истории

«Система здравоохранения у нас до сих пор фронтовая» Главврач Ильинской больницы Алексей Живов — о том, как надо менять подход к медицинской помощи в России

Источник: Meduza

В Подмосковье строится Ильинская больница — большой частный проект, в котором будут работать около 600 человек. В больницу привлекают специалистов, которые придерживаются принципов доказательной медицины, ее главный врач — уролог Алексей Живов. «Медуза» поговорила с ним о том, как должна выглядеть медицинская помощь в 2018 году и почему в нынешней российской системе здравоохранения столько недостатков.

Вы читаете статью из серии «Россия-2018». В нескольких материалах, которые выйдут в ближайшие дни, до выборов президента, «Медуза» пытается зафиксировать, в каком состоянии находится страна накануне четвертого срока Владимира Путина — и как она изменилась под его руководством за 18 лет. Все материалы спецпроекта ищите тут.

— Давайте начнем с самого начала, то есть с образования. Что с ним не так?

— Вы знаете, это, наверное, не совсем правильно — начинать разговор о проблемах в медицинской отрасли с образования. Образование — это очень важная проблема, но не самая основная, и, главное, не с нее все начинается. Я вам приведу один пример. Сначала у нас в Санкт-Петербурге, потом в Москве сделали кафедры сестринского дела при медицинских университетах. В Петербурге была совместная программа с университетом штата Айова. Оттуда приехали две опытные, квалифицированные медсестры, профессора сестринского дела; они помогали наладить подготовку медсестер, как это должно быть сейчас по самым высоким мировым стандартам. Что в итоге получилось? Они сделали, по-моему, два выпуска. Окончившие пятилетний курс обучения получили высшее сестринское образование, но на выходе им не найти работу. Они совершенно не востребованы существующей системой здравоохранения. Работу получили единицы из них, и то это был компромисс.

— Они слишком дорого стоили?

— Нет, дело не в этом: просто их знания, подходы и отношение к работе не нужны никому, понимаете? Система так устроена, что она требует людей очень средних. В одном [российском] телесериале был такой эпизод, я о нем все время рассказываю. Там доктор приходит в реанимацию и говорит сестре: «Введите пациенту препарат в такой-то дозе». Она ему делает справедливое замечание: «Вы знаете, это слишком большая доза для этого пациента, может быть, давайте сделаем дозу пониже?» Он ей говорит: «Твое дело — градусники раздавать и клизмы ставить, я врач, что ты мне советуешь?»

Это абсурдный разговор для любой цивилизованной страны, где медсестра абсолютно самостоятельный, равноправный и самодостаточный участник лечебного процесса. И те медсестры с высшим образованием были overqualified, что называется, слишком квалифицированные. Таких людей держать в больнице смысла нет, потому что для их квалификации там зачастую нет работы. Та же самая проблема может быть с врачами. Вы начнете их готовить хорошо, а куда они придут?

— Куда угодно. Придут и будут менять систему. Нет?

— Не будут. Все наоборот. Это можно относительно быстро сделать в своем собственном офисе, в частной практике. А государственную систему он со своими знаниями не изменит, зачастую государственная машина его перемелет.

Я просто сам через это прошел. Я учился в США, потом в Европе, вернулся на родину и понял: вот пойду я в больницу и с кем, с чем я там столкнусь? Заведующий отделением будет, естественно, такой вполне среднестатистический. Без знания [английского] языка, мало читающий, работающий по старинке. Он меня просто не поймет, когда я ему начну говорить даже об элементарных для цивилизованной медицины вещах: надевать перчатки при осмотре больных, не ходить в операционную в том же халате, в котором он ходит по отделению. Я уже не говорю о более сложных вещах — как тактика ведения больных, операции, которые мы делаем, послеоперационное выхаживание больных такое, чтобы пациента даже после самой сложной операции можно было отпустить домой через три-пять дней, а не держать на койке неделями.

И выше, вплоть до главврача, все будут не на моей стороне, потому что они привыкли в этой системе жить, она для них налажена, настроена. Поэтому надо все наоборот. Образование — это очень важно. Но это не первое. У нас система здравоохранения порочная, она по сей день такая, знаете, фронтовая, настроенная для времен всяческих лишений и нехваток, для эпидемий и разрухи, система Семашко одним словом. Она совершенно не предусматривает, скажем, нормальную борьбу с онкологическими заболеваниями. 

— Почему?

