разбор

Недоношенный ребенок может вырасти здоровым? Кто виноват в преждевременных родах? И что нужно знать про вакцинацию таких детей? Отвечаем на важные вопросы о детях, родившихся раньше срока

Источник: Meduza

В России выхаживают недоношенных детей весом от 500 граммов. Их родители часто очень переживают: будет ли ребенок здоровым, что вообще происходит, на что обращать внимание после выписки и какие есть ограничения. При этом люди вокруг могут совсем не поддерживать родителей и даже осуждать мать за то, что она якобы сама виновата в том, что случилось. Мы решили помочь таким родителям и их близким, ответив на важные вопросы о недоношенных детях.

На каком сроке должен родиться ребенок, чтобы его назвали недоношенным?

До 37 недель (обычно нормальная беременность длится 40 недель). Если говорить точнее, до 36 недель и 6 дней, считая от первого дня последней менструации.

С нижней границей все гораздо сложнее. В России ребенка могут зарегистрировать, когда одновременно:

Если один из этих критериев не соблюдается, однако ребенок живет 168 часов, то его тоже могут зарегистрировать. В остальных случаях свидетельство о рождении не выдают.

Но ребенок может родиться и при этом не быть живым. Поэтому утверждены еще официальные признаки живорождения: кроме непосредственно самого рождения важно присутствие четырех признаков живорожденности (сердцебиения, самостоятельного дыхания, пульсации пуповины или произвольного движения конечностей), при этом наиболее важный признак — наличие сердцебиения, отмечает главный внештатный неонатолог Минздрава в Северо-Кавказском федеральном округе, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Калужской областной клинической больницы Алексей Мостовой. Если ни одного из этих признаков нет, ребенка можно считать мертворожденным.

Даже если ребенок не соответствует критериям регистрации, врачи, тем не менее, могут его реанимировать и переместить в инкубатор, обеспечив тепло, питание, обезболивание, искусственную вентиляцию легких и другую поддерживающую терапию. Тогда ребенок может выжить и прожить те самые 168 часов, чтобы получить свидетельство о рождении. Но в реальности такие дети выживают довольно редко. «Если ребенок, не соответствующий критериям живорождения, выживает — это случай, который описывают в специализированных медицинских изданиях, об этом часто пишет и обычная пресса, — рассказывает заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева Сергей Апресян. — То есть это случается, но как экстраординарное событие».

Из-за строгости критериев возникают проблемы

В Великобритании и США врачебные организации, когда говорят о том, как должны вести себя врачи, рекомендуют ориентироваться на прогноз. Для детей, рожденных до 22 недели, он очень плохой, поэтому в таких случаях обычно даже не советуют начинать реанимацию, считая, что гуманнее не проводить активную реанимацию. На чуть более поздних сроках советуют обсудить этот вопрос с родителями. В таких случаях риск смерти тоже высок, как и риск серьезных нарушений развития нервной системы, поэтому важно учитывать их мнение. Если они отказываются от реанимации, то ребенку оказывают паллиативную помощь. В России это почти невозможно: если зафиксировано живорождение, должна проводиться реанимация, отказ от нее противоречит федеральному закону.

Что ждет недоношенных детей и их родителей сразу после родов?

Нужно приготовиться к тому, что и сразу после родов, и долгое время после будет очень много неопределенности. Может шокировать даже то, как выглядит ребенок.

«Люди, которые не видели наших детей, иногда думают, что это трехкилограммовые розовые пупсы, только маленькие», — объясняет анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Регионального перинатального центра Калининградской области Элина Сушкевич. В действительности у таких детей очень тонкая нежная кожа, через которую видны сосуды и которая плохо выполняет свои барьерные функции, то есть посредственно защищает от опасных бактерий и вирусов. Подкожного жира у таких детей мало, поэтому они выглядят очень хрупкими и истощенными. У них при рождении отсутствуют некоторые рефлексы, и родившемуся до 35-й недели ребенку сложно координировать сосание и глотание. «Сформированные анатомически системы органов не обладают должными функциональными возможностями и не справляются полноценно с условиями внеутробной жизни», — пишет в ответ на вопрос «Медузы» педиатр клиники «Рассвет» Ольга Евсейчик.

