истории

Беременность — это не болезнь Как Великобритания изменила систему родовспоможения. Репортаж Дарьи Саркисян

Источник: Meduza

Около 40 лет назад роды в Великобритании были похожи на российские: рожать надо было исключительно в больнице, главным во всем процессе был врач, что нередко приводило к агрессивным медицинским вмешательствам. В конце XX века система изменилась — и начала строиться вокруг рожающей женщины, а не персонала больницы. Медицинский редактор «Медузы» Дарья Саркисян съездила в Великобританию и рассказывает, как там устроена система родовспоможения и чем она стала отличаться от российской.

Тело, а не личность

40 лет назад любая женщина в Великобритании знала: если ей предстоит рожать, дело будет происходить в роддоме и ей, скорее всего, не избежать капельниц, разрезов промежности, препаратов с разнообразными побочными эффектами и прочих вмешательств. Всем ста процентам женщин официально рекомендовалось рожать в больнице.

В статье 2006 года Би-би-си приводит истории трех женщин — бабушки, мамы и дочери, которые рожали в Великобритании. В 1947 году нелекарственные способы справиться с болью не считались нормальными, мужчина не мог присутствовать на родах, общаться с посетителями можно было только в отведенные часы, а ребенка не давали на руки после родов и, как правило, держали отдельно от матери. В 1973 году, когда женщина попадала в роддом, ей делали клизму, брили область вокруг влагалища, без особой надобности могли проколоть плодный пузырь, чтобы стимулировать роды. Посетителей пускали с неохотой и ограничивали их в перемещениях. Опыт дочери, которая рожала в 2004 году, был гораздо приятнее.

Опросы показывают, что у женщин в современной Великобритании, как правило, не возникает претензий к тому, как у них принимали роды. Например, в исследовании 2017 года респондентки оценивали ситуацию по таким показателям, как «вовлеченность в принятие решений», «отношение со стороны медицинского персонала» и «доверие медицинскому персоналу». По всем показателям оценка была достаточно высокой (больше 75% довольных) и улучшилась с опроса 2013-го к опросу 2015 года.

«Когда я только училась на акушерку, почти всем женщинам делали эпизиотомию, клизму и брили область вокруг влагалища, — подтверждает главная акушерка Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust Сара Грегсон. — Роженица была в большей степени телом, а не личностью. Тогда женщины начали возмущаться и говорить, что нет, нам это не нравится. И это заставило специалистов пересмотреть свой подход».

Это была непростая борьба, которая шла все 1980-е, и поначалу, когда кто-то из врачей пытался сократить число разных манипуляций при родах, коллеги начинали сомневаться в его компетентности. В 1993 году вышел государственный отчет «Изменяя роды», который определил основные принципы реформирования системы: в центре теперь оказывалась женщина, а не врач.

Сейчас за всю беременность женщина в Великобритании может ни разу не увидеть доктора. Без врача могут пройти и роды. Когда женщина общается только с акушеркой, это снижает частоту вмешательств, делает роды безопаснее, а еще экономит деньги, которых в британской системе здравоохранения не так много. Как и в России, медицинская помощь в этой стране бесплатна, и важно не выходить за рамки очень ограниченного бюджета, не теряя при этом в качестве. 

Женщина сама принимает решения

«Все, кто приезжает сюда из России, сначала в шоке, — говорит психолог Светлана Охотникова, родившая обоих детей в Великобритании. — Потом начинают проникаться этим подходом, потому что он естественный, здесь все с тобой радуются этой беременности. Еще одно отличие, наверное главное: здесь ты сама принимаешь решения».

Формально в России женщина тоже сама принимает решения, — скажем, если нет угрозы жизни, на все вмешательства обязательно надо спрашивать согласие пациентки. Но в действительности это происходит очень редко — и такие ситуации многих возмущают. По закону, если женщине провели какую-то процедуру без ее согласия, она может обратиться в суд по поводу компенсации, объясняет юрист и основательница юридической компании Melegal Алина Чимбирева. В качестве примера она приводит случай, когда женщина в Ульяновске получила 12 тысяч рублей за то, что ей провели эпизиотомию без ее согласия. 

