истории

Как врачи спасают лица пациентов Фрагмент книги челюстно-лицевого хирурга Джеймса Маккола

Источник: Meduza

В издательстве «Бомбора» вышла книга британского челюстно-лицевого хирурга Джеймса Маккола «Лицо по частям» (перевод Ивана Чорного). В ней он рассказывает о том, как помогает людям с опухолями головы или шеи, с травмами лица в результате ДТП или огнестрельного ранения и просто с особенностями внешности, которые вызывают сильный дискомфорт пациентов. Мы публикуем главу (с сокращениями) о подростке, которому опухоль мешала жить и, что очень важно, заниматься плаванием. Профессор Маккол объясняет, как он изменил стандартный подход для того, чтобы мальчику не нужно было бросать любимое дело.

Когда я зашел одним солнечным весенним утром в свой кабинет, где веду прием, меня уже ожидал мой первый пациент. Это был четырнадцатилетний мальчик по имени Фейсал, подающий надежды пловец, который впервые пришел ко мне на прием в сопровождении своих родителей пару недель назад. Он был очень высоким для своего возраста, метр восемьдесят два, и, как это часто бывает с подростками, изначально выглядел довольно высокомерным, однако его манера, забывшись, прикусывать нижнюю губу, показывала, что он был далеко не таким невозмутимым, каким хотел казаться.

<…>

У парня была крупная, безобразная опухоль на челюсти, которая вызывала все больший физический дискомфорт, а также подрывала его самоуверенность, с которой у подростков и без того вечные проблемы. Его отец сообщил мне, что все началось с безболезненной шишки с правой стороны нижней трети лица Фейсала, которая со временем стала причинять значительную боль, а иногда в рот парню из нее шла кровь.

<…>

Рентгеновский снимок показал наличие у Фейсала многокамерной (состоящей из нескольких небольших ячеек с клетками) опухоли, однако по полученному изображению было невозможно установить, была ли она злокачественной. Первым делом мы провели биопсию, используя два крупных образца из его нижней челюсти, чтобы установить, с чем имеем дело. Результаты биопсии должны были показать, достаточно ли просто вырезать опухоль или же придется удалять целый кусок его нижней челюсти вместе с прилегающими тканями с последующей его заменой свободным лоскутом, взятым с его ноги, предплечья или живота.

Биопсия подтвердила, что перед нами амелобластома — доброкачественная опухоль, образующаяся из клеток — предшественников зубной ткани, в связи с чем более распространенная у детей. Хотя амелобластома редко бывает злокачественной (когда опухоль по-настоящему захватывает и разрушает близлежащие ткани и распространяется на другие части тела), она носит локально-агрессивный характер — врастает в окружающие мышцы, кожу и слизистые оболочки, — и если ее не удалить с приличным запасом окружающей здоровой ткани, то опухоль дает рецидив, зачастую годы спустя. Более того, в случае ее возвращения порой приходится иметь дело с множественными опухолями, распространившимися по всему лицу, справиться с которыми чрезвычайно сложно. Я посчитал, что в случае Фейсала, чтобы гарантированно избавиться от всех следов рака, нам понадобится удалить участок его челюсти длиной в девять сантиметров со всеми прилегающими лицевыми мышцами и слизистой оболочкой рта.

Стараясь действовать как можно мягче, я принялся объяснять необходимое хирургическое вмешательство с последующей реконструкцией, а также перечислил связанные с ними риски.

— Чтобы все исправить, нам придется удалить шишку от этой отметки до этой, — сказал я, нарисовав пальцем линию вдоль челюсти Фейсала.

Как и следовало ожидать, его напускная бравада начала проходить.

— Что? — Его голос стал на октаву выше.

— А также удалить часть малоберцовой или бедренной кости, ну и один слой брюшной стенки…

— Что?!

— …чтобы реконструировать эту сторону твоего лица и рта.

