Нет, потому что иначе мы наступаем на права человека. Человек сам должен сделать выбор, и у него должно быть при этом достаточно информации. И я бы не хотел, чтобы исследования (и наши в том числе) интерпретировались в том смысле, что давайте теперь ограничим еще и половую жизнь людям: нет половой жизни — нет проблем. К счастью, есть другие и куда более эффективные способы профилактики.