В Великобритании мнение женщины действительно учитывается во всем. «Во время родов, когда мне было очень больно и я уже плохо соображала, акушерка спросила меня, согласна ли я на петидин, — рассказывает Светлана Охотникова. — На тот момент я была согласна на все что угодно. Она взяла мое лицо руками и сказала: „Ты понимаешь, что я тебя спрашиваю? Петидин. Ты помнишь, тебе о нем рассказывали перед родами? У него такие-то побочные эффекты“. Я ору: „Колите!“ И она переспросила еще два раза и в итоге добилась от меня действительно информированного согласия».

Вопрос о том, где пройдут роды, тоже решает сама беременная. В зависимости от состояния и хронических заболеваний в начале срока женщину определяют в группу высокого или низкого риска, и от этого зависит, где ей рекомендуют рожать. Есть четыре варианта. Рожать можно дома с сертифицированной акушеркой, в акушерском центре, в акушерском отделении в больнице или в отделении, в котором роды принимают врачи.

Рекомендации акушерки или врача общей практики, у которого окажется женщина, узнав о своей беременности, не строгие. «Если вы скажете мне: „У меня двойняшки, высокое давление, во время прошлых родов у меня было кровотечение, я хочу рожать дома“, — я скажу: „ОК, давайте обсудим“, — говорит Сара Грегсон. — И первое, что я скажу потом: „Вы выбираете, где будете рожать. Я не могу вас насильно затолкать в больницу и привязать там к кровати“. Моя работа — сделать так, чтобы женщина принимала решение с открытыми глазами, чтобы она понимала, какие есть риски и как мы можем их снизить».

По словам Грегсон, в большинстве случаев женщины соглашаются на больницу, а персонал старается создать те условия, которые ей нужны и которые она видела для себя только дома или в акушерском центре, — например, некоторые хотят рожать в бассейне, и иногда это удается устроить. При этом Грегсон считает, что сгущать краски нельзя: «Если сказать: „Ваш ребенок умрет, если вы не согласитесь на это вмешательство“, — это иногда может быть преувеличением, а мы должны говорить женщинам правду. Женщина должна понимать, что мы не будем чего-то недоговаривать или, наоборот, преувеличивать». По словам Светланы Охотниковой, в Великобритании все же можно столкнуться с таким обращением, если женщина принимает рискованное решение, но это бывает редко и обычно исходит от акушерок старой закалки.

Акушерки могут самостоятельно помочь в экстренной ситуации

Если в процессе родов дома или в акушерском центре возникнут осложнения, акушерка вызовет скорую и роженицу переведут в отделение, где есть врачи. То же касается случаев, когда женщина, например, хочет получить эпидуральную анестезию. Если ситуация экстренная, первую помощь окажет акушерка, у которой для таких случаев достаточно навыков и лекарств.

Для безопасности матерей и новорожденных такое положение вещей намного благоприятнее, чем в России, где домашние роды никак не регулируются. В итоге их принимают люди с непонятной квалификацией и взглядами на медицину (легально акушерки не могут оказывать такую помощь на дому) — вполне естественно, что все легко может закончиться смертью ребенка.

«В британском законе есть такое понятие — „акушерское исключение“, оно позволяет акушеркам использовать разнообразные препараты, в том числе наркотические обезболивающие», — говорит руководитель направления качества и стандартов Королевского общества акушерок Мэнди Форрестер. «Например, при кровотечении мы можем сделать многое из того, что сделали бы в больнице, в том числе поставить капельницу с необходимыми препаратами, — объясняет Сара Грегсон. — Если нужно провести реанимацию ребенка, у нас есть для этого необходимые навыки и некоторое оборудование. Но у нас нельзя, к примеру, переливать кровь и проводить операции». В распоряжении акушерки не только лекарства и оборудование, но и четкий алгоритм действий при осложнениях. Эти алгоритмы на все случаи жизни врачи, ученые, акушерки и женщины составляли вместе. «Не для всех рекомендаций можно найти научную основу, но те случаи, когда она есть, собраны в этих руководствах, они обновляются постоянно», — говорит профессор Университета Бирмингема Сара Кеньон, принимавшая участие в создании национального руководства по ведению родов. 