За считаные минуты из высокомерного подростка, своим видом словно говорящего: «То, что ты мой отец, не значит, что ты можешь мне указывать», он превратился в совершенно потрясенного от подобных перспектив ребенка.

— Сколько это займет? — спросил Фейсал.

— Где-то семь часов, — ответил я ровным голосом, стараясь смотреть на него уверенно, а не вызывающе. В подобных ситуациях мой глазговский акцент словно играет мне на руку, делая меня чуть менее отстраненным, безучастным человеком, чем тот, кто говорит на безупречном «аристократическом английском».

Впервые за все время Фейсал опустил глаза и уставился в пол. Я прямо чувствовал, как он переваривает полученную информацию, словно обвиняемый, выслушавший свой приговор в суде.

<…>

После первоначального шока, благодаря юношеской способности ко всему приспосабливаться, он быстро свыкся с мыслью об операции, и теперь ему хотелось узнать от меня только одно: как скоро он сможет вернуться в бассейн.

Я сам в университете занимался плаванием, и мы сравнили наши результаты и методы обучения, после чего я ему сообщил, что если все пойдет хорошо, то я рассчитываю вернуть его в воду в течение двух-трех месяцев.

У него округлились глаза.

— Что, правда?

— Не вижу никаких для этого препятствий.

Когда они покидали мой кабинет, я с удовлетворением отметил, что все трое были куда более оптимистично настроены по поводу конечного результата, чем когда я только сообщил им новости.

Теперь, когда знал, насколько важным является плавание для Фейсала, я начал планировать операцию, исходя из этого. Как результат, первым моим решением было не брать костный лоскут для реконструкции челюсти из малоберцовой кости его ноги — самой тонкой из всех длинных костей тела, проходящей параллельно большеберцовой кости с внешней стороны голени. Мои познания в анатомии вкупе с собственным опытом в плавании говорили мне, что, хотя толчок ногами при плавании вольным стилем и создавался большими мышцами таза и верхней части бедер, голеностопный сустав должен быть достаточно расслабленным, чтобы эффективно продвигаться сквозь воду. Если бы мы заменили участок его нижней челюсти костной тканью из малоберцовой кости, как поступили бы при других обстоятельствах, это бы привело к скованности нижней части ноги и замедлило пациента в воде.

Я решил, что мы используем его подвздошный гребень — участок кости с наружной стороны таза. Эта кость была отличной заменой для участка челюсти, потому что своим изгибом под прямым углом она напоминает изгиб челюсти.

<…>

Когда Фейсала доставили из палаты, мы провели финальную проверку его данных и другие предоперационные процедуры. Затем его ввели в наркоз, закатили в операционную и разместили на операционном столе. Первым делом мы провели обследование под анестезией, чтобы определить точный участок его челюсти и окружающих тканей рта и лица, подлежащих удалению. Чем меньше здоровой ткани мы уберем, тем меньше пострадает внешний вид Фейсала и нарушатся функции его рта — способность жевать, глотать и разговаривать, — которые нам придется восстанавливать.

Мы измерили точные размеры и объем пустоты, которая образуется после удаления из челюсти опухоли, чтобы понять, сколько именно костной ткани, кожи и фасции с таза и живота нам понадобится для реконструкции, после чего розовым маркером начертили контур на коже.

Мы взяли шейный лоскут ниже подкожной мышцы шеи и отделили ткань, содержащую лимфатические узлы и сосуды, от окружающих мышц и других тканей с помощью гармонического скальпеля, чтобы свести к минимуму кровопотерю. Затем мы взялись за нижнюю челюсть в верхней части операционного поля. Она была белоснежной и выглядела цельной, однако местами выбухала, тонкая, как яичная скорлупа, с угрожающей фиолетовой опухолевой массой прямо под хрупкой, вздувшейся поверхностью. Я аккуратно отделил мягкие ткани с нижней челюсти в сантиметре от того места, где, согласно нашим снимкам, заканчивалась опухоль, после чего принялся резать челюсть. Полотно пилы, уверенно прорезая здоровую кость, зажужжало, передавая вибрации по моим рукам. Когда разрез стал почти полным, я замедлил пилу и услышал финальный щелчок разломившейся пополам кости — из здорового костного мозга начала сочиться свежая кровь. Я сделал еще один точно рассчитанный разрез в задней части нижней челюсти, и теперь захваченная опухолью кость была полностью отделена.

