разбор

Визит к гинекологу — деликатное и довольно тревожное дело, которое вызывает массу вопросов Как подготовиться? И что делать, если врач грубит? Очень подробная инструкция

Источник: Meduza

Может показаться, что сходить к гинекологу — обычное дело и для этого не нужна особая подготовка: просто выбираешь специалиста, записываешься и отправляешься на прием. Но на практике все не так просто. Кто-то сталкивался с негативным опытом в гинекологическом кабинете в прошлом — и переживает, что это повторится. Кто-то не знает, как подготовиться: нужно ли принимать душ перед консультацией, можно ли идти на нее во время менструации и стоит ли удалять лобковые волосы. А кто-то не понимает, как быть, если на приеме возникли разногласия с врачом. Чтобы ответить на все эти вопросы, кооператив независимых журналистов «Берег» попросил медицинскую журналистку Дарью Саркисян изучить научную литературу, поговорить с экспертами и подготовить инструкцию, как ходить к гинекологу. «Медуза» с разрешения редакции публикует этот текст.

В этом материале часто употребляется слово «женщины» и другие слова в женском роде. Но в действительности рекомендации относятся ко всем людям, которым может быть нужна помощь гинеколога.

Подумайте, точно ли вам нужно к гинекологу

Есть распространенное мнение, что к гинекологу необходимо ходить раз в год. Хорошая новость в том, что это не так: в авторитетных медицинских организациях не считают такую частоту визитов обоснованной (хотя в России официально рекомендуется посещать гинеколога каждый год). Вместо этого они указывают, что к гинекологу нужно идти по определенным причинам — и с той периодичностью, которая необходима именно вам. В основном эти причины укладываются в следующий список.

Прекращать прием гормональных контрацептивов (таблетки, пластыри, вагинальные кольца) можно самостоятельно — особых рекомендаций не дают даже в профильных гинекологических ассоциациях. Прочитайте соответствующий раздел в инструкции (или листке-вкладыше) — и если там не рекомендовано обратиться к специалисту для отмены, просто переставайте их использовать. Главный гинеколог сети «Клиника Фомина» Оксана Богдашевская говорит об этом так:

Но если вы хотите перестать использовать гормональные контрацептивы, потому что они вам не подошли (например, из-за нежелательных реакций или неудобства в применении), а потребность в контрацепции остается, лучше обратиться к врачу. Он поможет организовать переход на другой способ контрацепции без риска забеременеть.

У женщин, которых в детстве не привили от вируса папилломы человека, часто возникает вопрос, стоит ли по этому поводу обращаться к гинекологу. В теории обсудить с вами минусы и плюсы вакцинации могут и терапевт, и гинеколог. Но можно ли после визита к гинекологу сразу идти в прививочный кабинет — спорный вопрос. Адвокат, основатель компании «Факультет медицинского права» Полина Габай считает, что нет — и перед вакцинацией нужен осмотр терапевта или фельдшера, которые и проводят вакцинацию. В свою очередь юрист АНО «Коллективный иммунитет» Александра Морозова придерживается мнения, что закон не запрещает самому гинекологу провести осмотр перед вакцинацией.

В любом случае никакие исследования до вакцинации от ВПЧ не нужны, в том числе в России.

Выберите врача

Для поиска гинеколога вы можете спросить друзей и близких об их опыте или попросить совета у врача другой специальности, которому доверяете. Еще один вариант — поискать в интернете. Если же вы принадлежите к ЛГТБК-сообществу, то имеет смысл обратиться в профильные некоммерческие организации, группы или чаты — как правило, там знают специалистов, которые корректно работают не только с гетеросексуальными цисгендерными женщинами.

К сожалению, не существует одного надежного совета, как выбрать хорошего специалиста. Но есть несколько факторов, на которые стоит обратить внимание. Помните, что даже в медицине, доступной по полису обязательного медицинского страхования, вы можете менять врача. Юрист Полина Габай в ответе на вопрос «Берега» объясняет, как это сделать:

Область профессиональных интересов

Если врач особенно любит работать с беременными, то с проблемами, возникающими после менопаузы, такой гинеколог тоже должен справиться, — но опыта в этом вопросе у него будет меньше. Так что, возможно, вам стоит поискать специалиста, которому особенно близки именно ваши проблемы.