— Да потому что настроена на борьбу с эпидемиями и рассчитана на массовое поступление раненых в основном. В ней нет настоящей профилактической направленности, именно индивидуально рассчитанной на человека, а не трудовые и армейские коллективы. Представьте, вы хотите заняться профилактикой, провериться. Куда вы пойдете? В онкодиспансер? Там уже больные онкологическими заболеваниями люди сосредоточены. В поликлинику? Там сидит человек, который понятия обо всем этом не имеет, да ему и некогда этим заниматься, он весь завален вирусными инфекциями и соплями. 

— А как должно быть?

— Везде система здравоохранения очень четко структурируется на первичную помощь, вторичную, третичную/четвертичную. Это уровни оказания медицинской помощи, каждый из которых решает свои, строго определенные задачи. У нас тоже это есть, но это так жестко не обозначено. Что такое первичная помощь? Это наиболее простая медицина, которая нужна человеку в 80% случаев заболеваний и проблем со здоровьем. Это GP. Именно на первичном уровне медицинской помощи решаются в том числе вопросы профилактики наиболее опасных для человека заболеваний, включая сердечно-сосудистые и онкологические.

— Если я думаю, надо ли мне делать маммографию, я иду к врачу общей практики? 

— Вы вообще не должны ни о чем думать. У вас есть человек, единственная ваша точка контакта [с медициной], это квалифицированный врач общей практики. Он для начала, когда вы к нему обращаетесь, решает главный вопрос — вам вообще надо куда-то дальше идти или он справится с вашей проблемой? Если он с ней справится, он будет ею заниматься. Если он не справится — отправит к специалисту.

Вопросы профилактики той же онкологии — это вопросы не онкологов, это вопросы не для НИИ, не для каких-то яйцеголовых ученых, это в первую очередь доступность медицинской помощи, первичной причем, простой, ничего там сложного нет.

Есть страны, где заболеваемость смертельной онкологией очень низкая. Почему? Потому что вы просто раз в год или даже в несколько лет, начиная с определенного возраста, проходите определенные диагностические тесты. У нас это не налажено, потому что четко не определено, кто этим занимается, в чьей компетенции находится знание вопросов профилактики онкозаболеваний. Поэтому для начала нужно сформировать другую систему, потому что врач общей практики, о котором я говорил, кстати, должен быть суперквалифицированным человеком. И получить GP из сегодняшнего участкового терапевта путем простого переименования невозможно!

«Поликлиники — это рак медицины. Женские консультации вообще не нужны»

— Нас 146 миллионов. Откуда взять суперквалифицированных врачей общей практики на всех?

— Вот президент [Владимир Путин] в докладе сказал, что надо сделать фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы). Это еще ниже, чем врачи общей практики. Это называется nurse practitioner, практикующая медсестра с высшим образованием. Наверное, по уровню несколько выше нашего фельдшера. В Англии то же самое есть. В Англии первичное звено сформировано в том числе вот из этих практикующих медсестер. Такая медсестра может оказать помощь, близкую к врачебной. И знает она очень много, но ее работа стоит в среднем немного дешевле, чем работа врача. И вот эти nurse practitioners работают в более отдаленных местах, делая медицинскую помощь доступнее. Так вот главным «оснащением» ФАПа должны стать мозги, квалификация и умение, собственно, фельдшера.

А всех этих врачей общей практики не надо сажать в поликлиники. Поликлиники по месту жительства в том виде, котором они существуют сегодня, — это рак медицины, это абсолютно лишнее учреждение. Нужен офис врачей общей практики, больше там никто не должен сидеть.  

— А рентген сделать?

— Да, диагностическая база там может быть. Но в том объеме, который будет востребован врачами общей практики. А можно устроить и так, как в Америке, там офис врача общей практики — это вот такой небольшой кабинетик, где он посмотрел и сказал: вам надо сделать сегодня рентген. В этом же районе, в 500 метрах, находится рентгеновский кабинет, возможно, там же располагаются и компьютерный томограф, и МРТ. Он тоже маленький, не занимает лишних площадей. Не надо строить эти монструозные поликлиники, пихать туда оборудование, какие-то диагностические центры по принципу лишь бы было. Это дорого и абсолютно неэффективно.

— Вы имеете в виду, что на этом этапе помощи не нужны узкие специалисты?

