разбор

Как правильно справляться с болью, когда рожаешь? «Медленное» кесарево — это хорошо? Что доказательная медицина говорит о родах

Источник: Meduza

Роды — естественный процесс, который обычно не требует никаких особых вмешательств, но у рожениц бывает много вопросов о том, что правильно и что неправильно делать, когда рожаешь. В буклетах и публикациях на сайтах российских роддомов и женских консультаций далеко не всегда можно найти ответы, которые были бы основаны на актуальных исследованиях. Медицинский редактор «Медузы» Дарья Саркисян изучила врачебные рекомендации и поговорила с британскими и российскими специалистами, чтобы ответить на базовые вопросы о родах.

Мне страшно рожать. Можно просто попросить кесарево? 

Нет. В России кесарево сечение проводят по показаниям. В других странах это не всегда так. Например, в Великобритании теоретически кесарево сечение «по желанию» возможно, но врачи и акушерки сделают все, чтобы женщина передумала. Часто оказывается, что дело либо в не совсем верных представлениях о родах, либо в том, что у женщины был тяжелый опыт, который в действительности вряд ли повторится.

Кесарево сечение опасно не только в краткосрочной перспективе (после него выше риск кровотечения и образования тромбов), но и в долгосрочной: во время следующих беременностей матка может разорваться по рубцу, также повышается риск того, что плацента врастет в матку, а это очень опасное состояние. Восстанавливаться после кесарева сечения женщина будет дольше, чем если бы это были вагинальные роды. Именно поэтому операции и проводятся по показаниям. Например, если у женщины не получается родить самой или ребенок находится не головой вниз (тазовое предлежание). Опытный врач или акушерка могут принять роды и тогда, когда ребенок идет ногами вперед, а также до начала схваток перевернуть ребенка, когда он еще в матке, аккуратно надавливая и контролируя сердцебиение плода. Но делают так редко.

Что делать, если срок пришел, а роды не начинаются?

Есть не так много способов, которые могут быть полезными. Шейке матки помогают созревать, то есть становиться мягче и расширяться, с помощью специальных препаратов (местных синтетических простагландинов), которые выпускаются, в частности, в форме геля и воздействуют прямо на нее. Затем, как указано в британских рекомендациях, можно проколоть плодный пузырь (провести амниотомию) или провести «пальцевую отслойку нижнего полюса пузыря» — в этом случае в шейку матки вставляется палец, им проводят по кругу, что, по всей видимости, приближает начало родов. Также могут предложить кесарево сечение. Но это не строгие рекомендации — иногда достаточно просто подождать. Важно учитывать, что после 42-й недели повышается риск смерти ребенка еще до родов, поэтому до такого перенашивания стараются не доводить.

«Для стимуляции родов есть много рекомендаций без доказанной эффективности, — говорит главная акушерка британского Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust Сара Грегсон. — Думаю, самая свежая — это есть финики. И существует много таких советов, которым можно следовать, но при этом ты ничем не рискуешь. Можно съесть что-то острое, заняться сексом. Я часто советую женщинам отвлечься на подобные методы, но при этом рассказываю, есть в данном случае какие-то доказательства эффективности или нет».

Есть мнение, что некоторые женщины не могут родить, потому что сильно переживают. «Довольно логично нервничать, если роды не начинаются, и нет никаких данных, что такие эмоции откладывают их начало еще дальше», — говорит профессор Университета Бирмингема Сара Кеньон. «Я не знаю ни о каких доказательствах, которые бы указывали на то, что роды могут быть остановлены из-за психологических причин, — согласен профессор Зарко Алфиревич, координирующий редактор Кокрановской рабочей группы по беременности и родам. — Женщины должны знать, что предполагаемая дата родов основана на статистике, однако все женщины, все беременности разные, и может быть так, что женщина родит раньше или позже».

Где лучше рожать — дома или в больнице?