Затем мы взяли образец костного мозга со срезов кости с помощью костной кюретки и отправили в лабораторию для проверки на наличие клеток опухоли. Закончив удаление опухоли с хорошим запасом тканей вокруг, чтобы гарантированно избавиться от любых очагов, которые могли не отобразиться на наших снимках из-за своего микроскопического размера, мы переключили внимание на лимфатические узлы на шее Фейсала, изъяли их, а затем подготовили шейную вену и артерию к пересадке свободного лоскута.

Во время всех этих процедур Абдул, молодой и очень талантливый хирург-консультант, которому ассистировал хирург-стажер, был занят выделением костной и мягких тканей для лоскута. Первым делом Абдул выполнил косой надрез в правой части живота Фейсала, углубил его до внешнего слоя мышечной стенки, который разделил, чтобы удалить средний слой мышц, прикрепленный к тазовой кости. Он аккуратно рассек артерию и вену, огибающие подвздошную кость и с помощью костной пилы сделал разрезы и удалил участок кости подвздошного гребня, похожий по форме на удаляемый нами сегмент нижней челюсти. Он оставил этот лоскут вместе с мышцами и другими мягкими тканями соединенным с системой кровообращения Фейсала в ожидании, пока мы закончим аккуратно удалять опухоль с его лица и лимфатические узлы из его шеи.

Операция длилась уже почти четыре часа, когда мы сделали перерыв в ожидании результатов из лаборатории и смогли отдохнуть, перекусить и выпить немного воды, оставив Фейсала спящим в тепле под одеялом «Bair Hugger» под наблюдением старшего анестезиолога и одной из медсестер.

К моему облегчению, результаты из лаборатории пришли отрицательные — никаких следов распространения опухоли в окружающих тканях обнаружено не было, — и мы дружно вернулись в операционную для подготовки к следующему, важнейшему этапу. Мы пережали и отсекли артерии и вены, обеспечивавшие кровоснабжение свободного лоскута для реконструкции лица Фейсала — последнее, что соединяло его с донорским участком, — и перевязали концы этих сосудов. Свободный лоскут теперь полностью соответствовал своему названию, и я громко объявляю: «Лоскут отсоединен!», чтобы младшая медсестра Бинди записала маркером на доске время отсоединения.

<…>

К хирургическому столу подкатили микроскоп Zeiss 88, и мы включили плей-лист с серьезной музыкой. Как обычно, атмосфера сразу же поменялась: яркий свет и суета, характерные для ранних этапов операции, сменились практически полной тишиной и приглушенными операционными лампами, и внимание всех присутствующих теперь было устремлено на небольшой островок света, создаваемый микроскопом. Я полностью сосредоточился на картинке, наблюдаемой через окуляры микроскопа: мы начали готовить концы артерии к подсоединению свободного лоскута. Это была гораздо менее нервная процедура, чем обычно, поскольку Фейсал был молод, здоров и находился в прекрасной физической форме, а состояние его кровеносных сосудов было безупречным. Тем не менее, когда мы крепили лоскут к его челюсти, требовалось оставить небольшой люфт, для чего ножка лоскута немного изгибается, давая возможность тонкостенным сосудам не натягиваться и не рваться при повороте головы. Чтобы лоскут идеально сел, мы пришили его более крупными стежками. Обычно при выполнении этой процедуры грань между успехом и неудачей чрезвычайно тонкая, однако, отталкиваясь от своего многолетнего опыта, я действую главным образом инстинктивно.