Беременность — это не болезнь

Врачи и акушерки в Великобритании говорят, что роды не надо воспринимать как медицинское событие, потому что женщина не больна. «Мы просто сопровождаем ее на этом пути, — объясняет профессор Кеньон. — Мы исходим из того, что тело обычно хорошо справляется с родами само по себе и нам не нужно вмешиваться, пока нет необходимости». 

Раньше в Великобритании роды без вмешательств долгое время официально называли «нормальными» и всячески их пропагандировали, но теперь терминология изменилась — чтобы женщины, которым понадобились медицинские вмешательства, не чувствовали себя «ненормальными». В книге «Я буду мамой» британский врач Кьяра Хант и основательница курсов для беременных Марина Фогль подробно пишут не только о течении беременности, но и о родах: в основном о том, что роды — естественный процесс, который часто не требует вмешательств. Но вместе с тем там всегда указывают: если вы решили выбрать эпидуральную анестезию, вы не должны чувствовать себя виноватой; если вашего ребенка не сразу после рождения приложили к груди, все по-прежнему хорошо; если вы попросили стереть первородную смазку и только тогда приложили ребенка к груди, вы все еще хорошая мама. 

Но все же в странах, где уходят от излишней медикализации родов, почувствовать себя неправильной, если отступаешь от «естественного» пути, легко. В этом помогут окружающие. «Женщины могут быть очень недобры друг к другу», — говорит Мэнди Форрестер.

Защититься от осуждения невозможно — оно настигнет вас даже в очереди в магазине, как настигло комедийную актрису Джесси Клайн, о чем она рассказала в своей колонке в The New York Times. Едва ли не первым вопросом незнакомой женщины, обратившей внимание на беременность Клайн, был: «У вас будут естественные роды?» Ответ «нет» сильно ее удивил, и «она повернулась и скрылась, как миссионер, которому особенно упрямый местный житель только что сказал, что он в восторге от перспективы отправиться в языческий ад». После этой публикации в издании Quartz вышел текст журналистки Дженни Андерсон под названием «Лучший способ родить ребенка — это тот чертов путь, который ты выберешь сама», где она рассказывала о том, как ненавидишь себя, когда соглашаешься на вмешательства, и объясняла, почему пора прекратить испытывать чувство вины.

Роддом — это не больница

Акушерский центр в Мейдстоне (час езды от Лондона) — это современное одноэтажное здание со стенами в четыре-пять окон. В нем два отделения: в одно приходят беременные и уже родившие женщины с разными вопросами, и родильное, где за последние шесть с половиной лет бесплатно приняли несколько тысяч родов. Вход в родильное отделение — по электронным пропускам, перед дверью висит дозатор с антисептиком: мытье рук невероятно важно для того, чтобы предотвращать распространение инфекций. «Давайте я вам сразу покажу послеродовую палату», — говорит Сара Грегсон. В просторной светлой комнате стоит двухспальная кровать, висит картина и вообще довольно уютно. Только из смесителя полным напором льется вода. «Нам нужно это делать каждое утро, чтобы не было легионеллеза, — объясняет Грегсон. — Расход воды, конечно, огромный, но это необходимо».

В остальных послеродовых комнатах тоже уютно, в родильных палатах есть бассейны, мячи и кресла, везде висят картины, наклеены фотообои с изображением природы, стоят цветы в горшках, в комнатах домашняя обстановка, но самое главное — это все не выглядит как облагороженное медицинское учреждение (что можно наблюдать в российских роддомах). Вероятно, все дело в том, какие здесь порядки: если вы приходите в акушерский центр как посетитель, то кажется, что вы приходите в гости к женщине — нет сильных ограничений по времени визита и количеству посетителей, вы можете пройти на кухню (а не в столовую или буфет), выпить чай, посидеть на диване в Садовой комнате (с выходом в сад) и пообщаться.

