Ваш ребенок любит только пиццу, сосиски и картошку фри — а от любой новой еды отказывается? Без паники: это еще не значит, что со здоровьем есть какие-то проблемы А когда все же стоит обратиться к врачу?

В 2013 году врачи впервые установили критерии расстройства, при котором дети едят только очень ограниченное количество продуктов. Оно приводит к большим проблемам со здоровьем и плохому качеству жизни всех членов семьи. Сейчас это расстройство становится известнее и его диагностируют чаще, в том числе в России.

Мы решили рассказать о том, какие самоограничения в еде у ребенка — это повод обратиться к врачу, а когда можно попробовать справиться самостоятельно.

Да, придирчивость и избирательность в еде распространены у детей. Особенно, в период с года до пяти лет. Часто это временный этап развития ребенка, и сложности с питанием проходят сами собой, если ситуация не усугубляется насилием со стороны родителей или других взрослых.

Но в некоторых случаях — причем в любом возрасте — избирательность в еде может быть признаком избегающего/ограничительного расстройства приема пищи (ИОРПП; в русскоязычном пространстве чаще используют более звучную английскую аббревиатуру ARFID). У таких детей часто нет интереса к пище, они боятся пробовать новое и могут питаться очень ограниченным набором продуктов.  

Если набор продуктов совсем небольшой и ребенок не ест ничего другого уже долго, это может привести к дефициту питательных веществ, замедлить рост и сильно влиять на жизнь.

Это может быть сложно. Причем даже врачу, особенно если вес ребенка, несмотря на проблемное питание, остается нормальным или даже избыточным. К тому же ARFID может протекать по-разному.

Но есть три основные группы симптомов, на которые врач в первую очередь обратит внимание. Они проявляются отдельно или в смешанной форме у всех детей c ARFID.

Британская Национальная служба здравоохранения предлагает родителям обращать внимание на следующее:

Если ответ на что-то из этого «нет», стоит обратиться к врачу.

В первую очередь набраться терпения. Пока нет настораживающих признаков, нет причин думать, что ребенок может умереть от истощения или цинги. Поэтому сейчас ваша главная задача — не отвратить ребенка от еды еще больше. Такую ошибку легко допустить фразами вроде «Пока не съешь, из-за стола не выйдешь», криком, угрозами, наказаниями, слезными уговорами и насильственным кормлением.

Вот несколько альтернативных вариантов действий, которые повысят шансы на то, что рацион ребенка расширится.

Короткий реалистичный ответ: нужно идти к тому врачу, который хотя бы знает про ARFID. Начать поиски можно с этого списка.

«В идеале любой педиатр должен иметь базовые знания по избирательности питания и ее крайней форме — ARFID, — объясняет педиатр Евгений Борисов. — [Он должен] сам отслеживать то, что ему по профилю, и привлекать команду специалистов для помощи себе… в вопросах, которые ему не по профилю. Например, подключать диетолога и фидинг-тераписта (специалист по прикладному анализу поведения, специализирующийся на проблемах питания). Разумеется, в реальности часто все сложнее».

Борисов рекомендует начать с поиска врача, который в анкете на сайте или в соцсетях позиционирует себя как специалиста по ARFID, расстройству кормления или введению прикорма. «Если такого в вашем городе нет, можно прийти на прием к педиатру, гастроэнтерологу или диетологу, сказать, что подозреваете у своего ребенка ARFID и посмотреть на реакцию, — предлагает Борисов. — Если доктор знает эту аббревиатуру, читает хоть что-нибудь по этой теме и может поддержать вас, имеет смысл попробовать с ним поработать». 

Но может быть и так, что врач поведет себя некорректно. Вот примеры ситуаций, которые Евгений Борисов считает красными флагами. Обратите внимание, если врач:

«Погружение в тему ARFID очень помогает родителю отделять в рекомендациях врача зерна от плевел», — объясняет Евгений Борисов. Специалист рекомендует для начала прочитать две книги:

Борисов объясняет, что тем, кто столкнулся с ARFID, в любом случае нужно погрузиться в эту проблему. Кроме книг, врач предлагает засесть за изучение сайта некоммерческой организации Feeding Matters. «Три дня плотного серфинга по этому сайту дадут вам общее представление о масштабах проблемы, диагностических методах, спектре осложнений и основных доступных методах улучшения ситуации», — говорит Евгений Борисов. Сайт на английском, но обычно современные браузеры хорошо справляются с тем, чтобы переводить простые тексты прямо на странице.

Совсем без специалиста вести ребенка с ARFID Евгений Борисов не советует. «Даже малозаинтересованный врач, не очень в теме ARFID имеет куда большую насмотренность, объективность и медицинскую интуицию, чем родитель, — продолжает эксперт. — Не нашли погруженного в тему ARFID — ищите хотя бы просто небезразличного, эмпатичного и грамотного в общих вопросах».

Онлайн-консультации — тоже подходящий вариант. Евгений Борисов говорит, что порой просто нет других вариантов, и в таких случаях очно к врачу надо обращаться тогда, когда есть настораживающие признаки и симптомы физических заболеваний. «Но пока их нет и у родителей миллион вопросов, их вполне можно задавать онлайн», — говорит Борисов. То же, по его словам, касается обращения к фидинг-терапистам.

Да, терапия есть. Но сначала врачу нужно понять, точно ли у ребенка ARFID, а не пищевая избирательность, неофобия, особенности кормления или что-то еще. Чтобы поставить диагноз, врачу обычно нужно лишь знать, в чем заключается проблема с точки зрения родителей и как ситуация со временем менялась.