«Я не стала бы рекомендовать искать какую-либо информацию по выживаемости, инвалидизации ребенка, — пишет в ответ на вопрос „Медузы“ педиатр, главный врач детской клиники „Рассвет“ Наталья Васильева. — Она может оказаться ложной как в положительную сторону, так и в отрицательную». «У таких детей все может измениться в любое мгновение, как к лучшему, так и к худшему, — пишет Ольга Евсейчик. — Невозможно это предугадать, и даже не всегда возможно объяснить изменения постфактум».

Если вам не хватает информации о происходящем, Наталья Васильева рекомендует задавать вопросы врачам. «Нередко выясняется, что под словами „нам ничего не говорят“ подразумевается „да мы не спрашивали ничего“», — объясняет эксперт.

Возможно, в это непростое время вам стоит обратиться за поддержкой к психологу. Это можно сделать онлайн или по телефону — например, обратившись на горячую линию благотворительного фонда помощи недоношенным детям «Право на чудо» (8 800 555 29 24). По другим важным вопросам, например, по поводу финансовой помощи или юридической поддержки, там тоже могут проконсультировать. Существуют также зарубежные некоммерческие организации, на сайтах которых есть немало поддерживающих и полезных материалов (это, например Tommyʼs и Bliss).

Недоношенный ребенок может вырасти здоровым?

Это возможно, но многое зависит от того, на каком сроке он родился, сколько он весил при рождении, какие заболевания у него были изначально, а также какими ресурсами обладала медицинская организация, в которой он находился.

Основные негативные последствия, которые бывают у недоношенных детей, — церебральный паралич, когнитивные нарушения, нарушения зрения и слуха. Чем меньше вес и срок родов, тем вероятнее такие последствия. Поэтому при угрозе преждевременных родов их стараются отодвинуть различными методами хотя бы на несколько дней: это и само по себе улучшает прогноз для ребенка, и дает возможность использовать препараты, которые помогают ребенку быстрее адаптироваться к жизни вне матки. Но даже у экстремально недоношенных детей (рожденных до 28-й недели) есть шанс на отсутствие всех этих нарушений.

В школьном возрасте у тех, кто родился раньше срока, выше риск появления лишнего веса и ожирения. Во взрослом возрасте — развития инсулинорезистентности, повышенного давления, ишемической болезни сердца и некоторых других заболеваний. Но, на самом деле, можно рассуждать о каких-то прогнозах лишь с оговоркой, что сейчас долгосрочные последствия видны у детей, которые родились раньше срока много лет назад, когда у медицинских специалистов было меньше инструментов. Каков точный прогноз для детей, рожденных сейчас, неясно.

Правда ли, что дети рождаются недоношенными, потому что мать курила во время беременности или пила? Что вообще на это влияет?

К преждевременным родам может привести множество обстоятельств, в том числе неконтролируемых, непредсказуемых и неизвестных. Неустановленные причины отвечают за большинство случаев преждевременных родов. И далеко не всегда даже известные факторы риска оказывают значительное влияние сами по себе — к преждевременным родам может привести их сочетание.

Сейчас считается, что риск преждевременных родов негативно увеличивают, например, следующие факторы:

Что касается стресса, возможно, он немного повышает риск преждевременных родов. Однако с уверенностью говорить об этом нельзя: проведение исследований осложняется тем, что стрессовые события бывают практически у всех. И на каком сроке беременности они хотя бы теоретически могут оказать негативный эффект, неясно.

Как предотвратить преждевременные роды?