Главный принцип — доказательность

В речи Грегсон постоянно мелькают «доказательная база», «исследования», «Кокран». В России женщине, которая хочет решать, как родится ее ребенок, опираясь на научные доказательства, придется сложно: тяжело найти грамотных специалистов или разобраться в вопросе самостоятельно. В Великобритании с беременной женщиной все обсудят, снабдят буклетами, отправят на бесплатные курсы, дадут телефон, куда можно звонить, если что-то идет не так, и ссылку на сайт клиники или акушерского центра, где будет базовая информация о беременности и родах. В России буклеты иногда больше уделяют внимание вопросам нравственности и при этом содержат недостоверную медицинскую информацию. На сайтах роддомов тоже редко можно найти грамотные, основанные на исследованиях ответы на вопросы о родах. Действительно ли есть какая-то польза от правила «трех Т» (темно, тепло, тихо) во время родов? Что плохого случится, если не приложить ребенка к груди сразу? В какой позе рожать? Как решить вопрос с обезболиванием? 

К примеру, исследователи считают, что роль физиологичных родов в здоровье ребенка обычно переоценивают. Безусловно, вмешательства повышают риски осложнений и нужно стремиться к естественным родам, но часто возможный вред бывает кратковременным, и нет доказательств, что роды имеют больше влияния на психическое состояние ребенка, чем, к примеру, воспитание. А именно это часто можно услышать от ярых противников различных вмешательств.

С физическим здоровьем все тоже не так просто. «Я не видел исследований, которые бы указывали на то, что стресс матери из-за некомфортной обстановки во время родов влияет на здоровье ребенка, — говорит профессор Зарко Алфиревич, координирующий редактор Кокрановской рабочей группы по беременности и родам. — В любом случае это все очень сложно измерять, иногда просто невозможно». «От чего зависит развитие детей? — начинает объяснение акушер-гинеколог The Harley Street Clinic в Лондоне Денис Цепов. — Как прошла беременность (была ли там гипоксия или какие-то повреждающие факторы), была ли травма в родах (в основном механическая или та же гипоксия), дальше идет генетика, социальная ситуация и простой шанс. Остальные факторы, в том числе в родах, отследить практически невозможно. Я не знаю ни одного такого исследования». 

Есть популярное мнение (и не только в России), что причина детского церебрального паралича — непременно в осложнениях во время родов. Это абсолютно не так, и главный фактор риска здесь — преждевременные роды. То же касается перинатальной энцефалопатии — диагноза, который подразумевает, что у ребенка есть некая патология мозга. Но дело даже не в том, что этот диагноз не связан с родами — нередко связан, только в России в большинстве случаев ставят его совершенно без причин. Другими словами, это тоже не то, из-за чего стоит переживать.

О том, что думает доказательная медицина по разным вопросам, в основном написано на английском, — например, в британском руководстве для врачей и акушерок (для медицинского документа язык там довольно простой), в документах Американской коллегии акушеров-гинекологов, а также на пациентском сайте childbirthconnection.org, который рекомендуют авторы базы знаний для врачей UpToDate. На русском есть уже упомянутая книга «Я буду мамой» (однако нельзя не сказать, что в разделе про первые недели с ребенком встречаются спорные рекомендации). В этом материале «Медуза» рассказывает о позиции доказательной медицины по ключевым моментам в родах.

Отношение к женщине

Психотерапевт, соосновательница клиники Mental Health Center Амина Назаралиева три месяца назад прошла через кесарево сечение в одном из московских роддомов. По ее словам, опыт оказался противоречивым: отношение к ней было плохим, но сильно улучшилось после вступления в силу контракта на платные услуги. «90% негативного опыта — это отношение медицинского персонала. Этот роддом считается одним из лучших, но мне там пришлось вспомнить это ощущение — когда ты теряешь человеческое достоинство, когда ты объект. Там никто после отбоя не говорил: „Пройдите, пожалуйста, в палату“, — говорили просто: „В палату“. Абсолютно безличные и часто бессмысленные приказы. Я пыталась наладить диалог, но ответ всегда был: „Так положено“. Ты сдаешь верхнюю одежду и не можешь даже выйти погулять или в магазин, передачки строго по расписанию, купить еду внутри нельзя. У тебя берут кровь и не объясняют для чего. Этих мелочей масса. Я чувствовала себя беспомощной и понимала, что надо подчиниться, потому что я не могу их сейчас победить, я уязвима и я не хочу еще сильнее портить себе настроение».