Перед визитом к врачу лучше вести дневник того, что и как ест ребенок (мы подготовили для вас шаблон в pdf, который можно распечатать). Записи в нем должны быть достаточно подробными, с перечислением абсолютно всего, что ест и пьет ребенок, причем с детальными описаниями (картошка была вареной или жареной? что было в котлете, кроме мяса? и какое это было мясо?) Педиатр Евгений Борисов рекомендует делать это в течение трех-семи дней до консультации.

Чтобы диагностировать ARFID, врачу не нужны лабораторные или инструментальные исследования. Они могут потребоваться лишь в том случае, если есть подозрение, что причина может быть в каком-то другом заболевании.

Для диагноза врач будет опираться на установленные критерии. Например, ARFID нельзя диагностировать только если ребенок ест меньше положенного из-за сенсорной чувствительности или отсутствия интереса к еде. Заболевание должно сопровождаться хотя бы еще одним признаком — например, дефицитом питательных веществ или значительной потерей веса. 

Родители должны научиться по-новому взаимодействовать с ребенком в ситуациях, которые касаются еды. Это главное лечение, и оно занимает месяцы.

Задача педиатра — обеспечить безопасность в процессе. Другими словами, следить за тем, чтобы физическому здоровью ребенка ничего не угрожало, и сказать, в какой момент придется прибегнуть к зондовому питанию или компенсировать дефицит какого-то витамина или микроэлемента.

«Главная проблема с дефицитами в том, что препарат, компенсирующий этот дефицит, также вводится через рот, и его порой ничуть не проще дать чем пищу, из-за исключения которой этот дефицит и развился, — объясняет Евгений Борисов. — Инъекционное введение лекарств — это большой стресс для ребенка, и не все дефициты можно так восполнить. Зондовое кормление — это крайняя мера, применяется только при прямой угрозе жизни, отбрасывает нормализацию отношения к еде сильно назад и т. д. При лечении ARFID нужен постоянный тонкий баланс между агрессией вмешательства и агрессией естественного лечения болезни».

Для помощи ребенку с ARFID может потребоваться и наблюдение гастроэнтеролога, если есть симптомы, работа с которыми входит в зону его компетенций. Еще — занятия с логопедом, который умеет помогать пациентам, имеющим проблемы с глотанием.

Терапия может включать психотерапевтические методы: обычно когнитивно-поведенческую психотерапию, адаптированную под специфику ARFID, и семейно-ориентированный подход. Эти два вмешательства во многом похожи.

Но, как отмечает Евгений Борисов, по-хорошему основная нагрузка ложится на поведенческого специалиста (он еще может называться фидинг-терапистом). «Главная цель такого специалиста при работе с ARFID — превратить стол из «зоны боевых действий» в безопасное место, — говорит педиатр. — Он объясняет семье, мотивирует и помогает внедрить ключевые стратегии».

Есть несколько основных, как объясняет Евгений Борисов.

Разделение ответственности (модель Эллин Сэттер)

Ответственность родителей — что, где и когда подается на стол. Ответственность ребенка — сколько съесть и есть ли вообще. Эта стратегия помогает родителям снизить общий уровень тревоги в семье, поскольку они перестают уговаривать и заставлять ребенка есть. 

Стратегия «Безопасного блюда»

Идея подхода в том, чтобы всегда подавать на стол хотя бы один продукт, который ребенок гарантированно ест (даже если это сухие макароны или крекеры). «Ребенок знает, что не останется голодным, и его уровень тревоги падает, — объясняет Евгений Борисов. — Это позволяет ему иногда проявлять любопытство к новой еде рядом».

Пищевая цепочка

Вместо того, чтобы предлагать радикально новый продукт (например, брокколи, а не чипсы), семья меняет еду микрошагами. «Например, если ребенок уже ест картофель фри из [ресторана быстрого питания], попробуйте картофель фри другого бренда, затем попробуйте домашний картофель фри, затем запеченные дольки картофеля, — говорит Евгений Борисов. — Меняйте только один параметр за раз: форму, температуру или текстуру».

Сенсорное исследование без требования глотать

Родителям нужно поощрять любой контакт ребенка с едой. Ребенок может просто смотреть на нее, трогать, нюхать или даже лизать, не проглатывая, объясняет Борисов. Родителям важно хвалить ребенка не за количество съеденного, а за сам интерес: «О, ты потрогал помидор, он гладкий!». Постепенно, шаг за шагом ребенок может привыкнуть к продукту и съесть его. Подробности есть в этом видео.

Важно заботиться не только о ребенке, но и о себе. В первую очередь, как говорит Евгений Борисов, стараться высыпаться. И хорошо, если у вас есть возможность периодически переключаться на что-то другое. А еще полезно время от времени заполнять Шкалу депрессии Бека или Госпитальную шкалу тревоги и депрессии и при настораживающих результатах идти за помощью к специалисту.

Некоммерческая организация Feeding Matters предлагает в качестве поддержки, кроме обращения к психотерапевту, общаться с родителями, которые оказались в такой же ситуации. На русском, например, есть большой чат для родителей детей с ARFID и пищевой избирательностью.

Feeding Matters советует также сохранять физическую активность. Необязательно ходить в фитнес-центр или совершать часовые пробежки. Немного танцев — это уже хорошо.

И не стесняйтесь просить о помощи.

Педиатр Евгений Борисов советует обращать внимание на следующие моменты.

ARFID может сохраняться на протяжении всей жизни. Но в целом у детей с таким расстройством обычно неплохой прогноз, объясняет Евгений Борисов. За исключением случаев, когда есть сопутствующее психическое расстройство (например, обсессивно-компульсивное) или особенности нейроразвития (вроде расстройства аутистического спектра).