Кроме борьбы с уже перечисленными контролируемыми факторами риска (курением, количеством подсаживаемых эмбрионов), врачи могут предложить еще несколько инструментов для того, чтобы отодвинуть роды. В первую очередь важно, чтобы женщина планировала беременность, готовилась к ней и впоследствии наблюдалась у врача. По словам Алексея Мостового, такой подход уже долгое время распространен, например, в Швеции, и в результате больше женщин поступают именно так, в результате чего младенческая смертность в этой стране снизилась.

Вот что еще можно сделать кроме этого.

Нужно еще помнить, что в трети случаев схватки прекращаются самостоятельно, и женщина рожает в срок.

Помогает ли постельный режим или лежание «на сохранении»?

Не существует хороших данных, которые бы указывали на то, что постельный режим (или лежание «на сохранении») уменьшает риск преждевременных родов, в том числе у женщин с короткой шейкой матки. Более того, такая практика теоретически может быть опасна из-за повышенного риска образования тромбов. Не говоря уже о том, что качество жизни она не улучшает.

Однако бывают исключения. «В некоторых ситуациях госпитализация имеет смысл при очень высоком риске преждевременных родов для быстрого спасения недоношенного ребенка (не для предотвращения преждевременных родов), — объясняет акушер-гинеколог, медицинский директор „Клиники Фомина“ Татьяна Румянцева. — [Это бывает] актуально, если женщина живет далеко от крупного перинатального центра и теоретически может не успеть доехать до него».

Что нужно, чтобы выходить недоношенного ребенка?

Когда ребенок рождается раньше срока, ему могут потребоваться разные виды помощи, чтобы выжить: от искусственной вентиляции легких до согревающих устройств и теплой шапочки (их нередко вяжут волонтеры). Кроме того, врачи и медсестры стараются снизить риски негативных последствий — как в краткосрочной перспективе, так и в долгосрочной. Например, дают кислород и с помощью лекарств корректируют различные показатели работы организма, чтобы все было в норме, и это, помимо прочего, снижает риск внутричерепного кровоизлияния.

В специализированных медицинских организациях (перинатальных центрах) есть больше возможностей оказать недоношенному ребенку всю необходимую помощь и улучшить его шансы на выживание и здоровую жизнь, чем в обычных роддомах. В перинатальных центрах сконцентрированы не только опытные специалисты, но и современное оборудование и препараты, без которых невозможно оказать адекватную медицинскую помощь: «Неонатальная реанимация дорого стоит, а работа с глубоко недоношенными детьми стоит и того дороже, — объясняет Наталья Васильева. — Нет смысла „размазывать“ ресурсы по деревенским роддомам, есть смысл в организации крупных перинатальных центров и налаживании профессиональной транспортировки новорожденных, если уж роды высокого риска произошли вне их стен».

Ольга Евсейчик объясняет, что при таких учреждениях есть выездные реанимационно-консультативные бригады отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных: «[Они] позволяют максимально приблизить неонатальную реанимационную помощь к младенцам и обеспечить максимально щадящую их транспортировку в центр», — пишет Евсейчик.

Оба эксперта приводят большой список необходимого для оказания помощи недоношенным детям. Например:

Различные медицинские организации, в том числе Всемирная организация здравоохранения, рекомендуют не разлучать родителей и недоношенного ребенка: по возможности наладить грудное вскармливание и практиковать продолжительный контакт «кожа к коже» — один из родителей садится в кресло, ему под одежду на грудь кладут ребенка без одежды (разве что в подгузнике), и они так могут сидеть много часов. В английском это называется kangaroo care, то есть дословно «уход кенгуру», потому что ребенок находится в контакте с одним из родителей, как кенгуренок в сумке матери. «Если состояние малыша позволяет переноску с места на место, то количество подсоединенных к нему проводов и шлангов не имеет значения — он может быть помещен на руки/грудь родителей, — пишет Наталья Васильева. — Просто стоит помнить о том, что малышам, находящимся в критическом состоянии, перемещение может быть смертельно опасно. Существует так называемая „проба на перекладывание“ — если малыш ее переносит, то его можно перемещать».

