Самый эффективный способ похудеть при ожирении — хирургически уменьшить желудок. Но разве это не вариант для ленивых? Спойлер: вовсе нет

По информации президента Общества бариатрических хирургов Бекхана Хациева, в России насчитывается примерно 1,1–1,4 миллиона человек с ожирением, которым врачи обоснованно могут назначить самый эффективный на данный момент метод снижения веса — операцию по уменьшению желудка (бариатрическую операцию). Но в 2020 году, по словам эксперта, в России выполнили только 4 тысячи таких операций.

Бариатрические операции доступны бесплатно лишь с 2019 года, и то далеко не для всех. Врачи также не очень хорошо осведомлены об этом методе, особенно в том, что касается его использования у подростков. Мы решили рассказать, кому показаны эти операции и чего от них ждать. И нет, не моментального похудения до нормального веса.

Его уменьшают в объеме разными способами. Сейчас обычно рекомендуют два типа операций: продольную резекцию желудка и гастрошунтирование.

При продольной резекции хирург удаляет большую часть желудка так, что он становится довольно узким. В результате человек физически не может есть много; более того, у него уходит избыточное чувство голода из-за меньшей выработки гормона грелина, провоцирующего это состояние.

При гастрошунтировании хирург делит желудок на две части — большую и малую. К малой (она создается из верхнего отдела желудка) подшивается более дальняя часть тонкой кишки. В результате уменьшается объем еды, которую человек может съесть за один раз, и ухудшается всасывание различных веществ, из-за чего в организм попадает меньше калорий. Кроме того, при гастрошунтировании чаще возникают неприятные симптомы (боль и другой дискомфорт в животе, диарея и проч.), если человек ест что-то с большим содержанием сахара, и это ограничивает употребление таких продуктов. В результате этой операции тоже уменьшается выработка гормона грелина.

Какую из этих операций выбрать, врач определяет вместе с пациентом — одной лучшей нет. По данным Российского национального бариатрического реестра, которые приводит хирург Бекхан Хациев, в 2020 году примерно половину операций составляла продольная резекция желудка.

Есть и еще один вид операций — бандажирование желудка. Его суть заключается в том, что с помощью бандажа (специального кольца) уменьшается просвет желудка. Однако бандажирование уходит в прошлое из-за большого количества осложнений, частой необходимости в повторных операциях и меньшей эффективности (по данным того же российского реестра, в 2020 году такие операции составили 1%).

По информации Бекхана Хациева, сейчас более 95% бариатрических вмешательств в России выполняется с помощью лапароскопического доступа, то есть через несколько небольших отверстий, а не через один большой разрез. Такой подход считается более современным.

По российским рекомендациям, которые во многом похожи на американские и европейские, бариатрическая операция показана, если у человека:

Да. По российским правилам бариатрическую операцию вряд ли назначат, например, если:

Людям с ожирением может не хватить диеты и физических нагрузок для снижения рисков, связанных со здоровьем.

Более того, почти всегда человек, которому назначают хирургическое лечение, много раз пытался снизить вес другими способами. Но это очень непросто, особенно при ожирении: организм разными путями старается сохранить имеющийся вес. Поэтому в долгосрочной перспективе еще и крайне сложно удержать эффект. Другими словами, дело не в лени.

Но, к сожалению, в обществе действительно распространено другое представление. В 2020 году большая международная группа специалистов даже опубликовала в научном журнале Nature Medicine заявление, в котором прямо говорилось, что после бариатрических операций люди подвергаются еще большей стигматизации. Их упрекают в лени, а снижение веса не считают их заслугой.

Нет. После современных бариатрических операций у людей обычно уходит не меньше 60% избыточного веса. В какой-то момент часть веса может вернуться, но в результате такие люди все равно живут, по разным данным, от трех до шести лет больше в сравнении с людьми с ожирением, которые не прошли хирургическое вмешательство.

Благодаря снижению веса после операции уменьшается риск развития онкологических заболеваний и сахарного диабета 2-го типа (у части людей с этим заболеванием наступает ремиссия). При артериальной гипертензии давление нормализуется, а у тех, у кого ее не было, склонность к этому состоянию меньше после операции.

Если до операции были неудачные попытки забеременеть, то после хирургического вмешательства беременность наступит с большей вероятностью (хотя ее рекомендуется отложить до того, как вес перестанет меняться, а до этого обычно проходит не меньше года).

О том, насколько велики будут изменения во всех этих случаях, говорить сложно, потому что показатели колеблются в зависимости от хирургического метода и исходных данных пациентов, но часто речь идет о десятках процентов.