— Да. Специалист — это уже вторичный и третичный/четвертичный уровни медицинской помощи, более высокие. Вот врач общей практики поставит человеку диагноз и решит — или он сам будет этим заниматься, или он его отправит к специалисту. Специалисты должны выполнять свою работу, а не работу врача общей практики. А у нас сегодня они заглядывают человеку в нос или в ухо и удаляют серную пробку — это работа для медсестры или врача общей практики. Не для лора. Женские консультации, кстати, вообще не нужны. То, что гинекологи там делают, может делать врач общей практики. Просто посадить женщину в кресло, осмотреть ее, полечить какие-то простые инфекционные заболевания, определить беременность и вести ее может врач общей практики. Для этого не надо быть акушером-гинекологом. Или, например, офтальмологи у нас работают как оптометристы, такого нет нигде в мире. 

— Оптометрист — это техническая специальность? 

— Оптометрист — это человек, который тебе зрение проверяет и выписывает очки или контактные линзы. У него вообще нет медицинского образования. У нас же врач-офтальмолог работает в поликлинике зачастую как оптометрист. Он в основном смотрит остроту зрения, он удаляет из глаза инородные тела, он делает примитивную работу, которую вполне может сделать оптометрист без медицинского образования, медсестра или врач общей практики. Больше ничего такого в поликлинике офтальмолог не делает, нет у него такой возможности. Зачем человек с ординатурой по офтальмологии сидит в поликлинике? Он дисквалифицируется полностью. 

— Он должен оперировать?

— Совершенно верно. Есть специальности хирургические, они не могут существовать без операционной. Ни один врач хирургической специальности не делает всех операций в своей области, но хотя бы две-три операции он должен делать. Если ты офтальмолог и к тебе пришел пациент, он должен рассчитывать на то, что ты полностью обеспечишь его офтальмологической помощью, начиная от «Здравствуйте» — кончая диагностикой, офтальмоскопией и офтальмологической операцией. Какой смысл ходить к двум специалистам, один из которых мало что решает и делает сам? Зачем искусственно раздваивать представителя одной специальности? Одну половинку сажать в поликлинику, а другую его часть в стационар.

— А где должны сидеть специалисты?  

— Специалист работает на двух площадках. У него есть амбулатория, где он может принять первичного больного, понять, нужно ли какое-то дополнительное обследование, он его назначает, устанавливает диагноз. Потом может не госпитализировать — может лечить амбулаторно или провести операцию в своей маленькой операционной (амбулаторном хирургическом центре). Или положить его в больницу, чтобы провести более сложную операцию. После того как этот специалист оперирует человека, он же и наблюдает за ним: как пациент поправляется, швы ему снимают, катетеры удаляют. Но не обязательно для этого держать больного в стационаре две недели на койке, чтобы тот созрел для удаления катетера после урологической операции. Можно его выписать на второй, на третий день домой: у больного ведь все хорошо, он ходит, у него все работает. Он с этим катетером может так же дома сидеть, чего его держать в этой больнице, съедать какие-то средства и ловить там больничную инфекцию, осложнения — для чего это надо? Это и деньги, и риски дополнительные.

Сегодняшняя российская система работает так: пришел человек в поликлинику, там сидит специалист. Он говорит: «Вам надо на операцию», и выписывает направление. Человек приходит в больницу. В больнице, раз направление есть, его часто не особо-то обследуют, оперируют. Потом его отправляют обратно по месту жительства, в лучшем случае к тому же врачу, который его направил, а часто и к другому. То есть тот, кто оперирует, понятия не имеет, что там с его больным, куда он пошел, кто его наблюдает, какова его судьба. Его это не колышет, он вынужден работать как робот — операцию сделал и забыл. А в поликлинике часто сидит человек, который даже толком не знает, какая операция была сделана, как она вообще делается, какие у нее есть особенности, как надо этого больного после операции вести. Между этими двумя врачами нет контакта, они друг с другом не связаны. Таким образом, полностью разрушается та самая преемственность медицинской помощи, которая позволяет лечить больных с наивысшей эффективностью! Вот так пороки системы порождают пороки ведения больных. Они порождают разорванную медицинскую помощь в итоге. А начинается все с правильной организации, с правильного распределения ролей. 

«Надо дать возможность врачам решать, где и как лечить больных»

— Вот вы говорите: уролог со своей маленькой операционной. Что лучше — это или большие многопрофильные клиники?

— Должно быть все. Надо вообще стараться медицину как можно меньше регулировать. Это очень важная история. Надо дать возможность врачам и первичного звена, и специалистам решать, где и как лечить больных. У меня есть маленькая операционная, я как врач понимаю, что какую-то большую операцию я там сделать не могу. Я из своего района, где у меня только маленькая операционная, направляю на более высокий уровень, на уровень регионального крупного госпиталя, областной больницы.