С точки зрения безопасности в России, безусловно, лучше рожать в больнице. Конечно, часто роды не требуют серьезных медицинских вмешательств, и их могут вести акушерки. Но если что-то идет не так, то у акушерки должны быть соответствующие навыки, четкий алгоритм действий и все необходимые препараты под рукой — часто жизненно важно воспользоваться всем этим еще до приезда скорой. В России акушерки легально не могут оказывать такую помощь на дому, поэтому роды вне больницы — это всегда риск.

Если нужно кесарево сечение, стоит ли проводить «медленное»?

Точно не известно, но скорее нет. Суть медленного кесарева (gentle/natural C-section) заключается в том, что на животе и матке женщины делают разрез, а затем не вынимают ребенка, как при обычной операции, а вытаскивают только его голову и дают ему несколько минут, чтобы выбраться самостоятельно. Предполагается, что это более естественно и, соответственно, полезно, так как имитирует проход по родовым путям. Сторонники этого метода говорят, что у матерей, родивших через медленное кесарево, возникает более прочная связь с ребенком, потому что она видит процесс его появления на свет.

Денис Цепов, акушер-гинеколог из The Harley Street Clinic в Лондоне, объясняет, что во время вагинальных родов благодаря стрессу легкие ребенка подготавливаются к дыханию. Если же он рождается слишком быстро, времени на это нет и легкие иногда оказываются не готовы. «Это называется „острый респираторный дистресс новорожденных“. Серьезные последствия бывают редко, но часто требуется дополнительный кислород, потому что ребенок может дышать с затруднением. Теоретически медленное кесарево позволяет подготовить ребенка к дыханию, давая ему время выделить те самые „гормоны стресса“, но это только теоретически. Цель акушеров состоит в том, чтобы сделать безопасный процесс еще более безопасным. Как в авиации. Поэтому любая инновационная технология должна быть оценена со всех сторон. Если кто-то полетел и приземлился на новом аппарате, это не значит, что аппарат безопасный и все должны на нем летать. Нужно провести исследования, причем несколько, они должны быть большими, и публиковать их нужно не в „Журнале подводников-любителей“, а в хорошем рецензируемом научном журнале».

По словам доктора Цепова и профессора Алфиревича, хороших доказательств того, что ребенок получает от этого какую-то пользу, нет. Поиск в базе научных статей это подтверждает. Проводить медленное кесарево, когда операция экстренная, скорее всего, будет опасно. Заведующая отделением гинекологии Серпуховского роддома Ольга Слепуха предполагает, что и кровопотеря в случае медленного кесарева может быть больше обычного. 

В какой позе правильно переживать схватки и тужиться?

Правильной считается любая поза, в которой удобно женщине: на боку, стоя, сидя на специальном стуле, на четвереньках — ни у одной из них не выявлено никаких преимуществ. Единственное исключение — лежать на спине все же не рекомендуется из-за того, что в этом случае сдавливаются крупные сосуды и страдает кровоснабжение матки и плаценты. «Пока не начнутся схватки, вы не поймете, что для вас лучше», — объясняет Денис Цепов. Однако если у женщины высок риск осложнений, то она будет немного ограничена в движениях, потому что персонал должен постоянно следить за состоянием матери и ребенка. 

Нужно ли брить область вокруг влагалища перед родами и делать клизму?

Нет. Раньше в разных странах считали, что клизма в первом периоде родов (когда есть одни лишь схватки и шейка матки постепенно раскрывается) нужна всем, например, чтобы в процессе рождения ребенка женщина не опорожнила невольно кишечник и не чувствовала себя неловко. Но клизма может быть болезненной и неприятной, и удовлетворенность женщины от родов с клизмой или без нее не меняется. Кроме того, установлено, что без клизмы и с клизмой инфекции разрывов промежности случаются с одинаковой частотой. Поэтому сейчас во многих странах отказались от рутинного использования клизмы во время родов.

Брить область вокруг влагалища перед родами тоже нет никакой нужды: это не уменьшает вероятность того, что раны промежности будут инфицированы.

Во время схваток можно есть?