Да, дальше человека ждет большая работа. И если ее не проводить, бариатрическая хирургия, особенно некоторые разновидности операций, иногда не приводит к (ожидаемому) эффекту. Да, у человека уменьшается объем желудка, то есть ему физически сложно много съесть — быстро наступает насыщение. Но все же без изменения пищевого поведения и рациона человек может не снизить вес.

Ведущий специалист направления бариатрической хирургии в Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Мария Соловьева рассказывает, что у части пациентов (вероятность зависит от разных факторов) сначала вес снижается, а затем они его набирают или в принципе плохо его сбрасывают. «После [продольной] резекции сохранено всасывание, но ограничивается объем пищи, которую можно принимать, — объясняет она. — И эту операцию можно, так сказать, обмануть приемом сладкого: если пища мягкой или полужидкой консистенции, то она очень хорошо проходит». Как говорит Мария Соловьева, мороженое «отлично» исполняет эту роль у некоторых пациентов.

Чтобы эффект операции был лучше, а осложнений не было, пациентам необходимо изменить свои привычки: некоторые организации рекомендуют есть три раза в день, тщательно пережевывать еду и не запивать ее (пить можно через полчаса, не раньше). В рационе должно быть достаточное количество белка, чтобы человек не терял мышечную массу. Хорошо, если там достаточно клетчатки. И в целом, конечно, важно, чтобы в еде было много питательных веществ, а не только калории. Например, пациентам крайне рекомендуется избегать сладостей. Для этого нужно приобрести новые навыки, в том числе по составлению рациона.

Бариатрическая операция — это тот редкий случай, когда человеку действительно может принести пользу прием витаминов и минеральных веществ. Но состав необходимо корректировать в зависимости от результатов регулярных лабораторных исследований. Физические нагрузки также важны для сохранения низкого веса.

«Операция — это всего лишь толчок, — говорит Мария Соловьева. — Она не может быть решением проблемы. Как я говорю иногда пациентам, ваш маленький желудок — это ваша суперсила. Суперсилу можно на благо использовать, а можно на разрушение. И здесь то же самое: как человек использует операцию и во что выйдет состояние здоровья — это уже во многом зависит от самого человека».

Помощь необходима. Более того, как говорят эксперты (и как указано во врачебных руководствах), после операции пациента должна вести целая команда специалистов. Причем таких, которые разбираются в особенностях ведения именно этих пациентов. Хорошо, если команда состоит из бариатрического хирурга, эндокринолога, диетолога, терапевта, гастроэнтеролога и психолога.

При этом, по словам бариатрического хирурга Марии Соловьевой, не у всех пациентов возникает необходимость в помощи каждого из этих специалистов — но важно, чтобы была возможность к ним обратиться. В идеале терапевт или эндокринолог — основной врач, который ведет человека после операции, — должен направлять к остальным специалистам, в частности, к психологу, который, по наблюдениям Соловьевой, нужен почти всегда. Дело в том, что одна из частых причин плохого результата после операции — психологическое состояние пациента, которое не позволяет ему наладить нормальные отношения с едой и в целом с окружающим миром.

«На деле [пациенты после операции] наблюдаются в лучшем случае у своего хирурга, редко — диетолога, при наличии каких-то проблем обращаются к терапевтам. Очень редко [наблюдаются] у психолога, — сетует бариатрический хирург Бекхан Хациев. — Специалистов, даже просто ориентирующихся в различиях бариатрических операций, совершенно недостаточно».

«Первых пациентов после бариатрических операций мы упускали, недостаточно объясняя необходимость пожизненного наблюдения и сопровождения их с точки зрения коррекции нехватки витаминов и микроэлементов, — признается в письме „Медузе“ эндокринолог клиники DocDeti и Детской городской клинической больницы им. Н. Ф. Филатова Софья Блох. — <…> В том числе не давали им четкие инструкции в отношении пищевого режима после операции, что приводило к выраженным болям в животе и развитию диспепсии, резким падениям гликемии после приема пищи (демпинг-синдром). Пациенты испытывали выраженный дискомфорт».

Как и любое хирургическое вмешательство, бариатрические операции несут определенные риски для здоровья. Среди них типичные для хирургических вмешательств (инфекции, кровотечения, тромбозы) и специфические — вроде высокого риска появления камней в желчном пузыре при резком снижении веса из-за операции и изжоги при продольной резекции. Замечено, что люди, прошедшие бариатрические операции, несколько чаще совершают самоубийства и злоупотребляют алкоголем, а также наркотиками. Хотя обычно симптомы депрессии и расстройств пищевого поведения, наоборот, уходят и психологическое состояние в целом улучшается.