— А роддома, инфекционные, психиатрические больницы — они должны быть вместе с остальными отделениями или, может быть, отдельно?

— Это может быть отдельно стоящее здание, но это все должно быть в рамках одной этой больницы. То есть, например, скажем, есть хорошо мне знакомый N-ский областной онкологический диспансер. Это какой-то полускворечник, операционные все плохие, оборудования не хватает, собственной лучевой терапии вообще нет, лаборатория патоморфологии плохая, химиотерапия более-менее. При этом в 20 километрах от N-ского областного онкодиспансера стоит N-ская областная клиническая больница. Прекрасная, огромная, оснащенная всем по самым современным требованиям. Возникает вопрос: зачем онкологических больных отправлять в эту полубогадельню, если гораздо лучше все это можно сделать на базе областной больницы? Распределите вы, ребята, онкологическую помощь по крупным больницам, где есть все условия для этого. Не в соответствии с чьей-то начальственной волей, а в соответствии со здравым смыслом и медицинской целесообразностью.

— В России есть квоты, которые нужно получать, если тебе нужна высокотехнологичная помощь в каком-нибудь крупном центре. Это нормально?

— Это очень оригинальная система, которой нигде в цивилизованных странах нет. В мире не существует такого выражения — высокотехнологичная медицинская помощь. Если ты уролог, если ты лор, если ты прошел всю систему специального постдипломного образования и получил диплом узкого специалиста, ты должен оказывать на самом высшем уровне любую помощь, включая сложные и те самые «высокотехнологичные» операции.

Да, в реальности, конечно, наиболее сложные операции выполняют единицы, в каждой стране это так. Но концентрация больных в каких-то там особых центрах противоречит даже здравому смыслу. Врачи — очень амбициозные люди, их много, и все они хотят быть лучшими. Особенно хирурги. Я вот работаю в районной больнице, я талантливый человек, например. И я на базе этой достаточно хорошо оснащенной районной больницы вполне смогу обеспечить жителям моего района практически весь объем урологической помощи. И онкологию, и эндоурологию, и все остальное, потому что я и мои коллеги это умеем и знаем как. Ответьте мне на вопрос: зачем я должен направлять больных в какой-то там федеральный центр, где зачастую работают люди по квалификации не выше, а то и ниже, чем моя? 

Вот я вам приведу свой пример. Я большую часть своей врачебной практики проработал в частной клинике. Я начал заниматься реконструктивной хирургией уретры. Я достиг высокого уровня — я не хвастаюсь, а рассказываю как есть. Будучи в частной практике, я делаю эти операции лучше, чем руководители моего направления в крупных федеральных центрах. Спрашивается, зачем я буду направлять пациента туда, если я могу это сделать сам? 

Надо людям давать возможность развиваться там, где они хотят. Да, есть смысл создавать на страну несколько ведущих учреждений, где концентрируются специалисты, которые занимаются и практикой, и, главное, наукой. Да, такие центры в любой стране есть, но это не основа здравоохранения, это просто вишенка на торте. Задача этих центров не оказание рутинной так называемой высокотехнологичной специализированной помощи. Они должны двигать свою специальность вперед. Улучшать существующие и придумывать новые операции, испытывать новые медикаменты. Сотрудники таких центров должны писать статьи и учебники, учить других. Причем только на высоком международном уровне. Иначе зачем они?

Даже в совсем маленьком городе может быть уролог, который откроет свою практику и сделает ровно то, что можно сделать в крупной больнице. Это не надо регулировать сверху. Врач сам решит, что он там может делать. Если он может там делать 30% урологических операций — он будет там делать 30. А если там можно делать 60, он сделает 60. 

— Почему вы думаете, что он не возьмет на себя больше, чем может делать?

— Так работают во всем мире, врач отвечает за себя сам, не больница. 

— Но если хирург делает операции ужасно и продолжает их делать — как от этого застраховаться?

— Он после этого просто лишается диплома и права на практику — причем пожизненно. 

— А кто это определяет? 

— Эксперты. Бывают осложнения приемлемые и неприемлемые, которые наступают в результате неквалифицированных действий. Одно от другого можно отличить. Существует медицинская экспертиза, существует медицинское сообщество, которого у нас, правда, в полном и зрелом виде нет. То есть должно быть профессиональное общество или ассоциация терапевтов, гинекологов, гастроэнтерологов, оно должно обладать очень большими полномочиями, часть из которых у нас сегодня несправедливо передана Минздраву. У нас экспертиза качества медицинской помощи отдана на откуп региональным департаментам или комитетам по здравоохранению. У них есть сформированные группы экспертов, которые ходят в суды и помогают судье принять обоснованное решение по всем искам пациентов к лечебному учреждению (именно оно в нашей стране несет юридическую ответственность за результаты работы врача). Эти эксперты решают, качественно лечили или некачественно. Но у департаментов и комитетов по здравоохранению нет должного уровня квалификации для того, чтобы подобрать экспертов, и зачастую их собирают не за их профессиональные компетенции, а по знакомству. Такая квалификация может быть только у профессионального общества. 