По всей видимости, да: доказательств того, что это опасно, нет. По крайней мере, у женщин, у которых маловероятно кесарево сечение. Однако гинекологи все же рекомендуют обходиться без полноценной трапезы и делать только легкие перекусы — из-за некоторых препаратов женщину может тошнить. Американские рекомендации при этом более строгие, чем британские или рекомендации Всемирной организации здравоохранения, — там советуют ограничиться питьем (и лучше выбирать напитки без мякоти и прочих осадков). 

Можно ли обойтись без стимуляции?

Можно, но не всегда. Для того чтобы ускорить роды, в основном используют окситоцин и (или) прокалывают плодный пузырь. Есть и другие способы, но лучшие результаты показывают именно эти два. Стимуляция родов, конечно же, не должна проводиться всем подряд: из-за окситоцина схватки станут еще болезненнее и гораздо более частыми. Кроме того, при этом немного повышается риск, что сердцебиение ребенка замедлится, а у женщины случится послеродовое кровотечение.

Но все же есть довольно много причин провести стимуляцию: от преждевременного разрыва плодных оболочек до замедленной родовой деятельности (критерии можно посмотреть в британском руководстве — п. 1.12.14). Если не проводить стимуляцию при показаниях, женщине это грозит бо́льшим количеством разнообразных травм. Отказ от стимуляции в первом периоде родов повышает риск попадания ребенка в реанимацию, хотя в долгосрочной перспективе серьезного вреда нет. Продолжительный второй период (когда женщина тужится) приводит к куда более серьезным последствиям из-за кислородного голодания, хотя, возможно, медленный прогресс лишь следствие особенностей плода — и стимуляция тут не сильно улучшит ситуацию. 

После рождения ребенка должна выйти плацента, которая отделяется от стенок матки. Можно ждать, что это произойдет само, а можно стимулировать процесс окситоцином и немного тянуть за пуповину. У стимуляции есть плюс: ниже риск развития кровотечения, но в целом этот вопрос остается на усмотрение женщины, и строгих рекомендаций нет.

Стоит ли рожать «по Одену»?

Нет. Роды «по Одену» соответствуют идеологии, при которой считается, что доброжелательная атмосфера сильно повышает вероятность того, что женщине не потребуются вмешательства, а естественные роды очень благотворно влияют на здоровье ребенка и на его связь с матерью. Поэтому вмешательства не применяются иногда даже в тех случаях, когда это небезопасно. Также считаются нормальными методы альтернативной медицины.

Мишель Оден — французский акушер-гинеколог, он не имеет отношения к доказательной медицине. Он выступает за довольно сомнительные «естественные» практики, при этом у него всего две опубликованные научные статьи с результатами клинических исследований (обе — о влиянии морепродуктов на исход беременности). Все остальные его публикации в научных журналах больше похожи на эссе, в его книгах и выступлениях немало манипуляций данными и домыслов. Например, он утверждает, ссылаясь на некие исследования, что ребенок, которого не приложили к груди сразу же после рождения, скорее всего, будет неспособен любить. Кесарево сечение, по мнению Одена, также играет в этом деле важную роль. Простой здравый смысл подсказывает, что это не так: иначе почти все люди, родившиеся в советских роддомах, не должны испытывать чувство любви. «Я не думаю, что крайности полезны: как медикализированная, ориентированная на врачей система, так и представление, что все обязательно будет хорошо, ни о чем не надо беспокоиться», — говорит профессор Алфиревич, отвечая на вопрос о Мишеле Одене. 

Нормально ли, если во время родов давят на живот и пытаются вытолкнуть ребенка?

Нет. «Если это неправильное вставление, то есть голова ребенка встала в тазовые кости неправильно, то он упрется в них, а давление только поспособствует травмам, но никак не продвижению, — объясняет Ольга Слепуха. — Выдавливать ребенка нельзя. Если нужно ему помочь и подтянуть головку, при возможности лучше использовать вакуум-экстрактор с мягкими силиконовыми чашечками. Этот метод считается атравматичным».