Стиль общения

Кому-то комфортно со специалистом, который шутит или использует уменьшительно-ласкательные суффиксы. А кому-то скорее подходит более деловой стиль общения. Все люди разные — и хорошо бы заранее понимать, какого стиля общения придерживается врач, которого вы выбрали. При этом отзывы в интернете не всегда достоверный источник информации, так что полезно найти человека, который уже был у специалиста на приеме, и поговорить с ним. Стоит спросить, как врач реагирует на вопросы и выражение беспокойства, проявляет ли уважение к пациентам и позволяет ли себе оценивать их стиль жизни и поведение (количество половых партнеров, опыт употребления наркотических веществ, сексуальные предпочтения, реакция на боль и так далее).

Кроме того, важно, чтобы врач не действовал директивно, то есть, например, отвечал на вопросы, зачем нужно то или иное обследование или лекарство. Специалист должен быть готов объяснять, что происходит на приеме, и делать все только с вашего одобрения. Никакого вагинального УЗИ без предупреждения или двадцати анализов, о которых становится известно только при оплате.

Если же вы, например, прочитали где-то о новом методе лечения или заболевании, которое у себя подозреваете, и хотите поговорить об этом, врач должен реагировать на такую инициативу спокойно. «Врачи обычно стремятся помочь пациентам понять информацию, которую те нашли самостоятельно, — пишут на сайте британской Королевской коллегии акушеров-гинекологов. — Крайне сложно знать обо всех новых разработках, и время от времени пациенты находят информацию, о которой доктор не знал и которая может быть очень полезной».

Подход к медицинской практике

В российской гинекологии есть методы диагностики и лечения, которые не основаны на научных данных, — и их применение нельзя назвать обоснованным. Сюда относится, например, «лечение» инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (можно удалять папилломы, но средств, которые бы доказали эффективность в избавлении от вируса, еще нет). Или «мазок на флору». Поэтому лучше уточнить у врача, на основании рекомендаций какой профессиональной организации он делает назначения. После приема можно уточнить информацию на проверенных медицинских сайтах вроде NHS.uk, MedlinePlus.gov и UpToDate.

Иногда можно встретить такую рекомендацию: ищите врача, который придерживается принципов доказательной медицины. Так правда стоит делать, но нужно иметь в виду, что словосочетание «доказательная медицина» очень часто используют безосновательно. Можно найти врача, который называет себя «доказательным» — и при этом назначает своим пациентам гомеопатические средства или БАДы.

«Еще „доказательный“ не равно реально грамотный и глубокий, — объясняет медицинский директор сети „Клиника Фомина“, гинеколог Татьяна Румянцева. — Полно „доказательных“, которые уяснили, что не надо назначать БАДы и гомеопатию, но плохо разбираются в своей специальности: эрозию не прижгут, но в эндокринной гинекологии ничего не понимают».

Удобство

Подумайте, что еще может быть важно для вас, — например, гендер врача или язык, на котором он общается. Или вы понимаете, что у вас не получится всю беременность ездить на другой конец города, каким бы замечательным ни был специалист. Или вам важно, чтобы на прием можно было записываться на ближайшие даты, а не ждать два месяца. Или у вас есть серьезные финансовые ограничения (но учтите, что за очень дешевым приемом может стоять обязанность врача перед клиникой назначать ненужные вам дорогие анализы).

Подготовьтесь к приему

Запишите все, что вас беспокоит

Консультация может пройти гораздо продуктивнее, если вы сразу скажете врачу, что у вас есть определенное количество вопросов, которые вы бы хотели обсудить. Более того, преподаватель школы навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение» Марина Комарова прямо рекомендует поделиться с врачом своими мыслями, тревогами и ожиданиями от консультации:

Другая хорошая идея — подумать, о чем бы вы хотели заранее предупредить врача. Марина Комарова объясняет эту рекомендацию так:

Освежите в памяти важные для гинеколога факты о вашем здоровье

Гинекологам рекомендуют интересоваться обстоятельствами, которые могут быть важны, чтобы оказать качественную медицинскую помощь:

Ответы на все эти вопросы лучше подготовить до приема. Например, если были случаи, когда вы забывали использовать презерватив, об этом точно нужно рассказать — как и о беременностях, закончившихся выкидышем или абортом.