«Если написать честно, дадут по голове в департаменте здравоохранения»

— А почему в России все так плохо с обществами?

— Потому что в России все хотят собрать власть в один центр и не хотят делиться полномочиями. Министерство здравоохранения берет на себя столько полномочий, сколько оно не может физически переварить и обеспечить. Например, оно берется писать профессиональные стандарты. Силами кого? У него кто там есть внутри, чтобы написать профессиональные стандарты? Ведь это огромная работа большой группы экспертов, на которую профессиональные сообщества Европы и США тратят немалые деньги! Ответ — там почти никого нет. Там есть главный внештатный специалист, которому эта директива спускается. Какие у него есть возможности? Он же не командует всеми урологами страны. У него есть кафедра, он приходит к себе на кафедру и говорит специалистам кафедры: нам надо завтра или через неделю написать стандарты.

В итоге все спускается по нисходящей до клинического ординатора. Это вместо того, чтобы сказать: «Профессиональное сообщество гинекологов, вам надо написать стандарты». Профессиональное сообщество гинекологов понимает, что эта работа очень непростая, и, например, оно является ассоциативным членом Европейского общества гинекологов. Вот Европейское общество гинекологов имеет достаточное количество сил и средств и пишет гайдлайны или стандарты. Зачем в каждой стране того же Евросоюза писать собственные стандарты? Никто этого не делает. Профессиональные общества стран-членов берут стандарты Европейского общества и ответственно заявляют: эти стандарты — это то, что нам надо, мы их принимаем, переводим на национальный язык. Все! Переводится на русский язык, одобряется профессиональным обществом. Зачем переизобретать все велосипеды заново? Это совершенно идиотская работа, не нужная никому.

— Но у нас все-таки есть общества, и они пишут свои рекомендации. Минздрав их публикует на своем сайте. Только в этих рекомендациях есть и «Арбидол», и «Ингавирин». То есть общества есть, они функционируют, но весь вопрос в том, что они выпускают плохие рекомендации. Как это контролировать?

— Контролировать очень просто. Можно принять закон, который регулирует взаимоотношения фармацевтического бизнеса с профессиональным обществом. То есть ни одна фармкомпания не может содержать это общество, тогда оно будет независимым. Для того чтобы общество было независимым, в нем члены должны платить какие-то ощутимые членские взносы. И, например, та же государственная страховая система тоже может отчислять какие-то деньги и поддерживать профессиональные общества, от которых зависит качество и деятельность которых позволяет снизить расходы на медицинскую помощь. Тогда у них получается независимость от индустрии, независимость от фармбизнеса. 

Опять же, эти практики существуют в мире. Никакой велосипед изобретать не надо. И наделять лишними полномочиями тот же Минздрав, какие-то департаменты — не нужно. Они просто с этим не справятся. Они будут заниматься несвойственной им деятельностью. Эти департаменты или комитеты по здравоохранению, включая Минздрав, в основном должны распределять деньги на оплату провайдерам медицинской помощи, как это есть во всем мире. 

— Если бы вы были министром здравоохранения, вы бы сейчас что-то могли поменять? Или вам бы не дали?

— Конечно, реально что-то поменять. Для этого надо заниматься какими-то реальными делами. Одна из первых задач, если бы я был министром, была бы наладить честную отчетность. Сегодня министерство нашей страны нередко в своих решениях опирается на надутые или фиктивные цифры. Они не знают, что есть на самом деле. Например, как вы можете строить систему здравоохранения, если вы не знаете, сколько у вас людей нуждаются в определенной медицинской помощи?

Вот мы говорим: мы обеспечиваем всем бесплатным всех. Давайте посчитаем и в итоге получим некую финансовую картину, сколько мы должны в год тратить, чтобы сделать достойное здравоохранение для всех или для части населения вполне доступным.

— А почему сейчас этого нет? 

— А это никому не нужно. Никто же ничего не собирается менять. Существует какое-то финансирование, существует абсолютный волюнтаризм в распределении этих средств, и все построено на лжи по большому счету. 