По словам Ольги Евсейчик, в России такая практика распространена не повсеместно, хотя доказательства эффективности у нее есть.

Когда ребенок сможет нормально дышать и есть самостоятельно, поддерживать нормальную температуру тела и стабильно набирать вес, его или ее выпишут домой.

Что нужно знать, если растишь ребенка, который родился раньше срока?

Перед выпиской родителям должны объяснить, что нормально и что ненормально и в каких случаях нужно обратиться к врачу (или вообще в скорую). Это нередко зависит от особенностей самого ребенка. Но на самом деле особенностей в уходе за такими детьми меньше, чем может показаться.

Ребенку, родившемуся раньше срока, могут потребоваться частые визиты к педиатру (особенно поначалу), чтобы тот корректировал лечение имеющихся заболеваний, отслеживал изменения и консультировал по другим вопросам вроде сна и питания. Всем недоношенным детям нужно проходить дополнительные скрининговые исследования. Как часто и какие именно — зависит от конкретной ситуации. Но основное внимание обычно уделяется потере слуха, ретинопатии недоношенных и другим заболеваниям глаз, двигательному, интеллектуальному и нервно-психическому развитию (в том числе расстройствам аутического спектра, риск которых возрастает у таких детей). При планировании скрининга учитывается скорректированный возраст ребенка.

«Задача педиатра — суммировать знания о малыше в одних руках, соединить в одно планы наблюдения по разным направлениям, контролировать их, менять по ходу роста и улучшения/ухудшения состояния ребенка, — пишет Ольга Евсейчик. — Чем раньше родился ребенок, тем больше в списке таких контрольных точек. Сколько — индивидуально в каждом случае». Также эксперт указывает на то, что таким детям требуются консультации узких специалистов, но список также зависит от конкретной ситуации.

«Само слово „недоношенный“ для родителей что-то вроде внутренней стигмы, какая-то печать вины, которую они подспудно ощущают в первое время, — объясняет Ольга Евсейчик. — Они чаще всего много читают разной литературы, знают, как „должно быть“ и все отклонения от „нормы“ воспринимают как угрозу. <…> [Родителей] волнует вес ребенка, прирост его навыков, [они] часто спрашивают, „когда он догонит“. Напрасные тревоги схожи с таковыми и у доношенных детей, просто их больше: не того цвета стул, вчера прибавил за сутки 30 граммов, а сегодня только 25, дольше спал, чем обычно, дольше не мог заснуть, чем обычно, и т. п.».

Это понятное отношение, но иногда оно приводит к не очень хорошим результатам. Врачи даже выделили такой феномен, как «синдром уязвимого ребенка», который вызван избыточным обереганием ребенка, в частности, если он родился раньше срока. В результате таким детям сложно наладить отношения со сверстниками, им приходится чаще пропускать школу, чем в действительности необходимо, у них развивается тревога и возникают другие физические и психологические проблемы.

Недоношенных детей можно вакцинировать?

Недоношенных детей необходимо вакцинировать, причем не только по общему календарю, но и дополнительно. «Нужно учитывать, что такие детки в случае заболевания детскими инфекциями переносят их намного тяжелее, это может быть фатально для них, потому вакцинация для них даже более необходима», — объясняет Ольга Евсейчик. Кроме того, дети, родившиеся до 28-й недели, не имеют защиты от некоторых заболеваний, которая должна была передаться внутриутробно от матери. Да и те недоношенные дети, которые родились после 28-й недели, будут обладать этой защитой меньше, чем если бы они родились в срок. Некоторые вакцины могут защищать таких детей чуть хуже, потому что у них вырабатывается меньше антител, чем у доношенных. Но врачи сходятся во мнении, что вакцинация все равно необходима. Иногда просто впоследствии требуется еще одна прививка сверх календаря, чтобы защита была лучше.

