В издательстве Individuum в середине октября 2023 года выходит книга гинеколога Ольги Крумкач «Всё о ней. Бережная гинекология от первой менструации до постменопаузы». Это подробное и простое посвящение в тему женской физиологии: например, что является поводом обратиться к врачу, почему никогда нельзя спринцеваться и как выбрать контрацептивы. «Медуза» публикует отрывок, посвященный внематочной беременности. Из-за чего возникает это опасное для жизни состояние и какие у него признаки?
Внематочная, или эктопическая, беременность происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется где-либо вне полости матки. Практически во всех случаях такая беременность нежизнеспособна и опасна для здоровья и жизни женщины из-за риска внутрибрюшного кровотечения.
Мы уже разобрались, как в норме начинается беременность, — оплодотворенная яйцеклетка перемещается из фаллопиевых труб в полость матки и там имплантируется. Так вот, при внематочной беременности зигота не достигает полости матки и прикрепляется к эпителию маточной трубы (самый распространенный вариант, встречающийся в 98% случаев таких беременностей) либо, выпадая из трубы, прикрепляется в яичнике или вообще на окружающей брюшине.
<…>
Известны единичные случаи, когда удавалось донашивать плод до срока, но это уже что-то из области фантастики и несвоевременной диагностики. Поскольку вне полости матки нет нормальных условий для развития эмбриона, ворсины хориона внедряются в ткань органа, где начинает развиваться беременность, и повреждают ее, вызывая кровотечение.
Внематочная беременность встречается примерно в 2% от всех беременностей. Женщин, которые столкнулись с данным состоянием, сильно волнует причина развития эктопической беременности. К сожалению, практически в половине случаев причины внематочной беременности остаются неизвестными. При этом существуют факторы риска, которые могут спровоцировать развитие внематочной беременности:
- нарушение проходимости маточных труб и выраженный спаечный процесс;
- какие-либо хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе;
- использование внутриматочной и гормональной контрацепции;
- эндометриоз;
- какие-либо гормональные нарушения в организме женщины;
- проведение ЭКО или ИКСИ в эту беременность;
- воспалительные заболевания и инфекции половых органов;
- новообразования матки и придатков;
- внематочная беременность в анамнезе;
- аномалии развития половых органов.
Это всего лишь факторы риска, они не означают, что обязательно при повторной беременности история с неправильной имплантацией повторится. Нет и 100%-й вероятности развития внематочной беременности, если у кого-то из родственников уже была такая проблема.
В свое время мы с подругой, как только вышли на работу уже врачами, решили признаться друг другу, что мы боимся встретить в практике. Для молодого врача некоторые экстренные ситуации вызывают определенное волнение. Одним из пунктов в этом списке была именно внематочная. Почему нас пугала такая потенциальная история? Дело в том, что чаще всего диагностировать такую беременность на раннем этапе, еще до развития внутрибрюшного кровотечения, очень сложно.
На самых ранних стадиях эктопическая беременность по течению не сильно отличается от маточной: растет ХГЧ, наблюдается задержка менструации, может появиться тошнота, сонливость, повышенный аппетит, молочные железы могут увеличиваться и нагрубать, а еще бывает и так, что ни одного из этих симптомов нет. Однако в какой-то момент — как правило, в промежутке между третьей и восьмой неделей от дня последней менструации — появляются неблагоприятные симптомы.
Что должно насторожить женщину, а потом и врача?
- В первую очередь боль. Это не просто легкая ноющая боль, хотя сначала так тоже может быть. Боль становится ноющей, схваткообразной или режущей, ее интенсивность нарастает, и присоединяется дополнительный симптомокомплекс. Боль может сосредоточиться внизу живота, преимущественно на одной стороне, а при развитии внутрибрюшного кровотечения она часто отдает в задний проход и подселезеночную область. Может наблюдаться болезненное мочеиспускание и дефекация.