У этих вопросов могут быть вариации и дополнения. Например, рекомендации по скринингу рака шейки матки всегда усредненные, и врач, как объясняет Татьяна Румянцева, может предлагать тестирование в другом возрасте — в зависимости от времени начала половой жизни.

Или, например, гинеколог может спросить не о новых партнерах, а о количестве партнеров в принципе. «Формально мы не должны всех подряд скринировать на ИППП при каждом визите к гинекологу, но благодаря этому вопросу можно узнать про индивидуальные риски, — объясняет гинеколог Татьяна Румянцева. — Кто-то отвечает „один муж — и всё“, а кто-то отвечает „за эти выходные или за этот месяц?“. Мы задаем этот вопрос не для того, чтобы нам назвали абсолютное число, а чтобы понять, что сейчас происходит. Мне все равно, если в юности было 200 партнеров, — важно, что за последние 10 лет один и на ИППП с ним проверялись. Можно спрашивать и по-другому, но с такой постановкой вопроса тоже можно раскрыть текущее состояние».

Если вам кажется, что какой-то вопрос не имеет отношения к медицинской помощи, вы можете уточнить, с какой целью врач его задает. Вполне вероятно, отношение все-таки есть.

Сходите в душ тогда, когда обычно ходите

Ходить в душ для интимной гигиены рекомендуется не чаще раза в день. Так что сделать это в течение суток перед походом к гинекологу — хорошая идея. А вот спринцеваться, пользоваться дезодорантами и прочими средствами для интимной гигиены не нужно (и не только перед походом к гинекологу, а вообще). Если вы сходили в душ примерно сутки назад, то, как говорит Татьяна Румянцева, в этом нет никакой проблемы. «Более того, если мы разбираемся с вопросами выделений, зуда и так далее, то хочется видеть картину, максимально приближенную к реальности, — говорит Румянцева. — Если вы обычно не ходите в душ три раза в сутки, то не надо так делать и перед приемом гинеколога».

Делать что-то с лобковыми волосами перед приемом совсем не обязательно — гинекологов учат, как использовать инструменты так, чтобы не зацепить их. Татьяна Румянцева практикует уже 12 лет и говорит, что за все это время у нее ни разу не было проблем в проведении осмотра из-за лобковых волос.

Если у вас месячные и предполагается гинекологический осмотр на кресле, то, возможно, стоит отложить прием. В целом это вопрос комфорта, но есть одно исключение — скрининг на рак шейки матки. На него во время месячных лучше не идти.

Наконец, идти к гинекологу лучше с неполным или даже пустым мочевым пузырем (бывают исключения, но врач о них предупредит).

Воздержитесь от секса без презерватива в день осмотра

Незадолго до визита к гинекологу, который будет проводить осмотр на кресле и тем более брать анализы и проводить исследования, лучше не заниматься сексом с проникновением. «Если нам важен pH, то есть мы разбираемся с флорой, выделениями и так далее, то в день осмотра лучше, чтобы секса не было, — говорит Татьяна Румянцева. — Потому что, если половой контакт без презерватива и сперма попадает во влагалище, тогда еще какое-то время нужно на восстановление pH влагалища. Если же секс с презервативом, нам почти никогда это не мешает. За исключением тех редких случаев, когда у пациентки есть проблемы с пенетративным сексом: бывают такие особенности, что во время секса происходит надрыв задней спайки. И просто пациентке будет адски больно на нашем осмотре, если сразу после этого мы будем туда вводить зеркало».

Перед кольпоскопией, которая бывает нужна при настораживающих результатах скрининга на рак шейки матки, сексом нельзя заниматься за сутки-двое до процедуры. А перед самим скринингом рекомендуется воздержаться от секса с проникновением за двое суток.