После вступления в силу контракта в большинстве своем персонал вел себя гораздо лучше, и иногда забота была даже сверх той, что можно было бы ожидать. «Я не хотела, чтобы мой ребенок появился на свет под танцевальную музыку, которая звучала в операционной, и персонал несколько минут старался найти радио с классической музыкой. Это было очень трогательно и приятно, это очень много для меня значило и снизило тревогу перед операцией», — рассказывает Назаралиева.

По ее мнению, причин тяжелой атмосферы в российских роддомах несколько. В медицинских институтах почти не учат общаться с пациентами, а к таким предметам, как этика и деонтология, студенты относятся как к физкультуре, если не хуже. Другая причина в том, что врачи часто чувствуют себя носителями уникального знания, ответственными за судьбы людей, — им кажется, что вежливость присуща сфере услуг, и ей нет места там, где речь идет о жизни и смерти. Третья причина — усталость, особенно в акушерской среде. Кроме того, как считает Назаралиева, дело в традиции, в опыте врача: как к его потребностям относились дома, в детском саду, школе, университете, ординатуре, на работе. «Если потребности человека игнорировали, если отношения были построены на подчинении, насилии, как часто бывает, то это приводит к вполне закономерным результатам», — объясняет она.

Британские специалисты, с которыми удалось поговорить для этого материала, утверждают, что отношение к заплатившим и к незаплатившим роженицам всегда одинаковое. Единственный плюс — за деньги ты гарантированно получаешь одноместную палату.

То, что происходит в российских роддомах, не уникальная ситуация. Во всем мире есть такая проблема: и в развивающихся странах, и в развитых. Об акушерской агрессии (сюда включают и грубость, и вмешательства без информированного согласия) пишут научные статьи, пытаются разобраться в причинах, но все же там, где женщина имеет твердое право принимать решения, этого мало. «В Великобритании акушерки относятся к тебе как к своей племяннице. Ты приходишь на прием, она тебя гладит по животу и спрашивает: „Ну, дорогая, как ты сегодня?“ — рассказывает Светлана Охотникова. — Во время родов, когда я начала тужиться, одна из акушерок подошла ко мне, начала гладить по руке и повторять одну фразу, которая застряла у меня в голове месяца на три: „You are doing very well. Good girl“». 

«Никто тут не будет груб с женщиной, потому что это просто не потерпят, причем коллеги тоже, — говорит профессор Кеньон. — Даже если женщина была настроена на естественные роды, но что-то пошло не так, она по-прежнему может получить хороший опыт, если чувствует поддержку и то, что она в какой-то степени контролирует ситуацию. Тут дело не только в том, каким путем ребенок появился на свет». Мэнди Форрестер согласна: «С вами могут происходить просто ужасные вещи, но если кто-то добр к вам, будет легче. И наоборот: если все прошло хорошо, но кто-то вам нагрубил, вы запомните это навсегда. Беременные женщины очень впечатлительны. Поэтому мы обучаем наших акушерок таким образом, чтобы они хорошо общались и выясняли, что нужно этой конкретной женщине».

«В Великобритании уже несколько десятилетий женщины влияют на заботу о материнстве, — рассказывает профессор Кеньон, — они говорят, что им нужно, и к ним прислушиваются; система ориентирована на женщин и их потребности».

По мнению доктора Назаралиевой, многие пациентки в России считают, что если ты пожалуешься, то ты разозлишь врача, тебя назло плохо прооперируют, плохо будут вести роды, дадут плохое лекарство, заставят дольше мучиться в родах. И надо подчиняться, чтобы не отомстили.