«Без деления на возрастные подгруппы и подгруппы по сопутствующим заболеваниям общая послеоперационная летальность в России — 0,3–0,4%. Общее число осложнений — 3,7–5,2%», — пишет бариатрический хирург Бекхан Хациев.

В свою очередь, по словам хирурга Марии Соловьевой, со временем процент осложнений существенно уменьшился, в том числе потому что анализируются причины проблем и нарабатываются новые, более безопасные техники проведения операции.

При этом даже у очень хороших врачей операции могут привести к осложнениям, но ожирение также опасно и в краткосрочной, и в долгосрочной перспективе. Поэтому в медицинском сообществе считается, что оперативное вмешательство в определенных случаях менее рискованно, чем ожирение само по себе. Но у пациента всегда есть выбор — соглашаться на операцию или нет.

Не совсем. В российских клинических рекомендациях речь идет о людях до 60 лет, но там же пишут, что вопрос возраста индивидуален. В некоторых случаях операция может принести больше пользы, чем вреда, и людям старше 60.

«Основной ориентир при принятии решения об операции в старшей возрастной группе — это качество жизни, которое потенциально может улучшиться в результате хирургического вмешательства, — рассказывает Мария Соловьева. — Важны и заболевания, на течение которых операция может повлиять позитивно. Самой старшей моей пациентке было 74 года, достаточно активная женщина с относительно небольшим весом — порядка 115 килограммов. Для нее было важно, что вес мешает ее активности».

Часто можно. Более того, у подростков, по имеющимся сейчас результатам исследований, эффект от операций схож с тем, что наблюдается у взрослых (а в чем-то даже лучше).

По российским рекомендациям нижняя возрастная граница зависит от того, насколько физически развит подросток (он должен быть на IV—V стадии полового развития по шкале Таннера). Также он должен не меньше года использовать другие методы снижения веса (преимущественно изменение рациона и лекарства). Схожие рекомендации есть у международного Эндокринологического общества.

При этом в рекомендациях некоторых других стран сказано, что нет оснований ограничивать доступ детей и подростков к бариатрическим операциям на основании стадии их полового развития.

В российских рекомендациях также сказано, что у подростка не должно быть расстройства пищевого поведения: оно может препятствовать снижению веса после операции. Впрочем, не все медицинские организации считают такое состояние противопоказанием и указывают на то, что этих пациентов много и им просто нужно больше внимания и помощи профильных специалистов.

«Согласно российскому регистру бариатрических операций (сегодня включает более 90% из них), самым младшим пациентам было 13 лет, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ Бекхан Хациев. — Зафиксировано более 200 вмешательств у подростков (до 18 лет) с 2015 года».

На это есть несколько причин.

Это сложно, хотя возможно.

Такие операции (а точнее, одну ее разновидность — гастрошунтирование) с 2019 года относят к высокотехнологичной медицинской помощи, которую можно получить по квоте (но не по полису ОМС). Причем для проведения бесплатной операции у человека, кроме индекса массы тела 40 кг/м² и больше, также должен быть сахарный диабет 2-го типа. Кроме того, количество операций, которые могут провести в России бесплатно, ограничено числом выделяемых квот.

Чтобы попасть в эту квоту сейчас, для начала нужно получить направление от своего лечащего врача. «По тому небольшому количеству квот, выданных в 2021 году (около 350), пациенты попадают от эндокринологов, поскольку модель пациента предусматривает наличие сахарного диабета», — пишет хирург Бекхан Хациев. Одобрение на направление должна дать и комиссия медицинской организации, в которой работает лечащий врач, а затем одобрение должна дать комиссия местного министерства, департамента или комитета здравоохранения. После этого нужно получить разрешение от комиссии самой медицинской организации, в которой проводят такие операции по квотам.

В июне 2021 года Общество бариатрических хирургов обращалось в Минздрав с тем, чтобы тот расширил показания для операций по квоте и, соответственно, увеличил число квот, что сделало бы такую помощь более доступной. По данным «Медузы», ответа Минздрава не последовало.

Бариатрический хирург Мария Соловьева считает, что в принципе с уровнем врачей в России дела обстоят хорошо.

«Очень многие хирурги (ведущие хирурги точно) проходили обучение за рубежом, в ведущих клиниках, где занимаются этим направлением, и чаще всего не в одной, — рассказывает Соловьева. — И те, кто занимается обучением в настоящее время у нас в стране, делают это на хорошем техническом уровне, и уровень образования высокий. То есть в России практика может отличаться от врача к врачу, от клиники к клинике, но в целом у нас достаточно верные представления об операциях, которые стоит применять, поэтому уровень оказываемой помощи со стороны бариатрических хирургов достаточно высокий».