Как правильно справляться с болью?

Эпидуральная анестезия — самый действенный способ обезболивания, но есть много других методов — от массажа до морфина.

Нелекарственные методы

Нелекарственные методы варьируют от очень простых до тех, которые требуют специальной подготовки. Женщина может стараться отвлечься на что-то, глубоко дышать и считать вдохи, двигаться, прыгать на мяче, принимать душ, прикладывать холодные и горячие компрессы, слушать музыку, использовать ароматические свечи и масла и даже применять самогипноз. Окружающие — партнер, подруга, мама, доула — могут ее всячески подбадривать (и это не только помогает справиться с болью, но и в целом несколько улучшает исход родов), держать за руку, делать специальный массаж. При боли в спине можно использовать внутрикожные или подкожные инъекции стерильной воды. Комфортная, домашняя обстановка, в которой женщина достаточно свободна в своих действиях и чувствует себя в безопасности, снижает вероятность того, что потребуются лекарственные средства. У всех этих методов довольно слабая доказательная база, но и риски незначительные, поэтому их рекомендуют использовать по желанию.

Лекарства

Из препаратов при боли иногда используется смесь кислорода и закиси азота — ее вдыхают через маску, и это помогает женщине успокоиться и расслабиться. Правда, иногда в результате у женщины может закружиться голова или она почувствует себя пьяной, но ребенку такой метод не вредит. Из других вариантов — местная анестезия, когда блокируется чувствительность влагалища, вульвы и промежности. На Западе также используют петидин и системные опиоидные обезболивающие (например, морфин). Эпидуральная анестезия, хотя и помогает лучше всего, иногда приводит к осложнениям: у роженицы может сильно понизиться давление, что, бывает, ухудшает кровообращение между плацентой и ребенком. После родов с такой анестезией может болеть голова, спина (но это ненадолго), выше вероятность того, что второй период родов будет длиться дольше и потребуются инструменты для извлечения ребенка (щипцы или вакуум-экстрактор). Но риск того, что все закончится кесаревым сечением, не возрастает.

Как замечают специалисты американской клиники Mayo, «роды — это не испытание на прочность», и пытаться уменьшить боль — нормально. Кроме того, сильная боль может навредить: есть вероятность, что ребенок получит меньше кислорода, а у женщины впоследствии скорее разовьется посттравматическое стрессовое расстройство. По словам профессора Алфиревича, сильная боль плоха и тем, что в этой ситуации женщина не чувствует удовольствие от рождения ребенка, комфорт и уверенность. «Женщина должна прислушиваться к своему телу. И нет ничего плохого в том, чтобы отойти от своего плана, если ситуация изменилась, и воспользоваться обезболивающими препаратами. Это нездоро́во — держаться плана любой ценой», — считает профессор Алфиревич.

Стоит ли рожать в воде?

Неизвестно. Считается, что погружаться в воду можно в первом периоде родов. Американская коллегия акушеров-гинекологов уточняет, что такой подход можно использовать только у здоровых женщин с неосложненной беременностью. Температура воды должна быть около 37 °С. Проводить в бассейне можно не больше двух часов: если делать это дольше, то, вероятно, роды затянутся. В Великобритании считается, что и само рождение ребенка менее болезненно проходит в бассейне и такой вариант можно предлагать женщинам, но с доказательной базой тут все достаточно плохо. Ни о каких преимуществах для ребенка при этом подходе также не известно, а вот о редких осложнениях вполне, — например, инфекциях, которые могут привести к смерти, и отрыве пуповины.

Когда нужно разрезать промежность?

Не всегда. Раньше во многих странах эпизиотомию (так называется эта процедура) проводили всем без исключения, но потом исследования показали, что вреда в таком случае больше, чем пользы. В целом нет каких-то ситуаций, когда без эпизиотомии нельзя обойтись, поэтому нет и четких критериев — когда ее стоит применять. Обычно врач или акушерка ориентируются на свои ощущения. Например, польза может перевешивать риски, если ребенку нужно родиться быстрее из-за его тяжелого состояния. Без эпизиотомии чаще случаются разрывы, но нет убедительных доказательств того, что заживление в этом случае проходит хуже.