В Великобритании рекомендуют прививать таких детей через восемь недель после рождения. В США не рекомендуют ждать и советуют прививаться согласно хронологическому (не скорректированному) возрасту. В России недоношенность сама по себе официально не является противопоказанием. Однако рекомендуется прививать с месяца — «по паспортному возрасту всеми вакцинами в обычных дозах после стабилизации состояния при адекватной прибавке веса», как указано в методических рекомендациях Минздрава.

Есть лишь некоторые особенности в том, когда делать определенные прививки.

Вирус гепатита B

Детей, которые при рождении весят от полутора до двух килограммов и у которых нет видимых заболеваний, в России можно сразу привить от гепатита B. Или отложить вакцинацию на месяц. В США рекомендации схожи.

В остальных случаях, если ребенок весит меньше двух килограммов, нужно стабилизировать его состояние или дождаться, пока он наберет вес — тогда можно прививать от гепатита B.

Если у матери положительный тест на HBsAg, вне зависимости от веса ребенка вакцинация нужна в первые сутки (в США рекомендуют уложиться в первые 12 часов).

Ротавирус

Вакцина от ротавирусной инфекции, безусловно, нужна недоношенным детям (хотя ее нет в основном списке российского Национального календаря, утвержденного Минздравом). Однако это живая вакцина, и есть теоретический риск, что другие дети, которым она противопоказана и которые находятся в том же отделении реанимации, могут столкнуться с вирусом из вакцины. Это может закончиться плохо. Поэтому первую дозу ребенок должен получить при выписке (но не позже 15-й недели жизни).

БЦЖ

Такая вакцинация противопоказана, если ребенок весит меньше двух килограммов. Это связано с тем, что она вводится внутрикожно, в то время как у детей с маленьким весом кожа очень тонкая, и технически невозможно провести вакцинацию правильно. «Таких детей следует вакцинировать при выписке со второго этапа, однако на практике мы сталкивается с медотводами в подавляющем большинстве случаев», — объясняет Ольга Евсейчик.

Респираторно-синцитиальный вирус 

В данном случае речь идет не о вакцине, а о препарате, который защищает от респираторно-синцитиального вируса другим способом. Препарат паливизумаб (в России он продается под единственным коммерческим названием «Синагис») — это моноклональные антитела, то есть антитела, созданные при помощи генных технологий. При введении обычной вакцины организм должен выработать антитела к вирусу или бактерии, чтобы в следующий раз при встрече с патогеном иммунная система отреагировала быстро. Здесь же антитела вводятся извне.

Союз педиатров России рекомендует использовать этот препарат у недоношенных детей в первый год жизни и в некоторых случаях до двух лет, причем в начале сезонного распространения респираторно-синцитиального вируса (обычно это холодное время года — в России говорят о том, что паливизумаб нужно вводить каждый месяц с ноября по март). В некоторых регионах препарат вводят бесплатно.

В США и Канаде рекомендации для применения паливизумаба более узкие. Вероятно, это связано с его высокой стоимостью.

Другие опасные вирусы и бактерии

Всем детям, в том числе недоношенным, во многих странах рекомендуют привиться от большего количества заболеваний, чем указано в официальном российском календаре вакцинации. На это есть несколько причин, и финансовая — одна из них: входящее в календарь должно обеспечиваться «бесплатно». Однако Союз педиатров России составил расширенный «идеальный календарь прививок», в который входит все необходимое среднестатистическому ребенку. В целом можно ориентироваться на эти рекомендации, однако педиатр, вполне вероятно, внесет какие-то коррективы в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и местной эпидемиологической обстановки. Скорее всего, дополнительные вакцины будут платными, однако в разных регионах календарь может быть шире, чем общероссийский. Кроме того, даже по общему Национальному календарю, недоношенных детей нужно прививать от гемофильной инфекции, то есть это должно происходить без дополнительной платы.