разбор

Если у вас онкологическое заболевание, вы можете лечить его не в родном регионе. Пока Возможно, с 2022 года это станет гораздо сложнее

Источник: Meduza

В России за последнее время вышло сразу несколько приказов, которые должны поменять медицинскую помощь людям с онкологическими заболеваниями. У одного из них на этапе общественного обсуждения было около 1500 голосов против (и семь за). На этот приказ официально пришло больше 300 подробных предложений по его изменению, но и после правок многие специалисты остались недовольны. «Медуза» рассказывает, как теперь будут помогать людям с онкологическими заболеваниями.

Пациентам с онкологическими заболеваниями, возможно, теперь будет труднее уехать на лечение в другой регион

В федеральном законе сказано, что пациент имеет право на выбор медицинской организации и врача, и даже есть специальный порядок, утвержденный Минздравом, в котором объясняется, как можно попасть к врачу в другом регионе. Однако на практике с этим и раньше были проблемы, сейчас же для пациентов со злокачественными и некоторыми доброкачественными новообразованиями, возможно, все станет еще сложнее.

Чтобы лечиться от онкологического заболевания в другом регионе, нужно получить направление в конкретную медицинскую организацию от лечащего врача. Это может быть и федеральный центр вроде Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина, и городская онкологическая больница. Но на деле такие направления не всегда легко давали и дают. А с января 2021 года при направлении в федеральные центры начали использовать порядок, утвержденный Минздравом, — в нем обозначен узкий список причин для того, чтобы выдать направление. В теории пациент может обратиться в такой центр сам, но тот имеет право отказать в госпитализации.

Когда лечащий врач не выдает направление в больницу другого региона, пациенты используют обходные пути. Например, получают платную консультацию в медицинской организации не своего региона, и заключение этих специалистов может убедить врача в «родной» медицинской организации дать направление туда, где пациент получил платную консультацию. Или уже во время платной консультации врачи выдают направление на бесплатное лечение у себя в учреждении. Однако нужно понимать, что пациент с полисом другого региона «неудобен» тем, что его лечение могут не оплатить.

По новому порядку, который вступает в силу с 1 января 2022 года, каждый регион определяет, по какому маршруту должен двигаться человек со злокачественными и некоторыми доброкачественными новообразованиями, в том числе за какой помощью человека можно отправлять в другой регион. В целом и раньше регионы определяли схемы маршрутизации пациентов: например, в какую больницу должен отправиться человек из небольшого поселка республики на лечение в этой же республике, и это не вызывало больших опасений, потому что направление могли выдать и в медицинскую организацию в другом регионе по желанию пациента (пусть и не всегда). Но эксперты боятся, что федеральный статус нового порядка приведет к ужесточению требований к маршрутизации: врачи на местах будут строже соблюдать иерархию медицинских организаций в регионе при направлении пациента.

Этим опасениям придает большую обоснованность следующее. Одно из главных намерений соавторов порядка заключается в том, чтобы выстроить онкологическую службу с определенной маршрутизацией, в том числе чтобы профильные региональные медицинские организации были достаточно загружены. Пациентов с онкологическими заболеваниями «забирают» даже у узких специалистов-неонкологов, которые традиционно занимались этими патологиями.

На круглом столе, организованном фондом поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», заместитель директора Центра по научной работе Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии и вице-президент Российской ассоциации эндокринологов Галина Мельниченко заявила об этом так: «Не онкологам говорить о том, насколько особняком среди всех опухолевых образований по своим биологическим характеристикам стоят опухоли эндокринной системы. <…> И хирургия-то эндокринных опухолей особая, и радионуклидная терапия особая, и химиотерапия особая. <…> И диагностика этих опухолей, и уж тем более их дальнейшее лечение — супрессивная терапия, заместительная, стадирование, использование радиоактивного йода, — требует участия эндокринолога, и далее при благоприятном прогнозе эти больные пожизненно у эндокринологов».