— Если я главврач, почему я не могу всем сказать: пожалуйста, честно пишите, кто от чего умер, и все диагнозы, как они есть? 

— Потому что, если вы напишете, как оно есть, вам, может быть, дадут за это по голове в департаменте здравоохранения. Скажут: «Почему у тебя такая плохая статистика, столько осложнений и такая высокая смертность? Ты виноват, ты что-то не так делаешь». Это система лакировки действительности. Если сверху не говорят: «Слушай, дай то, что у тебя есть, тебе за это ничего не будет, мы тебя еще за это наградим, если ты нам принесешь честную статистику», — никто не будет этого делать. Все будут делать как всегда — писать всякую вымышленную дурь. Кто-нибудь знает, сколько людей ежегодно умирает в России от врачебных ошибок? Или от госпитальной инфекции? Никто! А эти цифры по тем же США, Канаде или Западной Европе известны доподлинно! Они, и только они, помогают целенаправленно бороться с медицинскими ошибками и осложнениями. 

— А наше нынешнее законодательство позволяет делать хорошо у себя в больнице? Вот вам сейчас легко делать хорошо?

— Я могу это делать на уровне частной практики. И делаю. Одна из причин, почему я не иду на постоянную работу в государственное учреждение, — потому что там мне это делать, скорее всего, не дадут. Меня там, какой бы я ни был, подравняют под эту систему, так или иначе. Заставят играть по существующим правилам.

— То есть ничего нельзя изменить даже при очень классном главвраче?

— Главврач может что-то изменить, есть у нас такие примеры и прекрасные главврачи. Но опять эти изменения — они не системные, они небольшие, они все на уровне одной больницы. И многое из того, что хочет сделать главврач, очень часто не доводится до конца. Не потому, что он не может довести, а потому, что не дают. Это все надо менять сверху.

— Если сейчас все менять, то получится, что 90% врачей не смогут в этой системе функционировать. 

— Это не делается все автоматически, не делается быстро. В мире есть опыт трансформации систем здравоохранения из абсурдных и отсталых в нормальные. Опыт трансформации из систем здравоохранения третьего мира в самые передовые. Этот путь прошла, допустим, Восточная Европа — Чехия, Венгрия и Польша, например. В этих странах уже существует вполне современное здравоохранение, европейское. Но оно создавалось, наверное, лет 15–20. Был объективно необходимый переходный период. 

— И пациенты страдали, очевидно, в это время. 

— Наверное, кто-то страдал. Но никакая трансформация без потерь невозможна. Просто надо понимать, что мы должны это сделать. И постепенно все это трансформировать. Нельзя думать, что без каких-то изменений что-то само улучшится: просто денег дать — и все изменится. Не изменится. И без необходимых реформ пациенты будут страдать еще больше.

— Сколько лет в России надо, чтобы так все выстроить хорошо?

— Немного, на самом деле. Я думаю, те самые стандартные от 15 до 20 лет — и большинство вопросов могут быть решены. Надо просто начать делать.

«У нас урологов в Москве больше, чем во всей Европе»

— Но на эти изменения все-таки наверняка нужны деньги. Откуда их брать?

— Я все время буду ссылаться на речь президента. Я ее очень внимательно выслушал. Он сказал, что социальная помощь должна носить адресный характер. Что это означает? Что если вы работающий человек, у вас высокая заработная плата, у вас высокие доходы на семью, вы не можете и не должны пользоваться поддержкой государства на медицинскую помощь, вы должны ее себе оплачивать сами.

Основная проблема любой системы здравоохранения — нехватка средств на обеспечение всеобщей доступности качественной медицинской помощи. Мы хотим этого для всех граждан. Как это сделать? Должно быть достаточное количество врачей, медсестер, медицинского оборудования. На это все требуются деньги. И ни одно государство в мире не имеет на 100% совершенной системы здравоохранения по одной простой причине: не хватает денег. Валить все бремя оказания медицинской помощи на государство — это издеваться над собственным государством и ставить перед ним заведомо нерешаемую задачу. 

— И как тогда?

— Государство говорит: ок, я берусь всем 150 миллионам граждан обеспечить бесплатную экстренную и неотложную медицинскую помощь. Это всегда должно покрывать государство: человек попал, например, в аварию или случился с ним инфаркт/инсульт, у него нет с собой страховки, он не говорит, он без сознания, значит, ему надо просто оказать помощь, кто бы он ни был — миллиардер или бомж.