Выберите удобную одежду и обувь

Наденьте что-нибудь такое, что удобно снимать и надевать. Татьяна Румянцева говорит, что обычно у пациенток больше всего времени уходит на обувь, поэтому стоит обратить внимание и на нее.

Хорошей идеей будет позвонить в клинику и уточнить, нужно ли принести что-то с собой: например, носки, простынку или презерватив для УЗИ. Татьяна Румянцева говорит, что это зависит от клиники и универсальный совет дать нельзя.

Если вам некомфортно, приходите на прием вместе с близким человеком

Врачам рекомендуется задавать женщине вопросы без сопровождающего (чтобы она не стеснялась и могла отвечать честно, в том числе при подозрении на домашнее насилие). Однако, если идти одной вам очень некомфортно и вы готовы делиться интимной информацией в присутствии другого человека, можно позвать с собой кого-то — мужа, подругу или сестру. Только обсудите с этим человеком заранее, стоит ли ему вмешиваться в происходящее (например, если покажется, что гинеколог грубит).

Юрист Полина Габай объясняет, что врач может попросить сопровождающего покинуть кабинет и не начинать прием в его присутствии. Дело в том, что специалист не может разглашать врачебную тайну без письменного согласия пациента. Если же такое согласие есть — в форме доверенности или информированного добровольного согласия (ИДС), — то сопровождающий может остаться.

Другая проблема в том, что в обычную женскую консультацию мужчину могут просто-напросто не пустить. Впрочем, Полина Габай считает, что это незаконно:

Используйте простые приемы, чтобы меньше тревожиться

Тем, кто очень нервничает перед приемом, психотерапевт Валерия Федоряк советует три способа помочь себе.

Во время приема не стесняйтесь говорить о том, что вам не нравится

В этой главе мы говорим о том, как общаться с гинекологом, если вас не устраивает, как проходит прием. Но хотим подчеркнуть: не стоит ждать, что вы непременно столкнетесь с некомпетентным и агрессивным врачом. Из-за огромного количества статей и фильмов, постов в соцсетях и отзывов на форумах об ужасном опыте посещения гинекологов может показаться, что этот вариант развития событий почти гарантирован. Это не так: корректно ведущие себя врачи существуют — как и женщины, у которых не было негативного опыта в кабинете гинеколога.

«Конечно, у нас на занятиях может быть нерепрезентативная выборка, но большинство врачей, которые к нам приходят, абсолютное большинство, очень переживают за своих пациентов, они действительно хотят сделать как лучше — рассказывает преподаватель школы навыков профессионального медицинского общения „СоОбщение“ Марина Комарова. — Не все врачи драконы. Большинство из них — нормальные, адекватные, эмпатичные люди. Просто наша система медицинского образования делает все для того, чтобы люди разучились демонстрировать эмоции, проявлять сочувствие, идти на контакт».

Дискомфорт

Хотя прием у гинеколога ассоциируется с осмотром на кресле, эта процедура нужна далеко не всегда, тем более у детей и подростков. Для нее необходимы основания, о которых вам должен сказать гинеколог.

«Если пациентка была на плановом осмотре, пришла просто для подбора контрацептивов, у нее не менялся партнер, нет жалоб и так далее, не надо ее смотреть на кресле, — говорит Татьяна Румянцева. — Также большая боль — это беременность. На самом деле во время беременности достаточно двух осмотров на кресле — в первом триместре и в третьем. У нас любят смотреть шейку матки безостановочно и так далее — вот этого не надо. Если жалобы не касаются причин, которые могут находиться во влагалище и на шейке матки, тогда мы можем не смотреть. Но, конечно, мы всегда смотрим женщину, которую встречаем первый раз. Это нужно на тот случай, если предыдущие врачи чего-то не заметили или не смогли оценить адекватно».

Когда осмотр в кресле оправдан, уменьшить дискомфорт от него врачу вполне по силам: например, специалист может использовать более узкое зеркало или нагревать инструменты. В свою очередь пациент может попросить врача предупреждать о любых действиях и что-то поменять, если стало некомфортно, — а если к просьбам не прислушались, слезть с кресла.