- Следующий яркий симптом внематочной беременности — кровотечение. Помимо кровотечения, которое открывается в брюшную полость, может также начаться маточное кровотечение на фоне падения уровня прогестерона. Часто пациентки поступают в стационар с диагнозом «угрожающий самопроизвольный выкидыш», что на раннем сроке необходимо отличить от эктопической беременности.
- Дальше по возрастанию степени тяжести состояния женщины с внематочной беременностью идет шок. Геморрагический шок развивается при большой кровопотере, что может привести к обморокам и потере сознания. Артериальное давление падает до критических цифр, кожа становится мраморной и бледной, пульс начинает частить.
Давайте рассмотрим, что происходит при внематочной беременности. Оплодотворенная яйцеклетка по мере роста имплантируется в стенку маточной трубы и начинает потихоньку расти, из-за чего растягивает, а потом разрывает трубу.
Уже на этапе растягивания трубы могут появиться кровянистые выделения, но обычно еще ничего не беспокоит. Есть и второй сценарий: внематочная беременность до прикрепления яйцеклетки спонтанно прерывается в результате трубного аборта или разрыва маточной трубы. При трубном аборте появляются боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей, матка будет увеличена, но не в соответствии со сроком беременности. А при разрыве маточной трубы (шестая — десятая неделя беременности) сразу начинается кровотечение. Появляется резкая боль внизу живота, ее врачи красиво называют «кинжальная». Ну а дальше состояние ухудшается в каждом случае в индивидуальном темпе. Кровотечение — угрожающее жизни состояние, а значит, показание для экстренной медицинской помощи.
Во всех случаях при появлении задержки менструации, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность.
Если наблюдаются симптомы шока, есть положительный тест на беременность, в матке нет плодного яйца и в брюшной полости по УЗИ визуализируется свободная жидкость, не сложно поставить такой диагноз. В остальных случаях клинически важной будет концентрация ХГЧ в крови и картина трансвагинального УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ/мл и плодное яйцо в полости матки не определяется, это может быть признаком внематочной беременности. На маленьком сроке, если уровень ХГЧ ниже 1500 мМЕ/мл, целесообразно повторение анализа через 48 часов. Увидеть плодное яйцо вне полости матки при УЗИ достаточно затруднительно, поэтому в большинстве случаев врачи ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости в полости малого таза и в брюшной полости и неоднородного объемного образования в области придатков.
Поговорим теперь о лечении этой патологии. На ранних сроках предпочтительно лечение метотрексатом, которое показывает высокую эффективность, приводя к прекращению развития плодного яйца. После приема метотрексата обязательно проводится контроль уровня ХГЧ в крови, причем до тех пор, пока он не перестанет определяться. Но в нашей стране из-за поздних обращений и других причин чаще всего применяется хирургическое лечение, к которому прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой в зависимости от клинической картины удаляют только плодное яйцо, участок маточной трубы или всю трубу при ее разрыве. В любой из этих ситуаций раньше чем через шесть месяцев беременеть не рекомендуется. Важно понимать, что внематочная беременность может стать причиной бесплодия или повторной внематочной беременности в будущем.
Подытоживая, напишу, что необходимо контролировать свой менструальный цикл и вести календарь (либо пользоваться приложениями для отслеживания менструации), ежегодно посещать гинеколога, серьезно подходить к вопросу контрацепции и в случае задержек или каких-то жалоб обращаться за медицинской помощью. Соблюдение этих простых, но очень важных рекомендаций позволит вовремя обнаружить проблему и решить ее с минимальными последствиями для организма женщины.
ИКСИ
Процедура ИКСИ (ICSI — Intracytoplasmic Sperm Injection) подразумевает введение (интрацитоплазматическую инъекцию) сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.
Примечание «Медузы»
Здесь не имеется в виду использование когда-то в прошлом. При использовании этих контрацептивов риск развития беременности значительно ниже, чем без их использования. Однако если возникает та редкая ситуация, когда они подводят, то риск развития внематочной беременности действительно выше.
ХГЧ (примечание «Медузы»)
Хорионический гонадотропин человека. Гормон, уровень которого увеличивается в начале беременности. Именно на его определении основаны домашние тесты на беременность.