Когда пережимать пуповину?

По-хорошему, пуповину надо пережимать не сразу. Точное время отсрочки отличается в разных рекомендациях: исследования конкретного ответа на этот вопрос не дают. Американская коллегия акушеров-гинекологов советует подождать как минимум 30–60 секунд, британский Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи — не меньше минуты. В этом случае в ребенка попадет больше крови, уровень гемоглобина становится выше, а запасы железа в первые месяцы жизни больше, что хорошо влияет на здоровье. Альтернативой отсроченному пережатию пуповины, если ждать нельзя, может быть ее сцеживание, когда пуповину сдавливают и несколько раз проводят рукой по направлению к ребенку. Но этот подход изучен не так хорошо.

Во время «лотосовых» родов, которые стали популярны в России, пуповина не перерезается: считается, что плацента — это корень, пуповина — стебель, а ребенок — цветок. Нарушать эту связь нельзя, пока пуповина сама не засохнет и не переломится или отвалится. «Я не вижу преимуществ в такой погоне за натуральностью, — говорит Денис Цепов. — Кровообращение по пуповине прекращается в течение нескольких минут после родов, после этого в ребенка ничего не попадает». Ольга Слепуха рассказывает о случае, когда у ребенка после «лотосовых» родов никак не отпадала пуповина и «две недели плацента естественным образом тухла рядом с ребенком. Запах был невероятным. Не думаю, что это был приятный опыт для всех».

В чем польза, если приложишь ребенка к груди сразу после рождения?

Действительно, когда сразу после родов ребенка прикладывают к груди матери, это считается полезным: предполагается, что так легче наладить грудное вскармливание и связь между женщиной и ребенком. В британских рекомендациях советуют в первый час вообще не трогать женщину и ребенка, а все взвешивания и прочие процедуры провести потом. Но если ребенка нельзя приложить сразу, то это не значит, что в дальнейшем женщина не сможет кормить его грудью или почувствовать с ним связь. При этом в Кокрановском систематическом обзоре не обнаружили убедительных данных, что немедленный контакт «кожа к коже» имеет серьезные плюсы для матери и ребенка: «Мы не нашли четкой пользы от немедленного ККК [кожа к коже], по сравнению с ККК после того, как ребенок был вымыт и обследован. Ни в одном исследовании мы не нашли доказательств преимущества более продолжительного ККК (более одного часа), по сравнению с меньшим, менее одного часа». Но при этом от того, был ли контакт «кожа к коже», возможно, зависит, станет ли мать кормить ребенка грудью или нет.

Если ребенок родился с помощью кесарева сечения, нужно ли его обмазывать слизью из влагалища?

Скорее нет. С одной стороны, действительно, когда ребенок рождается с помощью кесарева сечения, он не проходит по родовым путям и его организм не заселяется мамиными микроорганизмами. Предполагается, что это повышает риск развития некоторых заболеваний, и поэтому обмазывать нос, рот и кожу ребенка салфеткой, побывавшей во влагалище матери, кажется логичным. Но, с другой стороны, хороших исследований, которые бы показали эффективность и безопасность такого подхода, не существует. «Это интересная концепция, — говорит профессор Алфиревич. — Но, насколько я знаю, потенциально этот метод с одинаковой вероятностью может помочь и навредить. Это не очень хорошая ситуация, когда что-то становится модным и люди везде рассказывают о положительном опыте. Нужны исследования, как и для любого другого вмешательства, как для лекарства от рака. Вы же не будете его давать всем подряд без убедительных исследований. По моему мнению, тут нет разницы».

Американская коллегия акушеров-гинекологов не рекомендует экспериментировать с этим. Если же вы решитесь на такую процедуру, надо будет провериться на наличие инфекций и патогенных бактерий.