С помощью микроскопических стежков мы прикрепили артерию с таза Фейсала к лицевой артерии на его шее. Процедура прошла идеально: после наложения швов мы открыли микрозажимы, и — артерия тут же наполнилась кровью. Я объявил: «Лоскут на месте!», и Бинди сразу же посчитала время ишемии. В случае Фейсала лоскут находился без крови и доступа кислорода в течение сорока восьми минут. Затем мы соединили переднюю стенку вены лоскута с шейной веной Фейсала, которую пришлось перевернуть, чтобы разобраться с остальной частью вены, что порой бывает сложно сделать правильно, поскольку самая маленькая из двух вен иногда запутывается. Главным условием, чтобы лицо Фейсала прижилось, была кровь, несущая кислород для питания тканей. Однако пересаженный ему лоскут не содержал внешнего участка, который мог видеть персонал интенсивной терапии, из-за чего отслеживать жизнеспособность новой кожи после операции было сложно. Тем не менее доплеровский микрозонд, прикрепленный к вене лоскута, показывал прохождение крови, что позволило нам немного расслабиться.

Мы закончили размещение лоскута для устранения вызванных опухолью дефектов, позаботившись о том, чтобы после заживления шрамов лицо, подбородок и рот Фейсала, равно как и его способности говорить, пережевывать и глотать пищу были ничем не хуже, чем до начала образования опухоли. Мы также проследили, чтобы шов лоскута был полностью герметичен и предотвратил попадание слюны изо рта в шею, что неминуемо привело бы к инфекции.

<…>

Когда мы его разбудили, Фейсал находился не в самой лучшей форме. По дренажным трубкам по обе стороны шеи сочилась кровянистая жидкость. С артериальным катетером в запястье и подключенной к руке капельницей он был присоединен кучей других переплетенных трубок и проводов к системе мониторинга, которая поддерживала его в безопасности, успокаивая своим монотонным писком натренированное ухо наравне со звуками «вжух» доплеровского зонда. Его лицо и шея были отмечены длинной тонкой полоской шрама, которая начиналась под ухом, наискосок спускалась по лицу, а затем обвивала шею и пряталась в кожной складке. Внутри его рта также было множество герметичных «матрасных швов» фиолетового цвета, удерживающих лоскут на месте. Его левая часть лица настолько опухла, что казалась минимум в два раза больше своего нормального размера, и было очевидно, что из- за отека он какое-то время не сможет открывать рот или поворачивать голову. Еще через пару дней он будет выглядеть хуже, поскольку травмированные ткани поменяют свой цвет.

На то, чтобы спал отек, синяки и общее онемение лица, понадобится минимум пара недель, хотя он практически сразу же сможет встать с кровати. Кроме того, ему придется поначалу строго соблюдать жидкую диету, после чего еще долго ограничивать себя только мягкой пищей: пройдет шесть недель, прежде чем он сможет впервые после операции насладиться твердой едой. Разумеется, я не стал рассказывать все это Фейсалу, я был уверен, что к моменту завершения процесса заживления его лицо полностью восстановит свой красивый и молодой вид.

<…>

Когда в один прекрасный день он зашел ко мне в приемную с широкой улыбкой на лице, избавившись наконец от своих костылей, его было уже не удержать. А вскоре его гордые родители показали мне видео, на котором он снова плавал в бассейне на отдельной дорожке. Это была особая тренировка, организованная его тренером, чтобы помочь ему вернуться в строй и снова почувствовать себя уверенно в воде. Просматривая запись на ноутбуке Фейсала, я отчетливо ощущал на себе его сверлящий взгляд.

Когда видео закончилось, я повернулся, чтобы посмотреть на него, выдержал паузу в несколько секунд, а затем медленно покачал головой.

— Господи, — невозмутимо сказал я, — плыви ты чуть медленнее, и вовсе бы утонул!

Разинув на мгновение рот от удивления, он разразился смехом. Я так и чувствовал, как по его телу разносится волна облегчения, а комнату заливает сияние родительской гордости.