Вторая категория людей, допустим, — инвалиды, которые не могут работать. Тут государство покрывает все их потребности, потому что понятно, этот человек не является производителем материальных благ, он не может ничего оплатить, он инвалид. То же самое — пенсионеры, люди с очень низким доходом. Онкология в части, касающейся дорогих лекарств, — очень адресно, но должна быть доступна для многих бесплатно. Потому что обеспечить себе лечение препаратом, который стоит 5–6 тысяч долларов в месяц, могут далеко не все, даже уже и работающие, и средний класс. То есть любая система, даже если она берется всем все оплачивать, она все равно дифференцированно и адресно должна подходить к людям. И государство должно взять на себя только посильные обязательства. Не вводить людей в заблуждение, что я всем все оплачу. 

Но часть ответственности за свое здоровье надо обязательно возложить на людей. Если ты относительно молодой человек, если ты трудоспособен, если у тебя имеется высокий доход, значит, ты должен помогать государству, в том числе обеспечивать в стране медицинскую помощь. Купи себе страховку, и все. 

Например, в Германии тоже бесплатное здравоохранение. Система больничных касс. То есть работающие люди перечисляют часть денег как налог в эту больничную кассу. Человек не болеет, в какой-то момент заболел — ему это все оплачивают. Но за каждую госпитализацию эта больничная касса берет с пациента, например, 100 евро. Условные какие-то деньги, но оно ему как бы напоминает: ты ложишься в больницу, это дорого, это стоит денег. Каждый визит к врачу — оплатите 20 евро, это называется сооплата. Ну 20 евро вроде бы не жалко, но просто так ходить 20 раз по 20 евро никто не будет, зачем это нужно. То есть там говорят: да, я, государство, обеспечиваю, да, я беру на себя обязательства, но, парень, это ведь не с неба спускается. А у нас, когда говорят «бесплатно», многие люди считают, что это спускается с неба в готовом виде. То есть здравоохранение для многих людей — это такая сфера деятельности, которая вообще денег никаких не требует, потому что им все время говорят: бесплатно, приходите, пожалуйста, все для вас открыто. Но в действительности здравоохранение стоит государству огромных денег. 

— У нас достаточно низкий средний доход. Есть ли в другой стране какая-то успешная система здравоохранения, которую можно применить у нас?

— Это так не происходит. Ничто полностью за образец взять нельзя. Но мне, например, представляется, что ближе всего к нашим реалиям — система английской NHS. Похожая система есть в Австралии и Канаде. Там все бесплатно, но эта система отличается от страховой только методом изъятия средств и их перераспределением. Они говорят: пожалуйста, у тебя будет относительно высокий налог, ты будешь платить и приходи, получай бесплатную медицинскую помощь. Но она не бесплатная на самом деле. Она оплачена твоими налогами. Так же, как, в принципе, работает наше ОМС.

— А если экономить, то на чем?

— Например, врачам не надо ходить на дом. Потому что это очень дорого, невыгодно и в этом нет медицинского смысла. Если вы можете двигаться — сядьте в машину, езжайте в поликлинику или к врачу общей практики, он вам окажет помощь. Если вы не можете двигаться, лежите без сознания, условно говоря, — вам надо вызвать скорую и отвезти вас в больницу, в приемное отделение.

Вызывать врача на дом не имеет смысла. Мне как врачу нужна диагностическая аппаратура, мне нужен цистоскоп — я его тебе домой же не принесу, не сделаю дома цистоскопию. УЗИ я еще как-то могу сделать на маленьком аппаратике, но нужен хороший аппарат, чтобы все посмотреть как следует. Поэтому надо ехать в приемное отделение какой-нибудь больницы. На скорой, например. Но если вы все же хотите врача на дом — пожалуйста, любой каприз за ваши деньги. Можно вызвать хоть верховного главврача — просто вы заплатите 150 тысяч рублей за 10 минут. У нас людей избаловали, они не понимают, что это все дорого.  

Еще одно: такого количества врачей, особенно специалистов, как у нас, не существует нигде. Их везде меньше гораздо. То есть нужно, опять же, пересчитать реальную нуждаемость в первичной, вторичной и третичной/четвертичной медицинской помощи, прийти к каким-то нормам. У нас урологов в Москве больше, чем во всей Европе.

— И коек, я так понимаю, тоже слишком много?

— И коек слишком много, и больниц, и учреждений здравоохранения слишком много. Есть целое параллельно существующее ведомственное здравоохранение, часто дублирующее общедоступную национальную систему.

— А как в нынешней системе сделать так, чтобы как можно меньше людей госпитализировалось? Или это только через образование врачей?