Еще одно важное замечание: в России тем, у кого не было секса с проникновением, могут провести ректальный осмотр. Часто это лишнее: в гинекологии такое исследование обычно нужно, когда требуется бимануальное исследование, но провести его нельзя. И для этого должны быть показания вроде необычного кровотечения. «Если жалоб нет и проведены все профилактические мероприятия, мы не должны приставать к человеку и куда-то зачем-то лезть — ни в прямую кишку, ни во влагалище», — говорит Татьяна Румянцева.

Странные комментарии

Некоторые врачи считают возможным оценивать слова и личный выбор пациентки (количество партнеров, аборты в анамнезе, жалобы на боль при осмотре). В этом случае можно попытаться наладить диалог. А можно не пытаться, особенно если у вас есть возможность пойти к другому специалисту. Если же вы все-таки хотите (или вынуждены) продолжить общение, Марина Комарова из школы навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение» предлагает прибегнуть к алгоритму обратной связи:

Некоторые люди считают важным «сохранить лицо» в неприятной ситуации, то есть не выражать сильные эмоции, не плакать. Психотерапевт Валерия Федоряк называет это «достаточно затратным для нашего организма мероприятием». Она обращает внимание, что такое поведение может быть объективно необходимо лишь в нескольких ситуациях.

Но, как объясняет Федоряк, бывают и исключения. Если для вас принципиально важно не показывать свою уязвимость и чувствительность, если вы знаете, что от этого начинаете чувствовать себя хуже, если понимаете, что получить помощь прямо сейчас очень важно для физического здоровья, то можно прибегнуть к некоторым приемам. Их суть в том, чтобы нащупать внутри себя устойчивую, зрелую позицию:

Подозрительные назначения

Если у вас хроническое заболевание и вы прочитали много качественной литературы на тему его лечения — или если вы по каким-то другим причинам знакомы с современными рекомендациями, — иногда назначения врача могут показаться вам подозрительными. Например, когда специалист выписывает безрецептурные средства для укрепления иммунитета и антибиотики для лечения уреаплазмоза или советует сделать перерыв в приеме КОК на месяц-другой, чтобы «организм отдохнул от гормонов». Марина Комарова считает, что в этой ситуации даже после короткого диалога может выясниться, что врач на самом деле достаточно компетентен.

При этом важно, чтобы ваши слова не выглядели как упрек в некомпетентности. Марина Комарова предлагает сделать акцент на том, что вы хотите обсудить с врачом свои мысли:

Присутствие посторонних

Бывает, что гинеколог одновременно принимает несколько пациенток. Или врач выходит в коридор с вопросом: «Кто тут с выпадением матки? Заходите». Или дверь в кабинет постоянно открывается, заходят и выходят какие-то люди: студенты, другие обучающиеся медицинские работники.

Одним женщинам может не быть до всего этого дела. У других подобные ситуации вызывают резкие негативные эмоции. Если вы из второй категории и хотите, например, защитить от посторонних свои личные данные, скажите врачу об этом прямо. Еще можно напомнить о необходимости сохранять врачебную тайну.

Кроме того, как объясняет юрист Полина Габай, «законное присутствие студентов возможно только после подписания соответствующего информированного добровольного согласия». Она ссылается на Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан», в котором сказано:

Оцените свое психологическое состояние

Чтобы решить, продолжить ли общение с конкретным врачом, после приема стоит себя спросить:

Если опыт был неудачным — и без всяких вопросов понятно, что возвращаться к такому специалисту не стоит, а сейчас важно прийти в себя после произошедшего. Валерия Федоряк дает несколько рекомендаций.

Если вы хотите попытаться повлиять на то, как работает этот гинеколог, вы можете обратиться к его начальству (заведующий отделением, главврач), а также в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Кроме того, если действия врача, на ваш взгляд, нарушают закон — например, вы столкнулись с сексуальными домогательствами, нарушением врачебной тайны или оскорблением — можно обратиться в правоохранительные органы. Но, к сожалению, практика показывает, что это далеко не всегда и в разумные сроки приносит желаемый результат.