Директор Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Блохина Иван Стилиди, участвовавший в создании порядка, ответил так: «Я считаю, что для выработки лечебной тактики не нужен врач-эндокринолог. <…> Не вы должны привлекать онколога, а онкологи, занимаясь лечением онкопатологии эндокринной системы, при необходимости должны привлекать эндокринолога».

Так как порядок распространяется на некоторые доброкачественные новообразования, это также перенаправляет некоторых пациентов к онкологам. Заведующая отделением офтальмоонкологии МНТК «Микрохирургия глаза» Евгения Булгакова на упомянутом круглом столе, в частности, выразила удивление по поводу того, что пациенты с доброкачественными офтальмологическими новообразованиями теперь будут попадать к онкологам, которые раньше не занимались этими патологиями.

Эксперты критикуют порядок в том числе за то, что в нем не учитывается качество медицинской помощи: в регионе могут использовать устаревшее оборудование или иметь лишь часть необходимых препаратов (такое случается регулярно), но по утвержденному маршруту пациент должен будет лечиться именно там.

Соавторы законопроекта при этом утверждают, что пациент по-прежнему может выбирать медицинскую организацию.

Онкологам в небольших клиниках будет сложнее назначать лечение

Новый порядок предполагает, что определять, как лечиться человеку, смогут только в учреждениях, где есть хирургическое отделение, в котором занимаются злокачественными новообразованиями, отделение противоопухолевой лекарственной терапии и отделение радиотерапии.

Это нововведение объясняют тем, что в организациях, где не оказывают все виды помощи, качество лечения невысокое. Однако результатов оценки качества медицинской помощи в публичном доступе нет.

Соавторы порядка утверждают, что лечение смогут назначать и клиники, в которых чего-то из этого не хватает, — просто нужно будет подключить «недостающего» врача из медицинской организации, где есть соответствующее отделение, с помощью телемедицины. Однако адвокат и учредитель компании «Факультет медицинского права» Полина Габай считает, что сейчас формулировка в соответствующем пункте порядка предполагает другое: в организации обязательно должны быть три указанных отделения, однако при необходимости можно привлекать других специалистов с помощью телемедицинских технологий. Как будет трактоваться этот пункт надзорными органами и судами, по всей видимости, станет понятно, лишь когда порядок вступит в силу.

У приказа есть и плюсы: получить второе мнение по образцам тканей можно будет бесплатно, а телемедицина станет привычной

По новому порядку врач может направить образцы тканей пациента на повторные исследования в другое отделение, в том числе выше уровнем (референс-центры). Такие исследования нужны для того, чтобы определить тактику лечения. Раньше этого пункта не было и повторные исследования делались за счет пациента.

Также в приказе многократно упоминается телемедицина. Ее активное применение в теории поможет врачам из разных регионов консультироваться с более опытными коллегами, а также позволит оказывать помощь в одном месте, а не перенаправлять пациента на консультации в другие учреждения.

В порядке также прописано, в какие сроки должны оказывать разного рода помощь при онкологических заболеваниях, но, как отмечают эксперты, эти сроки, хоть и выглядят отлично, на деле соблюдаться не будут из-за их нереалистичности в существующих условиях.

Чтобы онколог мог назначать лечение, он должен пять лет проработать в больнице по другой специальности

Изменения ожидаются не только в маршрутизации пациентов — они коснутся и образования онкологов. Причем, вероятно, это отразится на квалификации таких специалистов и их количестве. С 1 марта 2022 года для врачей меняется путь, по которому они могут стать онкологами и при этом работать в стационаре.

Путь человека, который хочет работать онкологом в стационаре, займет 15 лет, и есть сомнения в том, что многие будут готовы потратить столько времени для достижения этой цели. Если будущий онколог выберет курсы вместо ординатуры, то получить специальность он сможет немного быстрее, однако будут сомнения в качестве образования.

На вопросы, касающиеся этого стандарта, Минздрав ответил, что требования проработать в стационаре пять лет не по онкологической специальности не предъявляется к тем, кто прошел ординатуру по специальности «онкология». Однако в стандарте пять лет практической работы упомянуты в разделе «Требования к опыту практической работы». На каком основании этот пункт нужно трактовать иначе, Минздрав не пояснил.