— В нынешней системе ничего сделать невозможно, она практически не реформируема, ее надо менять. В ней можно подлатать, что-то исправить, можно где-то улучшить, можно оборудование купить, можно стены покрасить, новые стены построить, но это ничего не изменит. Эта система — она неправильно организована, в корне неправильно.

— А как это получилось?

— У нас ведь все делалось централизованно. И государство в Советском Союзе денег особо не считало, экономическую составляющую здравоохранения в Советском Союзе никто серьезно не изучал. Мы сейчас живем в другом обществе, у нас рыночная экономика. Пусть со своими изъянами, но она рыночная. И сейчас у нас в этой рыночной экономике немножечко деньги появились, мы чуть-чуть очухались, мы живем лучше, чем в 1990-е годы, этого нельзя отрицать. Теперь настало время все пересчитать, переосмыслить, и прежде чем вот эти огромные цифры, которые Владимир Владимирович назвал — триллион туда, 10 триллионов сюда, — прежде чем все эти деньги инвестировать, нужно сначала понять: а во что мы инвестируем-то? Вот пример — Грузия. Маленькая бедная страна, но ей за какие-то 10–15 лет удалось сделать нормальное здравоохранение, по идеологии очень близкое к европейскому.

— Просто потому что они посчитали?

— Да, они посчитали, сняли лишнюю зарегулированность, убрали лишних начальников, очень много свободы дали врачам, развивают их профессиональную ответственность, развивают профессиональные сообщества. Они отдали управление лечебными учреждениями в руки частных компаний, которые делают это эффективнее безликих государственных структур.

— Сейчас зарплата врача состоит из маленьких кусочков: всяких премий и надбавок. Это неправильно?

— Это не то чтобы неправильно, это вынужденная мера. Это попытка залатать дыры, попытка хоть как-то привлечь специалистов, чтобы они работали, а не разбегались. Потому что если мы этого делать не будем, люди вынуждены будут менять род деятельности или куда-то уходить. То есть врачам разными способами пытаются создать доход, который их будет устраивать. Сейчас у меня как у доцента кафедры зарплата 18 или 20 тысяч рублей — что я могу сделать на эту зарплату? Хлеба купить, воды, крупы — и все? А остальное откуда мне брать, простите? То есть, во-первых, должна быть фиксированная часть зарплаты, во-вторых, она должна быть для вас приемлемой, тогда вы обязуетесь качественно работать. Так во многих странах: заключают на год контракт и платят тебе одни и те же деньги, что бы ты там ни делал. 

— А как стимулировать врача на то, чтобы он совершенствовался? С помощью денег это можно делать?

— Конечно. Для этого минимальная ставка должна быть очень высокая. Врач, с моей точки зрения, самый такой простой, начинающий врач первичного звена в России сегодня должен начинать со 150 тысяч рублей. Это должен быть минимум. А специалист продвинутый, который проработал 20 лет, делает какие-то эксклюзивные операции, он должен зарабатывать больше миллиона рублей, может быть, двух — много должен зарабатывать. Если существуют такие планки, то конкурс в медицинские вузы будет колоссальный. Попадать туда будут лучшие. И тогда отпадет вопрос, где взять квалифицированного врача первичной помощи. Вот там и взять, потому что там платят нормальные деньги, туда приходят умные люди с хорошей совестью, с хорошим настроем, с большой ответственностью.

— А есть какие-то специалисты, которых не хватает в России?

— Есть, конечно. Патоморфологи. Три из четырех просто адекватно не образованны. Еще у нас не хватает квалифицированных врачей-радиологов, то есть специалистов по рентгену, КТ, МРТ, лучевой диагностике. У нас катастрофически нет квалифицированных медсестер. Это огромная проблема. 

— Вам сейчас сложно набирать медсестер?

— Очень! Каждый приглашает того, кого он знает, мы их интервьюируем, потом мы будем заниматься их образованием — без этого просто невозможно. И если бы спросили: «Чем надо заняться срочно?» — я бы ответил, что созданием современного сестринского дела. Это надо делать просто сегодня, моментально. И для этого опять же нужна достойная заработная плата у медсестер. Они должны получать не сегодняшние 30–40 тысяч, они должны получать минимум в два раза больше. Тогда они будут делать карьеру и посвящать профессии всю жизнь.

— Но возвращаясь к началу разговора: если сейчас воспитать этих медсестер, они не найдут себе работодателя?

— Ну правильно! Система перестраивается, и параллельно этому перестраивается образование.